I. Introdução
A acromegalia (“acromegalia”) é uma doença endócrina progressiva crónica com um início insidioso e pode ter vários anos ou mesmo 10 anos de idade na altura da apresentação. A principal causa da acromegalia é a produção de quantidades excessivas de hormona de crescimento (GH) no organismo. 95% dos doentes com acromegalia são causados por adenomas pituitários secretores de GH. A sobreprodução prolongada de GH pode levar a hiperplasia dos tecidos moles, osso e cartilagem em todo o corpo, causando alterações faciais, hipertrofia das mãos e pés, espessamento da pele, alargamento dos órgãos internos, lesões ósseas e articulares e síndrome da apneia do sono. Além disso, há um aumento correspondente na incidência de sintomas de compressão da hipófise, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, doenças respiratórias e malignidades como o cancro do cólon. Estas perturbações e complicações metabólicas afectam seriamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, levando a uma esperança de vida mais curta. Clinicamente, os atrasos no diagnóstico e tratamento podem levar a um aumento significativo da incidência destas complicações.
Esta directriz visa resumir e aproveitar a experiência existente na gestão da limbomegalia na China, combinar as mais recentes provas baseadas em provas nacionais e estrangeiras, melhorar a compreensão da limbomegalia entre os médicos chineses e defender um modelo normalizado de diagnóstico e gestão do tratamento da limbomegalia.
II. diagnóstico
O diagnóstico da acromegalia é geralmente feito após a recolha de informações clínicas relevantes, através da determinação do GH sérico e do factor de crescimento-1 da insulina (IGF-1), exames de imagem e o exame de complicações relevantes. O diagnóstico final é feito através do exame das complicações. Muito poucos pacientes com acromegalia são devido a defeitos genéticos únicos, tais como adenoma endócrino múltiplo tipo 1 (MEN-1), síndrome de McCune-Albright e síndrome de Carney, que requerem um maior rastreio e diagnóstico de co-morbilidades associadas.
Manifestações clínicas: A acromegalia tem uma aparência característica, tal como um rosto feio, nariz grande, lábios grossos, mãos e pés aumentados, pele espessa, sudorese excessiva e glândulas sebáceas, e com prolongamento da doença, forma alongada da cabeça, arco de sobrancelha proeminente, testa oblíqua longa, mandíbula saliente, dentição esparsa e mordida traseira, inchaço occipital posterior aumentado, pregas múltiplas na testa e couro cabeludo, tórax de barril e corcunda. Outras manifestações clínicas incluem: (1) dores de cabeça, disfunção visual, aumento da pressão intracraniana, hipopituitarismo e AVC pituitário devido à compressão do adenoma pituitário e invasão dos tecidos circundantes; (2) resistência à insulina, redução da tolerância à glicose, diabetes mellitus e suas complicações agudas ou crónicas; (3) envolvimento do sistema cardiovascular: hipertensão arterial, cardiomegalia, aumento cardíaco, arritmia, hipocardiograma, aterosclerose, doença arterial coronária, enfarte cerebral e (iv) Envolvimento respiratório: hipertrofia da língua, voz baixa, distúrbios de ventilação, pieira, ronco e apneia do sono, infecções respiratórias; (v) Envolvimento ósseo e articular: hiperplasia do tecido sinovial e cartilagem articular, osteoartrofia hipertrófica, função deficiente da anca e do joelho; (vi) Amenorreia, lactação, infertilidade nas mulheres, disfunção sexual nos homens. (vii) A incidência de pólipos do cólon, cancro do cólon, cancro da tiróide e cancro do pulmão pode ser aumentada.
A possibilidade de limbomegalia precisa de ser considerada e analisada quando os doentes não têm sinais característicos óbvios de limbomegalia mas apresentam 2 ou mais dos seguintes sintomas, incluindo: diabetes de início novo, dores articulares múltiplas, hipertensão nova ou incontrolável, doença cardíaca como hipertrofia ventricular ou disfunção sistólica e diastólica, fadiga, dor de cabeça, síndrome do túnel do carpo, síndrome da apneia do sono, suor excessivo, perda de visão, pólipos de cólon e progressiva Protrusão progressiva da mandíbula.
