I. Introdução
A acromegalia (“acromegalia”) é uma doença endócrina progressiva crónica com um início insidioso que pode ter vários anos ou mesmo 10 anos de idade na altura da apresentação. A principal causa da acromegalia é a produção de quantidades excessivas de hormona de crescimento (GH) no organismo, e mais de 95% dos doentes com acromegalia são causados por adenomas pituitários secretores de GH. A sobreprodução prolongada de GH pode levar a hiperplasia de tecido mole, osso e cartilagem em todo o corpo, resultando em alterações faciais, mãos e pés aumentados, pele espessa, órgãos internos aumentados, lesões ósseas e articulares e síndrome da apneia do sono. Além disso, há um aumento correspondente na incidência de sintomas de compressão da hipófise, diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares, doenças respiratórias e malignidades como o cancro do cólon. Estas perturbações e complicações metabólicas afectam seriamente a saúde e a qualidade de vida dos pacientes, levando a uma esperança de vida mais curta. Clinicamente, os atrasos no diagnóstico e tratamento podem levar a um aumento significativo da incidência destas complicações.
Esta directriz visa resumir e aproveitar a experiência existente na gestão da limbomegalia na China, combinar as mais recentes provas baseadas em provas nacionais e estrangeiras, sensibilizar os médicos chineses para a limbomegalia e defender um modelo normalizado para o diagnóstico e gestão do tratamento da limbomegalia.
II. diagnóstico
2.1 Diagnóstico de acromegalia Manifestações clínicas tais como alterações cosméticas, dores de cabeça e perturbações do campo visual são geralmente as principais razões para os doentes com acromegalia visitarem a clínica. O diagnóstico final é feito através do exame das complicações. Um número muito pequeno de doentes com membros grandes deve-se a defeitos genéticos únicos, tais como adenoma endócrino múltiplo tipo 1 (MEN-1), síndrome de McCune-Albright e síndrome de Carney, que requerem um rastreio e diagnóstico adicional das co-morbilidades associadas.
2.2 Manifestações clínicas A acromegalia tem uma aparência característica, tal como um rosto feio, nariz grande, lábios grossos, mãos e pés aumentados, pele espessa, suor excessivo e glândulas sebáceas, e à medida que a doença progride, uma forma alongada da cabeça, arcos proeminentes das sobrancelhas, uma testa longa e inclinada, uma mandíbula saliente, uma dentição esparsa e uma mordida nas costas, uma crista occipital posterior aumentada, uma testa enrugada e couro cabeludo, um tórax de barril e um dorso palpitado. Outras manifestações clínicas são.
(i) dor de cabeça, disfunção visual, aumento da pressão intracraniana, hipopituitarismo e AVC pituitário devido à compressão do adenoma pituitário e invasão dos tecidos circundantes.
(ii) resistência à insulina, tolerância reduzida à glicose, diabetes mellitus e as suas complicações agudas ou crónicas.
(iii) Envolvimento do sistema cardiovascular: hipertensão, hipertrofia cardíaca, aumento cardíaco, arritmia, descompensação cardíaca, aterosclerose, doença arterial coronária, enfarte cerebral e hemorragia cerebral.
(iv) Envolvimento respiratório: hipertrofia da língua, voz baixa, ventilação deficiente, pieira, ronco e apneia do sono, infecções das vias respiratórias.
(v) Envolvimento ósseo e articular: tecido sinovial e hiperplasia da cartilagem articular, osteoartrofia hipertrófica, deficiência da função da anca e do joelho.
(vi) Amenorreia, lactação e infertilidade nas mulheres e disfunções sexuais nos homens.
(vii) A incidência de pólipos do cólon, cancro do cólon, cancro da tiróide e cancro do pulmão pode ser aumentada.
Considerar a possibilidade de limbomegalia e rastreá-la quando um paciente tem 2 ou mais dos seguintes sintomas sem sinais característicos óbvios de limbomegalia: diabetes de início novo, dores múltiplas nas articulações, hipertensão nova ou incontrolável, doença cardíaca como hipertrofia ventricular ou disfunção sistólica ou diastólica, fadiga, dor de cabeça, síndrome do túnel cárpico, síndrome da apneia do sono, suor excessivo, perda de visão, pólipos de cólon e progressiva Protrusão progressiva da mandíbula .
