I. Prefácio
A acromegalia (daqui em diante referida como acromegalia) é uma doença endócrina progressiva crónica com um início insidioso e pode ter vários anos ou mesmo 10 anos na altura da apresentação. A principal causa da acromegalia é a produção de quantidades excessivas de hormona de crescimento (GH) no organismo, e mais de 95% dos doentes com acromegalia são causados por adenomas pituitários secretores de GH. A sobreprodução prolongada de GH pode levar a hiperplasia dos tecidos moles, osso e cartilagem em todo o corpo, resultando em alterações faciais, mãos e pés aumentados, pele espessa, órgãos internos aumentados, lesões ósseas e articulares e síndrome da apneia do sono.
Além disso, há um aumento correspondente na incidência de sintomas de compressão da hipófise, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, doenças respiratórias e malignidades como o cancro do cólon. Estas perturbações e complicações metabólicas afectam seriamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, levando a uma esperança de vida mais curta. Os atrasos clínicos no diagnóstico e tratamento podem aumentar significativamente a incidência destas complicações.
As Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acromegaly in China (Edição 2013) (doravante designadas por Guidelines 2013 Edition) têm como objectivo resumir e aproveitar a experiência existente na gestão da acromegalia na China, combinar as mais recentes provas baseadas em provas nacionais e estrangeiras, melhorar a compreensão da acromegalia e defender um modelo de gestão normalizado para o diagnóstico e tratamento.
Diagnóstico
1. diagnóstico de limbomegalia: manifestações clínicas tais como alterações cosméticas, dores de cabeça e perturbações do campo visual são normalmente as principais razões para os pacientes com limbomegalia visitarem a clínica. O diagnóstico de limbomegalia é normalmente clarificado através de medições do soro GH e do factor de crescimento semelhante à insulina (IGF)-1, imagens e exame de complicações relacionadas após a recolha de informação clínica relevante. Muito poucos pacientes com limbomegalia são devidos a defeitos genéticos únicos, tais como adenoma endócrino múltiplo (MEN) tipo 1, síndrome de McCune-Albfight e síndrome de Carney, e é necessário um rastreio e diagnóstico adicional das co-morbilidades associadas.
2. manifestações clínicas: O membro tem uma aparência característica, como um rosto feio, nariz grande, lábios grossos, mãos e pés aumentados, pele espessa, suor excessivo e glândulas sebáceas, e à medida que a doença progride, a cabeça torna-se mais comprida, o arco das sobrancelhas sobressai, a testa inclina-se, o maxilar inferior sobressai, há dentes esparsos e uma mordida nas costas, a crista occipital aumenta de tamanho e sobressai para trás, a testa e o couro cabeludo são enrugados, o peito do cano e o corcunda.
Outras manifestações clínicas são.
(1) Dor de cabeça, disfunção visual, aumento da pressão intracraniana, hipopituitarismo e AVC pituitário devido à compressão do adenoma pituitário e invasão dos tecidos circundantes;
(2) Resistência à insulina, tolerância reduzida à glicose, diabetes mellitus e as suas complicações agudas ou crónicas;
(3) Envolvimento cardiovascular: hipertensão, cardiomegalia, cardiomegalia, aumento cardíaco, arritmia, descompensação cardíaca, aterosclerose, doença arterial coronária, enfarte cerebral e hemorragia cerebral;
(4) Envolvimento respiratório: hipertrofia da língua, voz baixa, problemas de ventilação, pieira, ronco e apneia do sono, infecções respiratórias;
(5) Envolvimento ósseo e articular: tecido sinovial e hiperplasia da cartilagem articular, osteoartrofia hipertrófica, deficiência da função da anca e do joelho;
(6) Amenorreia, lactação, infertilidade nas mulheres e disfunção sexual nos homens;
(7) A incidência de pólipos do cólon, cancro do cólon, cancro da tiróide e cancro do pulmão pode ser aumentada.
A possibilidade de limbomegalia precisa de ser considerada e analisada quando os pacientes não têm sinais característicos óbvios de limbomegalia mas apresentam 2 ou mais dos seguintes sintomas, incluindo: diabetes de início novo, dores articulares múltiplas, hipertensão nova ou incontrolável, doença cardíaca como hipertrofia ventricular ou disfunção sistólica e diastólica, fadiga, dor de cabeça, síndrome do túnel do carpo, síndrome da apneia do sono, suor excessivo, perda de visão, pólipos colónicos e progressiva Protrusão progressiva da mandíbula.
3. testes laboratoriais.