3. testes laboratoriais
Os níveis séricos de GH são consistentemente elevados em doentes com limbomegalia activa e não são suprimidos pela hiperglicemia. O diagnóstico de um paciente com um membro grande é, portanto, determinado não só pelo jejum ou por níveis aleatórios de GH, mas também por se os níveis séricos de GH são suprimidos até ao normal após a carga de glucose. Um nível sérico de GH em jejum ou aleatório de <2,5ng/mL é considerado normal; se for ≥2.5ng/mL é necessário um teste de tolerância à glucose oral (OGTT) para confirmar o diagnóstico. O OGTT é normalmente realizado com 75g de glucose e o sangue é colhido a 0min, 30min, 60min, 90min e 120min para determinar os níveis de glucose no sangue e GH. Os doentes com diabetes confirmada podem substituir o OGTT por uma refeição de pão de 75g, sendo recomendado um teste de GH com uma sensibilidade de ≤0.05mg/L.
Medição dos níveis séricos IGF-1 O efeito do GH é principalmente mediado pelo IGF-1, e os níveis séricos IGF-1 correlacionam-se mais estreitamente com a actividade da doença dos doentes com limbomegalia do que com o GH sérico. Os níveis de soro IGF-1 são elevados em doentes com limbomegalia activa. Como a gama normal de níveis de IGF-1 se correlaciona significativamente com a idade e o sexo, os resultados devem ser medidos em relação a uma gama de valores normais de acordo com a idade e o sexo (média normal ± 2 desvios padrão). Um nível elevado de soro IGF-1 é julgado quando o nível sérico IGF-1 do paciente é superior à gama normal de valores correspondentes ao sexo e à idade.
A ressonância magnética e a TAC podem ser utilizadas para compreender o tamanho dos adenomas de GH pituitário e a relação entre adenomas e tecidos adjacentes, sendo a ressonância magnética superior à TAC. Estas técnicas podem ser utilizadas para grandes adenomas para ver se existe crescimento agressivo, compressão e envolvimento do quiasma óptico (paracentral ou sub-síntese, etc.).
5) Avaliação de outras funções da hipófise: Os níveis sanguíneos de prolactina (PRL), hormona folicular estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona estimulante da tiróide (TSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e as suas correspondentes funções da glândula alvo devem ser medidas. A função pituitária posterior deve ser avaliada se o paciente tiver poliúria significativa, sede irritável e consumo excessivo de álcool.
6. acuidade visual e exame de campo visual: Observar as mudanças no campo visual antes do tratamento, e também como um dos indicadores para avaliar a eficácia do tratamento.
7, diagnóstico de complicações de acromegalia: após o diagnóstico qualitativo dos doentes com acromegalia, os doentes devem ser submetidos a testes de tensão arterial, lípidos, electrocardiograma, ultra-som cardíaco, testes de função respiratória do sono; de acordo com as manifestações clínicas podem optar pela ultra-sonografia da tiróide, colonoscopia e outros testes.
O diagnóstico da acromegalia é feito através de uma análise abrangente baseada na apresentação clínica do paciente, testes laboratoriais e exames de imagem, e deve ser feito um julgamento claro sobre a actividade da doença do paciente, complicações agudas e crónicas de vários sistemas e o controlo da actividade da doença após o tratamento.
III. Tratamento
Os objectivos do tratamento da acromegalia são: (i) controlar os níveis séricos de GH a <2,5ng/ml de GH e <1ng/ml de OGTT GH; (ii) reduzir os níveis séricos de IGF-1 para dentro da gama normal apropriada para a idade e sexo; (iii) eliminar ou reduzir os tumores pituitários e prevenir a sua recorrência; (iv) eliminar ou reduzir os sintomas clínicos e as comorbilidades, especialmente em doenças cardiovasculares, respiratórias e metabólicas (5) Preservar ao máximo a função endócrina pituitária, e os pacientes com hipopituitarismo existente devem ser tratados com terapia de reposição hormonal da glândula alvo apropriada.