2.3 Testes laboratoriais
2.3.1 Medição dos níveis séricos de GH Os níveis séricos de GH são constantemente elevados em doentes com limbomegalia activa e não são suprimidos por hiperglicemia. O diagnóstico de um paciente com um membro grande é, portanto, determinado não só pelo jejum ou por níveis aleatórios de GH, mas também por se os níveis séricos de GH são suprimidos até ao normal após a carga de glucose. Um nível sérico de GH em jejum ou aleatório de <2,5ng/mL é considerado normal; se for ≥2.5ng/mL é necessário um teste de tolerância à glucose oral (OGTT) para confirmar o diagnóstico. O OGTT é normalmente realizado com 75g de glucose e o sangue é colhido a 0min, 30min, 60min, 90min e 120min para determinar os níveis de glucose no sangue e GH. Os doentes com diabetes confirmada podem substituir o OGTT por uma refeição de pão de 75g e recomenda-se um teste de GH com uma sensibilidade de ≤0.05mg/L.
2.3.2 Determinação dos níveis de soro IGF-1 O efeito do GH é principalmente mediado pelo IGF-1 e os níveis de soro IGF-1 correlacionam-se mais estreitamente com a actividade do membro do que o soro GH. Os níveis de soro IGF-1 são elevados em doentes com limbomegalia activa. Como a gama normal de níveis de IGF-1 se correlaciona significativamente com a idade e o sexo, os resultados devem ser comparados com a gama normal correspondente à idade e ao sexo (média normal ± 2 desvios padrão). Um nível elevado de soro IGF-1 é determinado quando o nível sérico IGF-1 do paciente é superior à gama normal de valores correspondentes ao sexo e à idade.
2.4 A ressonância magnética craniana e a tomografia computadorizada podem fornecer uma compreensão do tamanho dos adenomas pituitários de GH e da sua relação com os tecidos adjacentes, sendo a ressonância magnética superior à tomografia computadorizada. técnicas como a ressonância magnética de alta resolução de secção fina, o varrimento melhorado e a ressonância magnética dinâmica melhorada podem melhorar a taxa de detecção de microadenomas pituitários. Estas técnicas podem ser utilizadas em grandes adenomas para ver se o adenoma está a crescer agressivamente e se está a comprimir e a envolver o quiasma óptico (paracentral ou subsaddle, etc.).
2.5 Avaliação de outras funções hipofisárias Os níveis sanguíneos de prolactina (PRL), hormona folicular estimulante (FSH), hormona luteinizante (LH), hormona estimulante da tiróide (TSH), hormona adrenocorticotrópica (ACTH) e as suas correspondentes funções da glândula alvo devem ser medidas. A função pituitária posterior deve ser avaliada se o paciente tiver poliúria significativa, sede irritável e consumo excessivo de álcool.
2.6 Acuidade visual e exame de campo visual Observar as mudanças no campo visual antes do tratamento e também como um dos indicadores para avaliar a eficácia do tratamento.
2.7 Diagnóstico de complicações de acromegalia Os doentes com acromegalia devem ser diagnosticados qualitativamente com pressão arterial, lípidos, electrocardiograma, ecografia cardíaca, função respiratória do sono; a ecografia da tiróide, colonoscopia e outros testes podem ser seleccionados de acordo com a apresentação clínica. O diagnóstico da acromegalia é feito através de uma análise abrangente baseada na apresentação clínica do paciente, testes laboratoriais e exames de imagem, e é feito um julgamento claro sobre a actividade da doença do paciente, complicações agudas e crónicas de vários sistemas e o controlo da actividade da doença após o tratamento.
III. Tratamento
3.1 Objectivos do tratamento da acromegalia ① controlar os níveis de GH no soro a uma gama aleatória de GH <2,5ng/ml e OGTT GH <1ng/ml; ② reduzir os níveis séricos de IGF-1 para uma gama normal adequada à idade e ao sexo; ③ eliminar ou diminuir os tumores da hipófise e prevenir a sua recorrência; ④ eliminar ou reduzir os sintomas clínicos e comorbilidades, especialmente cardiovasculares, respiratórias e (iv) eliminação ou redução de sintomas clínicos e comorbilidades, particularmente cardiovasculares, respiratórias e metabólicas, e monitorização eficaz das comorbilidades; (v) preservação da função endócrina pituitária tanto quanto possível, com terapia de reposição hormonal alvo apropriada em pacientes com hipopituitarismo existente. Os doentes com valores de GH aleatórios <2,5ng/mL e OGTT valores de GH <1ng/mL após tratamento para acromegalia têm taxas de sobrevivência semelhantes às da população normal. Cirurgia, radioterapia e farmacoterapia são todas as opções disponíveis para alcançar estes objectivos de tratamento. No entanto, há vantagens e desvantagens para cada uma destas opções de tratamento em maximizar a eficácia e preservar a função pituitária, e cada plano de tratamento deve ser adaptado ao paciente individual.
