O choque infeccioso (choque séptico) é um dos tipos de choque cirúrgico mais comuns e difíceis de tratar. A sepsis é uma disfunção orgânica aguda secundária à infecção e caracteriza-se clinicamente por febre, calafrios, taquicardia, alteração do estado mental e um aumento dos glóbulos brancos. Estas alterações não são exclusivas da infecção, mas também podem ser observadas em casos de traumas graves, pancreatite, etc. São essencialmente efeitos sistémicos causados por mediadores inflamatórios. Estes sinais clínicos são também conhecidos como síndrome de resposta inflamatória sistémica (SIRS). O choque infeccioso, também conhecido como choque tóxico, choque endotóxico ou choque séptico, ocorre quando a sepsis grave progride para hipotensão ou insuficiência de múltiplos órgãos que é difícil de reverter com ressuscitação fluida. As causas comuns de choque infeccioso cirúrgico incluem colangite purulenta obstrutiva aguda, peritonite aguda (apendicite aguda perfurada, úlcera gastroduodenal perfurada, colecistite gangrenosa aguda perfurada, intestino delgado perfurado e cólon de várias causas), obstrução intestinal estrangulada, pancreatite aguda severa, abcesso perianal, gangrena gasosa, abcesso abdominal de várias causas, abcesso piogénico piogénico com obstrução do tracto urinário As principais causas destes abcessos incluem: pancreatite aguda grave, abcesso perianal, gangrena gasosa, abcessos abdominais de várias causas, abcesso piogénico com obstrução urinária, grandes queimaduras, etc. Nos últimos anos, à medida que a população envelhece, a incidência de diabetes mellitus aumenta, os transplantes são amplamente realizados, os tubos intravenosos são colocados, e os medicamentos imunossupressores são utilizados com maior frequência, a ocorrência e o desenvolvimento do choque infeccioso tornou-se mais complexo e variável. O choque infeccioso de diferentes etiologias tem um processo patofisiológico semelhante. O desenvolvimento do choque infeccioso envolve tanto microrganismos patogénicos como mecanismos de defesa do hospedeiro. A maioria dos pacientes com choque infeccioso apresenta um estado hemodinâmico hiper ou hipocinético precoce ou ao longo do curso da doença, com uma prevalência particular do tipo hipocinético causado por infecções bacterianas Gram-negativas. Quase 50% dos doentes acabarão por desenvolver depressão miocárdica, DIC e falência de órgãos, levando à morte. Gestão perioperatória O tratamento do choque infeccioso inclui a ressuscitação precoce de fluidos, diagnóstico patogénico e terapia com medicamentos anti-infecciosos, gestão cirúrgica do foco primário, medidas de apoio às funções circulatórias, respiratórias e de outros órgãos vitais, e terapia de supressão ou condicionamento para mediadores inflamatórios. Quase 50% dos choques infecciosos requerem uma gestão cirúrgica urgente, e escolher o momento certo e a abordagem cirúrgica correcta é fundamental para determinar o resultado. Por conseguinte, deve ser dada grande importância à gestão perioperatória para se conseguir realmente uma gestão positiva e eficaz. 1, a escolha do momento cirúrgico: o choque infeccioso cirúrgico precisa de ganhar tempo para operar o mais rapidamente possível, mas a própria anestesia irá agravar o choque, o trauma cirúrgico e a absorção de toxinas irá agravar a doença, pelo que, na base da cirurgia de choque, é fácil formar um círculo vicioso, causando um choque tóxico irreversível e, eventualmente, tornar o paciente devido à combinação de falência de múltiplos órgãos e morte; e a ênfase excessiva em esperar pela estabilidade do choque antes da cirurgia, mas também pode O melhor momento para a cirurgia pode ser perdido, levando ao fracasso da ressuscitação. A opinião actual é que a cirurgia é necessária para remover a lesão, mesmo que a condição seja crítica, devem ser criadas condições para operar o mais rapidamente possível, a preparação pré-operatória deve ser o mais rápida possível, esforçar-se para operar dentro de 2 a 3 horas. 2. preparação pré-operatória: principalmente ressuscitação de fluidos, expansão rápida do volume, correcção de acidose, aplicação de drogas vasoativas, antibióticos de alta dose e hormonas. No tratamento da sepsis grave com antibióticos de largo espectro devem ser administrados por via intravenosa o mais cedo possível e as amostras adequadas devem ser retidas antes da aplicação de antibióticos, mas a utilização de antibióticos não deve ser atrasada a fim de reter as amostras. Deixar também um cateter e monitorizar a função cardiopulmonar e circulatória (incluindo a CVP). 