Os doentes com valores aleatórios de GH <2,5ng/mL e OGTT valores de GH <1ng/mL após tratamento para acromegalia têm taxas de sobrevivência semelhantes às da população normal. Cirurgia, radioterapia e terapia medicamentosa são todas as opções disponíveis para alcançar estes objectivos de tratamento. Contudo, para maximizar a eficácia e preservar ao mesmo tempo a função pituitária, cada uma destas 3 opções de tratamento tem as suas próprias vantagens e desvantagens, pelo que devem ser concebidos planos de tratamento individualizados para cada paciente.
1. tratamento da acromegalia
Tratamento cirúrgico: A remoção cirúrgica do tumor é o tratamento de escolha para pacientes com adenomas GH da glândula pituitária. A cirurgia é recomendada como opção de tratamento de primeira linha para pacientes com microadenomas, bem como para pacientes com crescimento focal de macroadenomas pituitários com potencial cura cirúrgica, uma vez que proporciona um controlo eficaz a longo prazo do tumor e a normalização dos parâmetros bioquímicos associados. A cirurgia de borboleta transnasal para remover adenomas da hipófise é segura e eficaz em pacientes com membros grandes, com menos complicações e menor mortalidade do que outras abordagens cirúrgicas (por exemplo, craniotomia).
Abordagem cirúrgica: A principal abordagem cirúrgica aos adenomas pituitários é a adenomectomia transnasal pteropalatina, sendo a craniotomia utilizada apenas em casos raros. A taxa de cura global para pacientes recém-diagnosticados com membros grandes é de 57,3% para microcirurgia convencional, 80% a 91% para microadenomas e 40% a 52% para macroadenomas. A cirurgia transsfenoidal endoscópica é uma abordagem cirúrgica minimamente invasiva que tem sido amplamente realizada nos últimos anos e é adequada para a remoção de pequenos e médios adenomas, bem como para alguns grandes adenomas, e pode ajudar a melhorar as taxas de cura cirúrgica. O procedimento deve ser realizado por um neurocirurgião experiente. Alguns pacientes podem ser tratados pré-operatoriamente com análogos inibidores de crescimento para melhorar os resultados cirúrgicos. A neuronavegação e as técnicas de ressonância magnética intra-operatórias podem melhorar as taxas de ressecção cirúrgica.
Características patológicas: A hipersecreção pituitária do GH é predominantemente adenomatosa e os tipos de patologia incluem adenoma ou hiperplasia de células GH granulares densas ou escassamente granulares, adenoma misto de células GH e PRL, adenoma de células estaminais eosinófilas e adenoma de células multihormonais. A coloração imunohistoquímica como o Ki67 é útil para compreender a capacidade proliferativa das células de adenoma.
Vantagens do tratamento cirúrgico: Em princípio, todos os pacientes com um diagnóstico confirmado são adequados para o tratamento cirúrgico. Os doentes com pressão tumoral aguda grave (por exemplo, perda progressiva da função visual ou diplopia) e hipopituitarismo devem receber tratamento cirúrgico precoce. A maioria dos casos pode ser curada numa única operação por um cirurgião experiente. Para pacientes com microadenomas, a cirurgia é recomendada como primeira escolha de tratamento. A cirurgia é recomendada como tratamento primário para grandes adenomas com elevada probabilidade de cura (por exemplo, sem invasão do seio cavernoso). Para pacientes com macroadenomas cirurgicamente incuráveis com sintomas de compressão local, a excisão parcial pode ser realizada para melhorar a sua resposta à terapia medicamentosa ou radioterapia subsequente. Uma cirurgia bem sucedida pode reduzir imediatamente os níveis séricos de GH e aliviar a compressão tumoral. Outra vantagem do tratamento cirúrgico é a disponibilidade de amostras de tecido para diagnóstico patológico e estudo científico. Os principais factores que afectam o resultado da cirurgia são: (i) volume do tumor, textura e agressividade; e (ii) níveis de GH e IGF-1 pré-operatórios (numerosos estudos mostraram uma correlação negativa entre os níveis de GH e IGF-1 pré-operatórios e o resultado da cirurgia). Os microadenomas que não invadem o seio cavernoso e têm níveis pré-operatórios de GH e IGF-1 apenas ligeiramente acima do normal podem ser curados por cirurgia em mais de 80% dos casos, enquanto os tumores que invadem o seio cavernoso ou têm GH >200ng/ml pré-operatórios são muito improváveis de serem curados.