3.2 Tratamento da acromegalia
3.2.1 Cirurgia A remoção cirúrgica do tumor é o tratamento de escolha para pacientes com adenomas de GH pituitário. A cirurgia é recomendada como opção de tratamento de primeira linha para pacientes com microadenomas, bem como para pacientes com crescimento focal de macroadenomas pituitários com potencial cura cirúrgica, uma vez que proporciona um controlo eficaz a longo prazo do tumor e a normalização dos parâmetros bioquímicos associados. A cirurgia do seio transesfenoidal para remover adenomas da hipófise é segura e eficaz em doentes com membros grandes, com menos complicações e menor mortalidade do que outras abordagens cirúrgicas (por exemplo, craniotomia).
3.2.1.1 Abordagem cirúrgica A principal abordagem cirúrgica do adenoma da hipófise é a adenomectomia transnasopalatina sinusal, sendo a craniotomia utilizada apenas em casos raros. A taxa de cura global para pacientes recém-diagnosticados com membros grandes é de 57,3% com microcirurgia convencional, 80-91% para microadenomas e 40%-52% para macroadenomas. A cirurgia transsfenoidal endoscópica dos seios nasais é um procedimento cirúrgico minimamente invasivo que tem sido amplamente realizado nos últimos anos e é adequado para a remoção de pequenos e médios adenomas, bem como de alguns adenomas de grande porte, e pode ajudar a melhorar a taxa de cura. O procedimento deve ser realizado por um neurocirurgião experiente. Alguns pacientes podem ser tratados pré-operatoriamente com análogos inibidores de crescimento para melhorar os resultados cirúrgicos. A neuronavegação e as técnicas de ressonância magnética intra-operatórias podem melhorar as taxas de ressecção cirúrgica.
3.2.1.2 Características patológicas A hipersecreção de GH hipófilo é predominantemente adenoma, com adenoma ou hiperplasia granular denso ou pouco granular de células GH, adenoma misto de células GH e PRL, adenoma de células estaminais eosinófilas e adenoma de células multihormonasecretas. A coloração imunohistoquímica como o Ki67 é útil para compreender a capacidade proliferativa das células adenoma.
3.2.1.3 Vantagens do tratamento cirúrgico Os pacientes com diagnóstico confirmado são, em princípio, adequados para o tratamento cirúrgico. Os doentes com pressão tumoral aguda grave (por exemplo, perda progressiva da função visual ou diplopia) e hipopituitarismo devem receber tratamento cirúrgico precoce. A maioria dos casos pode ser curada numa única operação por um cirurgião experiente. Para pacientes com microadenomas, a cirurgia é recomendada como primeira escolha de tratamento.
A cirurgia é recomendada como tratamento primário para grandes adenomas com elevada probabilidade de cura (por exemplo, sem invasão do seio cavernoso).
Para pacientes com macroadenomas que não são curáveis por cirurgia e têm sintomas de compressão local, a ressecção parcial do tumor pode ser realizada primeiro para melhorar a sua resposta à terapia medicamentosa ou radioterapia subsequente. Uma cirurgia bem sucedida pode reduzir imediatamente os níveis de soro GH e aliviar a pressão tumoral. Outra vantagem do tratamento cirúrgico é a disponibilidade de amostras de tecido para diagnóstico patológico e estudo científico. Os principais factores que influenciam o resultado da cirurgia são: (i) tamanho, textura e agressividade do tumor; e (ii) níveis de GH e IGF-1 pré-operatórios (numerosos estudos mostraram uma correlação negativa entre os níveis de GH e IGF-1 pré-operatórios e o resultado da cirurgia). Os microadenomas que não invadem o seio cavernoso e têm níveis pré-operatórios de GH e IGF-1 apenas ligeiramente superiores ao normal podem ser curados por cirurgia em mais de 80% dos casos, enquanto que os tumores que invadem o seio cavernoso ou têm níveis pré-operatórios de GH >200ng/ml são menos susceptíveis de serem curados.