(1) Medição dos níveis séricos de GH: Os doentes com limbomegalia activa têm níveis de GH séricos persistentemente elevados que não são suprimidos pela hiperglicemia. Por conseguinte, o diagnóstico de limbomegalia não se baseia apenas no jejum ou em níveis aleatórios de GH, mas também no facto de os níveis séricos de GH serem suprimidos ao normal após a carga de glucose.
Um nível sérico de GH em jejum ou aleatório <2,5 μg/L pode ser julgado como GH normal; se for ≥2.5 μg/L é necessário um teste de tolerância à glucose oral (OGTT) para determinar o diagnóstico. O OGTT é geralmente realizado utilizando 75g de glucose oral e o sangue é colhido aos 0, 30, 60, 90 e 120 minutos para determinar os níveis de glucose e GH no sangue. Os doentes com diabetes confirmada podem substituir o OGTT por uma refeição de pão de 75g, sendo recomendado um teste de GH com uma sensibilidade de ≤0.05μg/L.
(2) Determinação do nível sérico IGF-1: O efeito do GH é mediado principalmente pelo IGF-1, e a correlação entre o nível sérico IGF-1 e a actividade da doença dos doentes com limbomegalia é mais próxima do que a do GH sérico. Os níveis de soro IGF-1 são mais elevados em doentes com limbomegalia activa. Como a gama normal de níveis de IGF-1 se correlaciona significativamente com a idade e o sexo, os resultados devem ser medidos em relação a uma gama de valores normais de acordo com a idade e o sexo (média normal ± 2 desvios padrão). Quando o nível sérico IGF-1 do paciente é superior à gama normal de valores correspondentes ao sexo e idade, o paciente é considerado como tendo um nível sérico elevado IGF-1.
4. imagiologia: a ressonância magnética craniana e a tomografia computadorizada podem ser usadas para compreender o tamanho dos adenomas de GH pituitário e a relação entre adenomas e tecidos adjacentes, sendo a ressonância magnética superior à tomografia computadorizada. técnicas tais como o fraccionamento fino de alta resolução, o varrimento melhorado e o varrimento dinâmico melhorado da ressonância magnética podem melhorar a taxa de detecção de microadenomas pituitários. Estas técnicas podem ser utilizadas para grandes adenomas para compreender se o adenoma está a crescer agressivamente e se está a comprimir e a envolver o quiasma óptico (paracentral ou subsaddle, etc.).
5) Avaliação de outras funções da hipófise: Os níveis de prolactina sanguínea (PRL), hormona folicular estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona estimulante da tiróide (TSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e as suas correspondentes funções da glândula alvo devem ser medidos. Avaliar a função pituitária posterior se o paciente tiver poliúria significativa, sede irritável e consumo excessivo de álcool.
6.Visual acuidade e exame visual de campo: Observar as alterações do campo visual antes do tratamento e também como um dos indicadores de avaliação do efeito do tratamento.
7, o diagnóstico de grandes complicações de membros: os pacientes de membros grandes devem ser diagnosticados qualitativamente após pressão arterial, lípidos sanguíneos, electrocardiograma, ultra-som cardíaco, teste da função respiratória do sono; de acordo com as manifestações clínicas podem escolher o ultra-som da tiróide, colonoscopia e outros testes. De acordo com as manifestações clínicas, testes laboratoriais e exames de imagem, o diagnóstico do alargamento dos membros é feito através de uma análise abrangente, e deve ser feito um julgamento claro sobre a actividade da doença do paciente, complicações agudas e crónicas de cada sistema e o controlo da actividade da doença após o tratamento.
III. Tratamento
1.Treatment objectivos do alargamento dos membros
Existem cinco objectivos terapêuticos, como se segue.
(1) Para controlar os níveis de soro de GH a um GH aleatório <2,5 μg/L e OGTT GH trough <1 μg/L;
(2) Reduzir os níveis de soro IGF-1 para dentro da gama normal para a idade e sexo;
(3) Eliminar ou reduzir os tumores da hipófise e prevenir a sua recorrência;
(4) Para eliminar ou reduzir sintomas clínicos e comorbilidades, particularmente cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, e para monitorizar eficazmente as comorbilidades;
(5) Preservar ao máximo a função endócrina pituitária, e os pacientes com hipopituitarismo existente devem ser tratados com terapia de reposição hormonal da glândula alvo apropriada.
Valores aleatórios de GH <2,5 μg/L e OGTF valores de GH <1 μg/L após tratamento de aumento de membros; a sobrevivência do paciente é semelhante à da população normal. Cirurgia, radioterapia e farmacoterapia são todas as opções disponíveis para alcançar estes objectivos de tratamento. No entanto, cada uma das três opções de tratamento tem as suas próprias vantagens e desvantagens em termos de maximizar a eficácia e preservar a função pituitária, pelo que cada paciente deve ser tratado individualmente.