Complicações do tratamento cirúrgico: Embora tenham sido feitos grandes progressos no tratamento cirúrgico da acromegalia, ainda existem certos riscos e problemas, tais como a possibilidade de hipopituitarismo, danos a importantes nervos intracranianos, vasos sanguíneos e tecido cerebral, e disfunção do nervo óptico, fuga nasal de líquido cefalorraquidiano ou meningite. Os doentes com adenomas de GH pituitário correm um risco significativamente mais elevado de receberem anestesia geral do que outros tipos de tumores da hipófise. Está bem documentado que a experiência cirúrgica do operador está associada a taxas de cura cirúrgica, taxas de complicação e mortalidade, com taxas de complicação que variam entre aproximadamente 3-10% entre neurocirurgiões experientes. Por conseguinte, a cirurgia para adenomas pituitários deve ser realizada num centro com uma equipa de especialistas na disciplina apropriada para alcançar o melhor resultado cirúrgico. Esta equipa deve incluir especialistas em endocrinologia, neurocirurgia, radioscirurgia, neuropatologia e imagiologia radiológica.
2. terapia analógica pré-operatória de supressor de crescimento (SSA)
O papel da terapia pré-operatória com medicamentos tem sido objecto de um debate considerável, particularmente com a SSA, e vários estudos nacionais e internacionais mostraram agora que a SSA pré-operatória durante 3-6 meses pode melhorar as taxas de remissão pós-operatória, particularmente em pacientes com macroadenomas. Contudo, são necessários mais estudos prospectivos de alta qualidade e multicêntricos para confirmar a eficácia da ASD pré-operatória e para determinar os tipos de doentes que podem beneficiar da utilização da ASD pré-operatória. e IGF-1 são significativamente elevados.
Utilização pré-operatória de análogos inibidores de crescimento (SSA) pode reduzir comorbilidades cardiopulmonares e riscos relacionados com a anestesia Os doentes com acromegalia podem ter comorbilidades tais como doenças cardiovasculares, insuficiência pulmonar e perturbações metabólicas, o que os coloca em alto risco de anestesia e cirurgia. Portanto, a gestão destas comorbilidades pode reduzir o risco de cirurgia e melhorar os resultados cirúrgicos. Estudos relataram que até 30% dos doentes com acromegalia têm dificuldade em entubar durante a anestesia e que 20%-80% dos doentes têm síndrome da apneia do sono devido ao inchaço orofaríngeo e ao megalinguismo. O tratamento de SSA em tais pacientes reduz significativamente o inchaço dos tecidos moles após alguns dias e alguns estudos demonstraram que a apneia do sono desaparece após 6 meses de tratamento com octreotídeos. Por conseguinte, prevê-se que o tratamento pré-operatório de SSA possa levar a uma redução das complicações associadas à entubação. Contudo, isto ainda precisa de ser apoiado por mais ensaios para se obterem provas de maior qualidade.
Os pacientes com acromegalia estão também em risco de doenças cardíacas comorbidas, incluindo hipertrofia ventricular esquerda, aumento do débito por batimento e índice cardíaco, cardiomiopatia, redução da fracção de ejecção ou insuficiência cardíaca em pacientes avançados. Estudos nacionais e internacionais descobriram que o tratamento da ASD pode melhorar significativamente a função cardiovascular, incluindo a redução da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e diastólica, a redução da espessura da parede posterior do VE e da espessura do septo, o aumento da fracção de ejecção e o prolongamento do tempo de tolerância à actividade.