3. precauções intra-operatórias: Anestesia e anti-choque são administrados simultaneamente. Em princípio, a cirurgia pode ser iniciada quando a pressão arterial sistólica atinge 90 mmHg; pressão de pulso 30 mmHg; frequência cardíaca ≤100 batimentos/min e respiração ≤32 respiração/min; a cor das unhas e dos lábios melhora e a saída de urina aumenta em 30 ml/h. No entanto, se a lesão não melhorar sem o tratamento do estado de choque, o tratamento cirúrgico deve ser decisivo. A operação deve ser tão curta quanto possível, simples e eficaz, e a cirurgia definitiva que não force o tratamento completo da lesão. O cirurgião deve cooperar activamente com o anestesista durante a operação, e o plano cirúrgico deve ser ajustado de acordo com os sinais vitais intra-operatórios do paciente. Uma vez que a circulação do paciente esteja instável, a operação deve ser terminada o mais cedo possível. Nos últimos anos, o conceito de controlo de danos (CD) tornou-se mais amplamente aceite e está centrado no princípio do estadiamento de pacientes com traumatismo grave, em vez da estratégia anterior de cirurgia complexa e completa numa fase inicial. A DC é importante na gestão do choque infeccioso cirúrgico, e de facto, em muitos casos infecciosos Na realidade, já estamos a praticar o conceito de “controlo de danos” na gestão de muitos choques infecciosos. 1. colangite séptica aguda: Esta é a emergência cirúrgica mais comum que causa choque infeccioso. A lesão caracteriza-se pela obstrução total dos canais biliares e pela presença de bílis purulenta, pelo que devem ser tomadas medidas para descomprimir os canais biliares e drenar a bílis. O tratamento como a esfincterectomia endoscópica (EST) ou a drenagem nasobiliar endoscópica (ENBD) para aliviar a obstrução biliar reduzirá, portanto, imediatamente os sintomas de choque. A EST ou ENBD pode ser realizada na sala de operações e, se esta falhar, é realizada uma cirurgia imediata para descomprimir a conduta biliar comum, que deve atingir a extremidade proximal da obstrução. Se a situação o permitir, então remover a pedra e remover a lesão. 2. peritonite purulenta aguda: apêndice perfurado e úlcera perfurada são as mais comuns, seguidas de perfuração do intestino delgado, cólon e vesícula biliar. O princípio da cirurgia é a excisão local ou reparação da sutura de acordo com a lesão, bem como a lavagem e drenagem abdominal efectiva. A escolha do tratamento para a perfuração do cólon pode basear-se na causa da perfuração, na duração da perfuração, na contaminação da cavidade abdominal, e no estado geral do paciente. As perfurações cólicas espontâneas de idosos, principalmente no sigmóide médio, podem ser directamente externalizadas e, se não puderem ser arrastadas, a perfuração pode ser reparada e a extremidade proximal arrastada com um estoma colateral, uma vez que a lesão tem frequentemente uma resposta inflamatória grave e está fortemente contaminada na cavidade abdominal. As perfurações tumorais, observadas sobretudo em doentes idosos, não têm frequentemente oportunidade de cirurgia radical, e em casos de grave contaminação intra-abdominal e instabilidade circulatória, a cirurgia visa ser simples e eficaz, sendo o foco principal o salvamento de vidas, e o local perfurado pode ser directamente externalizado ou proximamente fistulado, sendo o tumor deixado para ser tratado numa segunda fase da cirurgia após a estabilidade circulatória. Se a circulação for estável durante a cirurgia e o tumor for perfurado na hemicolectomia direita, a lesão pode ser ressecada e depois pode ser feita uma anastomose de fase um. Se a hemicolectomia esquerda ou tumor rectal for perfurado, a lesão pode ser removida, a extremidade distal fechada e a extremidade proximal fistulada. Se um cancro do estômago perfurado tem ou não uma hipótese de ressecção focal ainda depende da estabilidade circulatória intra-operatória. Como a ressecção é um procedimento complexo, mesmo que o tumor seja removido, a cura radical não é forçada. Caso contrário, a perfuração pode ser reparada com um grande tamponamento omental e depois considerada para uma nova cirurgia após 2 semanas. A patogénese de um doente com peritonite aguda está interligada com uma libertação excessiva de factores pró-inflamatórios e anti-inflamatórios. Por conseguinte, a remoção atempada dos factores inflamatórios da cavidade peritoneal é essencial para o tratamento da peritonite aguda. Portanto, para perfuração visceral ou peritonite difusa, lavar a cavidade peritoneal com uma grande quantidade de soro fisiológico quente (10.000ml-20.000ml) antes de fechar o abdómen para reduzir as bactérias e factores inflamatórios na cavidade peritoneal e para remover a “sepse peritoneal”, evitar a lavagem com água fria para evitar uma queda súbita da temperatura corporal, causando arritmia e exacerbando o choque. 