3.2.1.4 Complicações do tratamento cirúrgico Embora tenham sido feitos progressos consideráveis no tratamento cirúrgico da acromegalia, ainda existem certos riscos e problemas, tais como possível hipopituitarismo, danos a importantes nervos intracranianos, vasos sanguíneos e tecido cerebral, disfunção do nervo óptico, fuga nasal de líquido cefalorraquidiano ou meningite, e até mesmo a morte. Os doentes com adenomas de GH pituitário correm um risco significativamente mais elevado de receberem anestesia geral do que outros tipos de tumores da hipófise. Está bem documentado que a experiência do operador está associada a taxas de cura cirúrgica, taxas de complicação e mortalidade, com taxas de complicação que variam entre aproximadamente 3-10% entre neurocirurgiões experientes.
Por conseguinte, a cirurgia para adenomas pituitários deve ser realizada num centro com uma equipa de especialistas na disciplina apropriada para alcançar o melhor resultado cirúrgico. Esta equipa deve incluir especialistas em endocrinologia, neurocirurgia, radioscirurgia, neuropatologia e imagiologia radiológica.
3.2.1.5 Terapia pré-operatória analógica inibidora do crescimento (SSA)
3.2.1.5.1 Os análogos de inibidores de crescimento (ASD) pré-operatórios podem melhorar os resultados cirúrgicos O papel da farmacoterapia pré-operatória tem sido controverso, particularmente com a ASD, e vários estudos nacionais e internacionais mostraram agora que a ASD pré-operatória durante 3-6 meses pode melhorar as taxas de remissão pós-operatória, particularmente em pacientes com macroadenomas. Contudo, são necessários mais estudos prospectivos de alta qualidade e multicêntricos para confirmar a eficácia da ASS pré-operatória e para determinar os tipos de doentes que podem beneficiar da ASS pré-operatória. e IGF-1 são significativamente elevados.
3.2.1.5.2 A utilização pré-operatória de análogos inibidores de crescimento (SSA) pode reduzir o risco de comorbilidades cardiopulmonares e anestesia. Os doentes com acromegalia podem ter comorbilidades tais como doenças cardiovasculares, insuficiência pulmonar e perturbações metabólicas que os colocam em alto risco de anestesia e cirurgia. Portanto, o controlo destas comorbilidades pode reduzir o risco de cirurgia e melhorar os resultados cirúrgicos. Estudos relataram que até 30% dos doentes com acromegalia têm dificuldade em entubar durante a anestesia e que 20%-80% dos doentes têm síndrome da apneia do sono devido ao inchaço orofaríngeo e ao megalinguismo. Neste grupo de doentes, o tratamento com SSA reduz significativamente o inchaço dos tecidos moles após alguns dias e alguns estudos demonstraram que a apneia do sono desaparece após 6 meses de tratamento com octreotídeos. Por conseguinte, prevê-se que o tratamento pré-operatório de SSA possa levar a uma redução das complicações associadas à entubação. Contudo, isto ainda precisa de ser apoiado por mais ensaios para se obterem provas de maior qualidade.
Os pacientes com acromegalia estão também em risco de doenças cardíacas comorbidas, incluindo hipertrofia ventricular esquerda, aumento do débito por batimento e índice cardíaco, cardiomiopatia, redução da fracção de ejecção ou insuficiência cardíaca em pacientes avançados. Estudos nacionais e internacionais descobriram que o tratamento da ASD melhora significativamente a função cardiovascular, incluindo a redução da frequência cardíaca, da pressão arterial sistólica e diastólica, reduzindo a espessura da parede posterior do VE e a espessura do septo, aumentando a fracção de ejecção e prolongando o tempo de tolerância à actividade.
3.2.2 Os tratamentos farmacológicos para o aumento dos membros incluem ligandos receptores de inibidores de crescimento (SRL), ou seja, análogos de inibidores de crescimento (SSA), agonistas de dopamina (DA) e antagonistas dos receptores de GH, que são utilizados principalmente como terapia adjuvante para pacientes com doenças não comprometedoras após cirurgia. O tratamento farmacológico também é preferido para pacientes com adenomas grandes que não se espera que sejam completamente removidos por cirurgia e que não apresentam sintomas de compressão tumoral, pacientes que não são adequados para cirurgia (incluindo: pacientes em mau estado geral que não são capazes de tolerar os riscos da cirurgia; pacientes com elevado risco de anestesia devido a problemas das vias aéreas; pacientes com manifestações sistémicas graves de membros grandes como a cardiomiopatia, hipertensão grave e diabetes descontrolada), ou pacientes que não desejam ser submetidos a cirurgia . Os análogos inibidores de crescimento são a primeira escolha no tratamento farmacológico.