Tratamento farmacológico: O tratamento farmacológico de membros grandes inclui ligandos receptores de inibidores de crescimento (SRL), ou seja, análogos de inibidores de crescimento (SSA), agonistas de dopamina (DA), antagonistas receptores de GH, utilizados principalmente como terapia adjuvante para pacientes com doenças não comprometedoras após cirurgia. A terapia medicamentosa é também preferida para pacientes com adenomas grandes que não se espera que sejam completamente removidos por cirurgia e que não têm compressão tumoral, para pacientes que não são adequados para cirurgia (incluindo: pacientes com mau estado geral que não podem tolerar os riscos da cirurgia; pacientes com elevado risco de anestesia devido a problemas das vias aéreas; pacientes com manifestações sistémicas graves de membros grandes como a cardiomiopatia, hipertensão grave e diabetes descontrolada), ou para pacientes que não desejam ser submetidos a cirurgia . Os análogos inibidores de crescimento são a primeira escolha em terapia medicamentosa.
Analógicos de inibidor de crescimento: O inibidor de crescimento (SST) é processado dos precursores em duas formas biologicamente activas, inibidor de crescimento-14 e inibidor de crescimento-28. O SST natural tem uma meia-vida plasmática de menos de 3 min e os analógicos sintéticos de inibidor de crescimento (octreotídeo, octreotídeo LAR, lanreotídeo) imitam os efeitos fisiológicos do SST e inibem a sobreprodução de GH.
Os análogos inibidores de crescimento têm um papel a desempenhar no tratamento da limbomegalia em cinco etapas: 1) Tratamento de primeira linha: para pacientes com grandes adenomas não se espera que sejam completamente ressecados por cirurgia e sem compressão tumoral, para pacientes que estão relutantes em submeter-se à cirurgia e para aqueles que não são adequados para cirurgia, incluindo: pacientes em mau estado geral que não podem tolerar os riscos da cirurgia; pacientes com elevado risco de anestesia devido a problemas das vias aéreas; pacientes com manifestações sistémicas graves de limbomegalia (incluindo cardiomiopatia, hipertensão grave e diabetes mellitus descontrolado, etc.). Tratamento pré-operatório: Em pacientes com complicações graves e más condições subjacentes, tais como disfunções respiratórias significativas, insuficiência cardíaca e perturbações metabólicas graves, a medicação pré-operatória pode reduzir os níveis séricos de GH e IGF-1 e, em combinação com terapia médica relevante, pode melhorar a função cardiopulmonar para reduzir o risco de anestesia e cirurgia, bem como reduzir o tamanho do tumor e, portanto, melhorar potencialmente o resultado da cirurgia. Como mencionado acima, a utilização pré-operatória de SSA pode melhorar as taxas de remissão pós-operatória em pacientes com macroadenoma. (iii) Terapia adjuvante para tumores residuais após ressecção tumoral: Estudos demonstraram que se o valor do canal OGTT GH de << span="">1,0ng/ml for utilizado como objectivo de cura, aproximadamente 10% dos pacientes com microadenoma e 55% dos pacientes com macroadenoma necessitarão de terapia adjuvante após a cirurgia. Recomenda-se, portanto, que 1) os pacientes com valores de GH do OGTT pós-operatórios <1,0ng/ml e IGF-1 na gama normal sejam acompanhados regularmente; 2) os pacientes com valores de GH do OGTT pós-operatórios >1,0ng/ml, ou IGF-1 elevado, ou que ainda têm sintomas significativos de aumento dos membros, como dores de cabeça, devem receber terapia de SSA durante pelo menos 3 a 6 meses e, dependendo das alterações nos valores de GH e IGF-1, decidir se Tratamento a longo prazo ou combinado com radioterapia. ④Transitional tratamento após radioterapia: Como os níveis séricos de GH e IGF-1 caem lentamente após radioterapia, a SSA pode ser utilizada para o período de transição durante o período de espera antes de a radioterapia ter efeito total. ⑤ Tratamento de complicações: O tratamento de SSA pode melhorar as complicações relacionadas com o tamanho dos membros, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca e disfunção respiratória.