3, obstrução intestinal estrangulada: o princípio da cirurgia para obstrução intestinal pequena é levantar a obstrução, remover o tubo intestinal necrótico, restaurar a patência intestinal e a drenagem abdominal. Para obstrução intestinal estrangulada do cólon, o princípio é remover o canal intestinal necrótico e fazer uma fístula proximal. Em casos de necrose intestinal devido a embolia da artéria mesentérica ou trombose da veia mesentérica, por vezes preserva-se o máximo possível do canal intestinal para evitar a síndrome do intestino delgado após ressecção maciça do intestino delgado, e quando a condição é instável intra-operatoriamente, o fluxo sanguíneo do canal intestinal preservado e a anastomose não precisam de ser observados durante muito tempo, a anastomose pode ser externalizada ou o abdómen pode ser fechado, e depois o abdómen pode ser aberto após 48-72 horas (segundo olhar (laparotomia) para observar a viabilidade do tubo intestinal conservado, e durante este período observar atentamente a correcção dos sinais de choque e abdominais. As Directrizes da Academia Internacional de Pancreatologia (IAP) de 2002 para a Gestão Cirúrgica da Pancreatite Aguda recomendam que a cirurgia precoce não é recomendada para pacientes com pancreatite necrosante no prazo de 14 dias após o início da doença, a menos que haja indicações específicas. Além da EST ou ENBD para pancreatite biliar, acreditamos que o tratamento cirúrgico simples e moderado pode ter um efeito positivo nos casos em que o tratamento conservador falhou, especialmente se o choque for difícil de corrigir. O SAP está dividido numa fase reactiva aguda precoce e numa fase necrótica infectada mais tardia, que tem frequentemente um curso bimodal com uma taxa de mortalidade de 20%. Contudo, as causas do choque nas fases iniciais e tardias são diferentes e, portanto, a escolha da cirurgia e o momento da cirurgia também é diferente. Na fase aguda, o corpo encontra-se num período de grave perturbação ambiental interna, sendo o SIRS induzido por SAP e a disfunção sistémica de múltiplos órgãos (MODS) resultante a principal causa de morte. A cirurgia neste momento é susceptível de exacerbar a condição. A cirurgia pode reduzir a pressão abdominal e retroperitoneal, drenar o líquido abdominal e reduzir a absorção de substâncias tóxicas, o que não pode ser conseguido por outros tratamentos conservadores. O tecido necrótico precoce não está claramente demarcado, mas quando o tecido necrótico pancreático e peripancreático está suficientemente demarcado, isto facilita o desbridamento cirúrgico e reduz a taxa de reoperação. A cirurgia deve tentar remover tanto tecido necrótico quanto possível, mas não deve ser forçada a removê-lo completamente para evitar complicações como o aumento da dificuldade cirúrgica e hemorragia. Testes pós-operatórios como o TAC podem ser utilizados para determinar se deve ser realizado um segundo procedimento de desbridamento. Nos últimos anos, alguns conceitos de cirurgia minimamente invasivos foram aplicados ao tratamento de SAP, tais como cirurgia laparoscópica, cirurgia de acesso retroperitoneal, punção e drenagem percutânea sob orientação de TAC e ultra-sons, e drenagem endoscópica através do estômago ou duodeno, etc. Estes procedimentos cirúrgicos podem ser repetidamente e sinergicamente aplicados ao tratamento de SAP, alcançando assim objectivos simples e eficazes. 5. abscessos superficiais, abcessos perianais, abcessos pélvicos renais e alguns abcessos abdominais: os abcessos superficiais podem ser drenados por incisão directa e remoção de tecido necrótico. Abcessos pélvicos renais e abcessos abdominais parciais podem ser drenados por punção percutânea sob orientação de TAC e ultra-sons primeiro para ganhar tempo para a ressuscitação do choque, que pode ser repetida, e a cirurgia definitiva pode ser realizada após o choque ter melhorado. 6. queimaduras graves: após queimaduras o músculo perde a sua barreira natural, o trauma e a massa subcutânea das bactérias multiplicam-se e libertam toxinas, que são suficientemente fatais. O princípio do tratamento é remover rapidamente a crosta de pus, drenar o tecido necrótico e cobrir a ferida de granulação. As culturas bacterianas repetidas e os testes de sensibilidade aos medicamentos devem ser realizados para manter uma concentração eficaz de antibióticos no sangue. A experiência tem demonstrado que a rapidez do tratamento e as medidas tomadas nas primeiras horas após o início do choque infeccioso podem influenciar grandemente o prognóstico do paciente. Portanto, a avaliação cuidadosa do nível de choque do paciente, a escolha do momento certo para a cirurgia, a adopção de uma abordagem cirúrgica razoável e a sua combinação com outros tratamentos anti-choque são fundamentais para melhorar a taxa de sucesso da ressuscitação cirúrgica para o choque infeccioso.