O SST natural tem uma semi-vida plasmática inferior a 3 min e os análogos sintéticos inibidores de crescimento (octreotídeo, octreotídeo LAR, lanreotídeo) podem imitar os efeitos fisiológicos do SST e inibir a sobreprodução de GH.
3.2.2.1.1 Cinco fases de análogos de inibidores de crescimento no tratamento do alargamento de membros
Tratamento de primeira linha: para pacientes com grandes adenomas que não se espera que sejam completamente ressecados por cirurgia e que não têm sinais de compressão tumoral, que estão relutantes em submeter-se à cirurgia e que não são adequados para cirurgia, incluindo: pacientes em mau estado geral que não podem tolerar os riscos da cirurgia; pacientes com elevado risco de anestesia devido a problemas das vias aéreas; e pacientes com manifestações sistémicas graves de limbomegalia (incluindo cardiomiopatia, hipertensão grave e diabetes descontrolada).
Tratamento pré-operatório: Em pacientes com complicações graves e más condições subjacentes, tais como disfunções respiratórias significativas, insuficiência cardíaca e perturbações metabólicas graves, o tratamento farmacológico pré-operatório pode reduzir os níveis séricos de GH e IGF-1 e, em combinação com terapia médica relevante, pode melhorar a função cardiopulmonar para reduzir o risco de anestesia e cirurgia, bem como reduzir o tamanho do tumor e, portanto, potencialmente melhorar o resultado da cirurgia. Como mencionado acima, a utilização pré-operatória de SSA pode melhorar as taxas de remissão pós-operatória em pacientes com macroadenoma.
Quais são os riscos associados à SSA? Terapia adjuvante para tumor residual após ressecção tumoral: Estudos demonstraram que aproximadamente 10% dos doentes com microadenoma e 55% dos doentes com macroadenoma necessitam de terapia adjuvante após cirurgia se o objectivo de cura for um canal OGTT GH de <1,0ng/ml. Recomenda-se, portanto, que: 1) o OGTT GH pós-operatório através de <1,0ng ml="" igf-1="" ogtt=""" gh="" >1,0ng/ml, ou IGF-1 elevado, ou se ainda houver sintomas significativos de aumento de membros, tais como dores de cabeça, a SSA deve ser administrada durante pelo menos 3 a 6 meses, com tratamento a longo prazo ou radioterapia combinada, dependendo da alteração do GH e IGF-1. A decisão sobre o tratamento a longo prazo ou em combinação com radioterapia baseia-se nas alterações do GH e IGF-1.
Tratamento transitório após radioterapia: Como os níveis séricos de GH e IGF-1 caem lentamente após a radioterapia, a SSA pode ser utilizada como tratamento transitório durante o período de espera antes de se obter o efeito total da radioterapia.
Tratamento de complicações: O tratamento de SSA pode melhorar as complicações relacionadas com o tamanho dos membros, tais como hipertensão, insuficiência cardíaca e disfunção respiratória.
3.2.2.1.2 Eficácia dos análogos de inibidores de crescimento
Redução do volume tumoral: o crescimento tumoral foi controlado em mais de 97% dos doentes tratados com SSA
Controlo dos níveis de GH e IGF-1 no soro: os níveis de GH e IGF-1 normalizados de SSA em aproximadamente 55% dos pacientes, e a eficácia dos medicamentos foi negativamente correlacionada com o volume do tumor e os níveis de hipersecreção de GH.
O efeito da SSA está negativamente correlacionado com o volume do tumor e a hiperprodução de GH. Melhoria dos sintomas clínicos: a SSA proporciona um controlo abrangente dos sintomas da limbomegalia através do controlo eficaz do GH e IGF-1 e da redução do volume do tumor, por exemplo, a SSA melhora significativamente 5 sintomas comuns da limbomegalia: dor de cabeça, fadiga, hiperidrose, artralgia e anomalias sensoriais.
O SSA é também utilizado para controlar complicações. Controlo de complicações: Como mencionado acima, a SSA pode trazer benefícios cardiovasculares significativos, melhorando a disfunção respiratória, mesmo a hipertrofia ventricular esquerda e a síndrome da apneia do sono desaparecerão após receber tratamento com SSA.