Eficácia dos análogos inibidores de crescimento: ①Reduced volume do tumor: o crescimento do tumor foi controlado em mais de 97% dos pacientes tratados com SSA; ②Control dos níveis séricos de GH e IGF-1: os níveis de GH e IGF-1 normalizados de SSA em aproximadamente 55% dos pacientes, e a eficácia do medicamento foi negativamente correlacionada com o volume do tumor e os níveis de hipersecreção de GH. ③Improve sintomas clínicos: a SSA pode reduzir o volume do tumor através do controlo eficaz do GH e IGF-1, controlando assim de forma abrangente os sintomas da limbomegalia. Por exemplo, a SSA pode melhorar significativamente cinco sintomas comuns da limbomegalia: dor de cabeça, fadiga, transpiração excessiva, dor articular e sensação anormal. ④Control de complicações: Como mencionado anteriormente a SSA pode trazer benefícios cardiovasculares significativos, melhorando a disfunção respiratória, mesmo a hipertrofia ventricular esquerda e a síndrome da apneia do sono desaparecerão após receber tratamento com SSA.
Efeitos adversos dos análogos inibidores de crescimento: Os principais efeitos adversos da ASD são reacções do local de injecção e sintomas gastrointestinais, que são normalmente leves a moderados. 10% a 20% dos pacientes sentem desconforto local, eritema ou inchaço, dor e prurido no local de injecção. 5% a 15% dos pacientes têm sintomas gastrointestinais, diarreia, dor abdominal, inchaço, esteatorreia, náuseas e vómitos, mas são normalmente episódicos. Os sintomas são geralmente transitórios. A utilização a longo prazo de SSA pode aumentar a incidência de lama ou cálculos biliares, que são geralmente assintomáticos, não são clinicamente significativos e normalmente não requerem intervenção cirúrgica e podem ser detectados através de ultra-sons regulares. Os efeitos adversos raros incluem também alopecia, bradicardia e obstipação.
Agonistas receptores de dopamina: Os agonistas receptores de dopamina inibem a libertação de GH através dos receptores de dopamina no hipotálamo. Os agonistas mais comuns da dopamina incluem os derivados do ergot bromocriptina e capsaicina, que têm a vantagem de poderem ser tomados oralmente e são relativamente baratos. 10% a 20% dos doentes com níveis de GH moderadamente elevados têm níveis satisfatórios de GH e IGF-1 com estes medicamentos, em doses duas a quatro vezes superiores às utilizadas para tratar tumores de PRL. Os efeitos secundários dos agonistas da dopamina incluem desconforto gastrointestinal, hipotensão vertical, dores de cabeça, congestão nasal e obstipação. Apenas a primeira geração de bromocriptina agonista dopamina está actualmente disponível na China. Esta droga é adequada para doentes com níveis de GH ligeiramente elevados que não podem usar SSA por outras razões.
Combinações de drogas: A combinação de drogas com diferentes mecanismos de acção pode ter um efeito sinérgico. Em doentes com uma resposta parcial ao tratamento com SSA, a terapia combinada com um agonista dopaminérgico pode reduzir ainda mais os níveis de GH ou IGF-I.
3. radioterapia e radioscirurgia
Estado da radioterapia: Dadas as complicações do lento declínio dos níveis séricos de GH e hipopituitarismo, a radioterapia não é normalmente o tratamento de escolha para adenomas de GH pituitários, mas é mais frequentemente utilizada como tratamento adjuvante para remissão incompleta após cirurgia e para tumores residuais e recorrentes. Os pacientes com um estado hipersecretário de GH após a cirurgia podem ser tratados com radioterapia. A radioterapia também pode ser o tratamento de escolha para pacientes que não possam ser submetidos a cirurgia.
Radiocirurgia: A radioterapia fraccionada convencional demora geralmente 6 meses a 2 anos para ser eficaz, com alguns a demorar 5-15 anos para ser totalmente eficaz, e tem sido utilizada no passado para controlar o crescimento de tumores e conseguir a remissão bioquímica. Mais recentemente, estudos analisaram a eficácia da radioterapia de alta dose orientada (sessões únicas ou múltiplas) para focos residuais de tumores da hipófise. Estes incluem a radiocirurgia estereotáxica (faca gama e faca de raios X) e a terapia por feixe de prótons.