3.2.2.1.3 Efeitos adversos dos análogos de inibidores de crescimento
As reacções adversas à SSA são principalmente reacções no local da injecção e sintomas gastrointestinais, que são geralmente leves a moderados, com uma percentagem muito pequena de doentes a descontinuar o medicamento devido a reacções adversas. 10-20% dos doentes sentem desconforto local, eritema ou inchaço, dor e prurido no local da injecção. 5-15% dos doentes têm sintomas gastrointestinais, diarreia, dor abdominal, inchaço, esteatorreia, náuseas e vómitos, mas estes são geralmente transitórios. A utilização a longo prazo de SSA pode aumentar a incidência de lama ou cálculos biliares, que são geralmente assintomáticos, não são clinicamente significativos e geralmente não requerem intervenção cirúrgica e podem ser detectados por ultra-sons regulares. Os efeitos adversos raros incluem também a alopecia, bradicardia e obstipação.
3.2.2.2 Agonistas receptores de dopamina
Os agonistas receptores de dopamina inibem a libertação de GH através dos receptores de dopamina no hipotálamo. Os agonistas da dopamina mais utilizados incluem os derivados do ergot bromocriptina e capsaicina, que têm a vantagem de poderem ser tomados oralmente e são relativamente baratos. 10%-20% dos doentes com níveis de GH moderadamente elevados têm níveis satisfatórios de GH e IGF-1 com estes medicamentos em doses 2-4 vezes superiores à dose utilizada para tratar tumores de PRL. Os efeitos secundários dos agonistas da dopamina incluem desconforto gastrointestinal, hipotensão vertical, dores de cabeça, congestão nasal e obstipação. Apenas a primeira geração de bromocriptina agonista dopamina está actualmente disponível na China, e é adequada para doentes com níveis de GH ligeiramente elevados que de outra forma não poderiam utilizar SSA.
3.2.2.3 Terapia de combinação de medicamentos
As combinações de drogas com diferentes mecanismos de acção podem ter efeitos sinérgicos. A terapia combinada com agonistas dopaministas pode reduzir ainda mais os níveis de GH ou IGF-I em pacientes que tenham tido uma resposta parcial à terapia de SSA.
3.2.3 Tratamento de radiações e radiocirurgia
3.2.3.1 Estado da radioterapia Dadas as complicações do lento declínio dos níveis séricos de GH e hipopituitarismo, a radioterapia não é normalmente o tratamento de escolha para adenomas de GH pituitários, mas é mais comummente usada como tratamento adjuvante para remissão pós-operatória incompleta e para tumores residuais e recorrentes. Os pacientes com um estado hipersecretário de GH após a cirurgia podem ser tratados com radioterapia. A radioterapia também pode ser o tratamento de escolha para pacientes que não possam ser submetidos a cirurgia.
3.2.3.2 Radiocirurgia
A radioterapia fraccionada convencional demora geralmente 6 meses a 2 anos para ser eficaz, com alguns a demorar 5-15 anos para ser totalmente eficaz, e tem sido utilizada no passado com o objectivo de controlar o crescimento de tumores e conseguir a remissão bioquímica. Mais recentemente, estudos analisaram a eficácia da radioterapia de alta dose orientada (sessões únicas ou múltiplas) para focos residuais de tumores da hipófise. Estes incluem a radiocirurgia estereotáxica (faca gama e faca de raios X) e a terapia por feixe de prótons.
Estudos sobre resultados e complicações mostraram que a radioterapia estereotáxica e a radiocirurgia estereotáxica (por exemplo, faca gama) proporcionam um alívio mais rápido do que a radioterapia convencional. Estudos demonstraram que até 40% dos pacientes têm níveis normais de GH aos 12 meses, mas nem todos os pacientes são adequados para radiocirurgia devido ao seu efeito sobre a visão. Em geral, a radiocirurgia estereotáxica é utilizada para tumores residuais ou recorrentes de pequeno a médio diâmetro e para pacientes que não podem tolerar ou recusar o tratamento cirúrgico. A distância entre o tumor e a cruz ou nervo óptico deve ser idealmente superior a 2-5mm para evitar a deficiência visual. Em segundo lugar, a radiocirurgia requer uma atenção especial ao impacto na fertilidade.