Estudos sobre resultados e complicações mostraram que a radioterapia estereotáxica e a radiocirurgia estereotáxica (por exemplo, faca gama) proporcionam um alívio mais rápido do que a radioterapia convencional. Estudos demonstraram que 40% dos doentes com níveis normais de GH aos 12 meses são tratados, mas nem todos os doentes são adequados para radiocirurgia devido ao seu efeito sobre a visão. Em geral, a radiocirurgia estereotáxica é utilizada para tumores residuais ou recorrentes de pequeno a médio diâmetro e para pacientes que não podem tolerar ou recusar tratamento cirúrgico. A distância entre o tumor e a cruz ou nervo óptico deve ser idealmente maior do que 2 a 5 mm para evitar a deficiência visual. Em segundo lugar, a radiocirurgia requer uma atenção especial ao impacto na fertilidade.
A literatura relata uma taxa de recorrência de 2% a 14% para o tamanho dos membros. A radioterapia profiláctica não é recomendada para pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia com sucesso e que apresentem níveis normais de GH no soro. Contudo, cada paciente deve ser rotineiramente acompanhado e avaliado de 6 a 12 meses durante pelo menos 5 anos para detectar quaisquer sinais de recidiva em tempo útil e para dar tratamento imediato se necessário.
Complicações da radioterapia e da radiocirurgia A complicação mais comum é o comprometimento da função pituitária anterior, que ocorre em cerca de 30% dos casos e requer normalmente uma terapia de reposição hormonal. Estudos de acompanhamento a longo prazo mostram uma elevada incidência de perturbações da função pituitária com radioterapia convencional. Entre as complicações menos comuns incluem-se a deficiência visual, a necrose cerebral por radiação e a malignidade secundária ao campo de radiação. Os potenciais efeitos neuropsiquiátricos da radioterapia e a incidência de tumores secundários, particularmente em doentes com doença cerebrovascular e encefalopatia orgânica, precisam de ser mais investigados. As desvantagens da radioterapia convencional incluem também o lento declínio dos níveis de GH.
Processo de tratamento: O aspecto mais importante do processo de tratamento na Universidade de Limb é a necessidade de desenvolver um plano de tratamento individualizado, tendo em conta o centro local de tratamento do tumor da hipófise e a situação do doente. Os factores a considerar são: (i) a disponibilidade de uma equipa de tratamento local composta por endocrinologistas, neurocirurgiões, radiologistas, e especialistas em imagem. (ii) O grau de actividade endócrina do tumor e o grau de deficiência visual do doente. (iii) O estado de complicações relacionadas com o tamanho do membro no momento da apresentação. ④The queixas de tratamento de doentes. ⑤ Se o doente pode pagar o custo do exame e do tratamento a longo prazo, etc. As opções de tratamento devem ser seleccionadas região por região, pessoa por pessoa.
Todos os regimes de tratamento devem visar o controlo da secreção de GH a níveis normais como o objectivo final. Ao mesmo tempo que visa alcançar o controlo dos parâmetros bioquímicos e o alívio da pressão tumoral, a equipa de tratamento deve pesar os riscos e benefícios, as contra-indicações ao tratamento e os efeitos secundários para cada paciente. Os factores a considerar incluem a gravidade da doença, o efeito compressivo do tumor nas estruturas circundantes, potenciais danos pituitários a longo prazo e, particularmente em doentes jovens e férteis, a preservação da função pituitária.
A maioria dos pacientes no fluxograma têm cirurgia como tratamento de primeira linha ou, se a cirurgia não conseguir curar, recebem tratamento farmacológico. Se as doses máximas de SSA ou de agonistas dopaminérgicos não controlarem adequadamente a doença, deve ser considerada a radioterapia, ou cirurgia novamente, dependendo da actividade clínica da doença e dos indicadores bioquímicos. Em alguns pacientes que optam pela cirurgia, o tratamento SSA pode ser avançado durante 12-24 semanas para criar as condições para a cirurgia se for necessário para reduzir o tamanho do tumor, para reduzir a dificuldade da cirurgia, para melhorar as hipóteses de ressecção cirúrgica total, ou para amenizar complicações importantes do membro, especialmente comorbilidades cardíacas e respiratórias graves. A medicação SSA também pode ser preferida em alguns pacientes e pode ser combinada com a terapia DA se os indicadores bioquímicos séricos GH e IGF-1 permanecerem anormais.