A literatura relata uma taxa de recidiva de 2% a 14% para membros grandes. A radioterapia profiláctica não é recomendada para pacientes que tenham sido submetidos a cirurgia com sucesso e que apresentem níveis normais de GH no soro. Contudo, cada paciente deve ser rotineiramente acompanhado e avaliado de 6 a 12 meses durante pelo menos 5 anos para facilitar a detecção atempada de quaisquer sinais de recidiva e tratamento imediato, se necessário.
3.2.3.3 Complicações da radioterapia e da radioscirurgia
A complicação mais comum é o comprometimento da função pituitária anterior, que ocorre em cerca de 30% dos casos e requer normalmente uma terapia de reposição hormonal. Estudos de acompanhamento a longo prazo demonstraram uma elevada incidência de perturbações da função pituitária com radioterapia convencional. Entre as complicações menos comuns incluem-se a deficiência visual, a necrose cerebral por radiação e a malignidade secundária ao campo de radiação. Os potenciais efeitos neuropsiquiátricos da radioterapia e a incidência de tumores secundários, particularmente em doentes com doença cerebrovascular e encefalopatia orgânica, precisam de ser mais investigados. As desvantagens da radioterapia convencional incluem também o lento declínio dos níveis de GH.
3.2.4 Fluxo de tratamento
O aspecto mais importante do processo de tratamento do Limbda é a necessidade de desenvolver um plano de tratamento individualizado, tendo em conta o centro local de tratamento do tumor da hipófise e a situação do doente. Os factores a considerar são.
A disponibilidade de uma equipa de tratamento local composta por endocrinologistas, neurocirurgiões, radiologistas, e especialistas em imagem.
O grau de actividade endócrina do tumor e o grau de deficiência visual do doente. (iii) O estado do membro do paciente com maiores complicações relacionadas no momento da apresentação.
As queixas de tratamento do paciente.
Se o paciente pode pagar o custo do exame e do tratamento a longo prazo, etc.
As opções de tratamento devem ser seleccionadas região por região, pessoa por pessoa.
Todas as opções de tratamento devem ter como objectivo controlar a secreção de GH aos níveis normais. Ao mesmo tempo que visa alcançar o controlo dos parâmetros bioquímicos e o alívio da pressão tumoral, a equipa de tratamento deve pesar os riscos e benefícios, contra-indicações e efeitos secundários para cada paciente. Os factores a considerar incluem a gravidade da doença, o efeito compressivo do tumor nas estruturas circundantes, potenciais danos pituitários a longo prazo e, particularmente em doentes jovens e férteis, a preservação da função pituitária. A maioria dos pacientes no fluxograma (Figura 1) deve ser tratada com cirurgia como terapia de primeira linha ou, se a cirurgia não conseguir curar, com terapia farmacológica. Se as doses máximas de SSA ou de agonistas dopaminérgicos não controlarem adequadamente a condição, a radioterapia deve ser considerada, ou cirurgia novamente, dependendo da actividade clínica da doença e dos indicadores bioquímicos. Em alguns pacientes que optam pela cirurgia, o tratamento SSA pode ser avançado durante 12-24 semanas para criar as condições para a cirurgia se for necessário para reduzir o tamanho do tumor, para reduzir a dificuldade da cirurgia, para melhorar as hipóteses de ressecção cirúrgica total, ou para amenizar complicações importantes do membro, especialmente comorbilidades cardíacas e respiratórias graves. A medicação SSA também pode ser preferida em alguns pacientes, e se os marcadores bioquímicos séricos GH e IGF-1 permanecerem anormais, pode ser utilizada uma combinação de DA therapy.
Figura 1 Fluxo de tratamento recomendado para a acromegalia
DA: agonista receptor de dopamina; IGF-1: factor-1 de crescimento semelhante à insulina; SSA: análogo inibidor de crescimento; RT: radioterapia. *Alguns pacientes: pacientes com grandes adenomas que não se espera que sejam completamente ressecados por cirurgia (por exemplo, invasão do seio cavernoso) e que não têm sintomas de compressão tumoral, pacientes que não são adequados para cirurgia ou pacientes que não desejam ser operados. **RT: Para pacientes com lesões residuais após cirurgia, a radioterapia pode ser indicada; se a radioterapia for escolhida, devem ser tidos em consideração factores como a idade do paciente, estado reprodutivo, função pituitária e vontade de se submeter a uma terapia medicamentosa a longo prazo.