IV. Normas de diagnóstico e tratamento
1. diagnóstico e processo de tratamento
Quando um doente é diagnosticado pela primeira vez, deve ser feito um diagnóstico qualitativo (testes séricos aleatórios de GH, OGTT GH e IGF-1), e deve ser feito um diagnóstico local (ressonância magnética ou TAC da zona da sela). Uma avaliação abrangente da função pituitária [sangue PRL, FSH, LH, epinefrina (E2), ACTH, cortisol (F), TSH, triiodotironina (T3), tiroxina (T4), etc.] também deve ser feita, juntamente com uma avaliação das complicações.
2. um plano de tratamento individualizado (cirurgia, medicamentos ou radioterapia) é adoptado após uma avaliação exaustiva.
Após o tratamento, a glândula pituitária deve ser acompanhada regularmente a cada 3-6 meses para reavaliar a sua função, e a imagem da área da sela deve ser feita, se necessário. É aconselhável um acompanhamento ao longo da vida, quer a doença seja bem controlada ou não. Recomenda-se a realização de controlos anuais de rotina para ajustar o plano de tratamento e a gestão das complicações relacionadas, quando apropriado. As complicações do adenoma de GH pituitário podem ser causadas pela compressão local do tumor, altos níveis séricos de GH e IGF-1 e secreção reduzida de outras hormonas pituitárias. A fim de reduzir a mortalidade devida a doenças cardiovasculares, respiratórias e malignas, os factores de risco devem ser activamente controlados e o rastreio precoce deve ser realizado para normalizar a gestão das principais complicações do membro.
3. monitorização pós-operatória e acompanhamento a longo prazo ① O GH sanguíneo será medido 1 d após a cirurgia e na alta. ② Quando os pacientes tiverem alta do hospital, a educação sanitária será enfatizada e a importância do acompanhamento a longo prazo será instruída para controlar a sua condição e melhorar a qualidade da sua sobrevivência, e serão dados cartões de acompanhamento para os informar do processo de acompanhamento. Os pacientes receberão questionários anuais de seguimento e informarão o médico de seguimento de quaisquer alterações no endereço ou número de telefone. (iii) Os testes de hormonas hipofisárias serão realizados às 6 a 12 semanas de pós-operatório para avaliar a função pituitária e a necessidade de terapia de reposição hormonal, e os doentes com complicações serão acompanhados com os testes apropriados. (iv) Rever os níveis de OGTT GH, IGF-1 e a RM da hipófise aos 3 meses de pós-operatório. (v) Rever selectivamente os níveis de OGTT GH, IGF-1 e a RM da hipófise aos 6 meses de pós-operatório com base nos resultados do seguimento pós-operatório de 3 meses. ⑥ Para pacientes bem controlados, os níveis de OGTT GH e IGF-1 devem ser revistos uma vez por ano no pós-operatório e a RM da sela deve ser revista anualmente no pós-operatório dependendo do grau de controlo da condição do paciente; para pacientes com complicações, a avaliação das complicações deve ser realizada uma vez por ano.
Como a acromegalia é uma doença relativamente rara e crónica que envolve múltiplas disciplinas e campos, é fácil atrasar o diagnóstico e o tratamento e, por conseguinte, resulta num aumento correspondente de complicações e morbilidade e mortalidade nos doentes. O plano de tratamento para a acromegalia é portanto melhor desenvolvido por uma equipa de especialistas que pesam os prós e os contras de cada caso e desenvolvem um plano de tratamento individualizado para alcançar o melhor resultado possível. Esta equipa deve incluir especialistas em endocrinologia, neurocirurgia, radioterapia, radiologia de diagnóstico e patologia. Normalizar e melhorar tanto quanto possível o diagnóstico e tratamento da limbomegalia, tendo em conta a situação real na China. Melhorar as taxas de cura e reduzir as complicações e a mortalidade é uma tarefa muito importante que requer a colaboração de especialistas multidisciplinares.