IV. Normas de diagnóstico e tratamento
4.1 Diagnóstico e processo de tratamento
4.1.1 Na primeira consulta, o doente deve ser diagnosticado qualitativamente (testes séricos aleatórios de GH, OGTT GH e IGF-1) e localmente (ressonância magnética ou TAC da zona da sela). Uma avaliação completa da função pituitária [sangue PRL, FSH, LH, epinefrina (E2), ACTH, cortisol (F), TSH, triiodotironina (T3), tiroxina (T4), etc.] também deve ser realizada, juntamente com uma avaliação das complicações.
4.1.2 Um plano de tratamento individualizado (cirurgia, medicação ou radioterapia) é adoptado após uma avaliação exaustiva (ver Figuras 1 e 2).
4.1.3 Após o tratamento, deve ser realizado um acompanhamento regular a cada 3-6 meses para reavaliar a função pituitária e, se necessário, para realizar imagens da área da sela. É aconselhável um acompanhamento ao longo da vida, quer a doença esteja ou não bem controlada. Recomenda-se a realização de controlos anuais de rotina para ajustar o plano de tratamento e a gestão das complicações relacionadas, quando apropriado. As complicações do adenoma de GH pituitário podem ser causadas pela compressão local do tumor, altos níveis séricos de GH e IGF-1 e secreção reduzida de outras hormonas pituitárias. Para reduzir a morbilidade e mortalidade devido a doenças cardiovasculares, respiratórias e malignas, os factores de risco devem ser activamente controlados e o rastreio precoce deve ser realizado para normalizar a gestão das complicações da acromegalia.
Figura 2 Plano de tratamento individualizado para a acromegalia
4.2 Monitorização pós-operatória e acompanhamento a longo prazo (ver Quadro 1)
O GH sanguíneo foi medido 1 d após a cirurgia e na alta.
No momento da alta, os pacientes receberam educação sanitária sobre a importância do acompanhamento a longo prazo no controlo da sua doença e na melhoria da sua qualidade de vida, e receberam cartões de acompanhamento para os informar sobre o processo de acompanhamento. Os pacientes receberão questionários anuais de acompanhamento e serão informados de quaisquer alterações de endereço ou número de telefone.
Os testes hormonais pituitários serão realizados entre as 6 e 12 semanas de pós-operatório para avaliar a função pituitária e a necessidade de terapia de reposição hormonal, e os doentes com complicações serão acompanhados com os testes apropriados.
Os níveis de OGTT GH, IGF-1 e a RMN pituitária foram repetidos aos 3 meses de pós-operatório.
Seguimento selectivo do OGTT GH, IGF-1 e RM da pituitária aos 6 meses de pós-operatório, dependendo dos resultados do seguimento pós-operatório de 3 meses.
Para pacientes bem controlados, os níveis de OGTT GH e IGF-1 devem ser revistos uma vez por ano após a cirurgia, e a RM da sela deve ser revista anualmente após a cirurgia de acordo com o grau de controlo da condição do paciente; para pacientes com complicações, a avaliação das complicações deve ser realizada uma vez por ano.
Nota: 1) A medição de GH OGTT é necessária nos hospitais, quando disponível, caso contrário deve ser realizada pelo menos uma medição aleatória de GH.
2) Os pacientes na fase activa podem fazer a ressonância magnética a pedido.
3) Após 5 anos de pós-operatório, o intervalo de acompanhamento deve ser alargado adequadamente e o acompanhamento ao longo da vida deve ser efectuado
Como a acromegalia é uma doença relativamente rara e crónica que envolve múltiplas disciplinas e campos, é propensa a atrasos no diagnóstico e tratamento e, portanto, resulta num aumento correspondente de complicações e morbilidade e mortalidade nos doentes. O plano de tratamento para a acromegalia é portanto melhor desenvolvido por uma equipa de especialistas que pesam os prós e os contras de cada caso e desenvolvem um plano de tratamento individualizado para alcançar o melhor resultado possível. Esta equipa deve incluir especialistas em endocrinologia, neurocirurgia, radioterapia, radiologia de diagnóstico e patologia. Normalizar e melhorar tanto quanto possível o diagnóstico e tratamento da limbomegalia, tendo em conta a situação real na China. Melhorar as taxas de cura e reduzir as complicações e a mortalidade é uma tarefa muito importante que requer a colaboração de especialistas multidisciplinares.