O choque infeccioso é também conhecido como choque séptico ou choque tóxico. É um estado de perturbação microcirculatória causada por microrganismos patogénicos e as suas toxinas no organismo, resultando em hipoxia dos tecidos, perturbações metabólicas, danos celulares e mesmo falência de múltiplos organismos. Os idosos, bebés e crianças pequenas, doenças crónicas, desnutrição prolongada, deficiências imunitárias e pacientes com tumores malignos ou após grandes cirurgias são particularmente vulneráveis.
O tratamento do choque deve ser abrangente, e deve tratar activamente a doença primária, e ao mesmo tempo, dar volume de sangue suplementar, corrigir a acidose, ajustar a função vasodilatadora, eliminar a aglutinação dos glóbulos vermelhos, prevenir a estase microcirculatória e manter a função de órgãos importantes, etc.
I. Tratamento de doenças primárias
A infecção deve ser controlada activa e rapidamente. Os princípios da utilização de antimicrobianos são: forte selecção, amplo espectro antibacteriano, sensibilidade aos microrganismos patogénicos, dose elevada, combinação (geralmente dois ou mais antibióticos utilizados simultaneamente), e gotejamento intravenoso regular. Para reduzir os sintomas de toxicidade, usar adrenocorticosteróides em grandes quantidades durante um curto período de tempo em conjunto com uma terapia antibacteriana eficaz. Usar antibióticos aminoglicosídicos com cuidado naqueles com função renal prejudicada.
A utilização de poderosos agentes antibacterianos deve ser acompanhada de uma rápida gestão das lesões sépticas. Recentemente, foi proposto no estrangeiro que o choque infeccioso bacteriano Gram-negativo, após o uso de antibióticos, mata bactérias sensíveis no sangue e tecidos, libertando uma grande quantidade de endotoxinas que circulam na corrente sanguínea e exacerbando as manifestações clínicas do paciente, aumentando assim a importância de escolher o momento de entrega do medicamento.
II. tratamento anti-choque
1.Replenish volume de sangue
O choque infeccioso devido à hipoxia e ao impacto das toxinas, resultando em pacientes com aumento do volume do leito vascular e permeabilidade capilar, todos têm diferentes graus de deficiência do volume sanguíneo (de acordo com as estimativas, o volume total dos capilares em choque é 2 a 4 vezes maior do que o normal). O reabastecimento do volume de sangue é um dos meios mais básicos e importantes para tratar e ressuscitar o choque.
(1) Líquido coloidal Os principais efeitos da dextrose molecular baixa (peso molecular 20-40.000) são.
①Preventing a interpolação de eritrócitos e plaquetas, inibindo a trombose e melhorando o fluxo sanguíneo;
②Increase pressão osmótica coloidal plasmática e antagonizar a extravasação plasmática, expandindo assim o volume de sangue;
③Dilute sangue, reduzir a viscosidade do sangue, acelerar o fluxo sanguíneo e prevenir a ocorrência de DIC; o seu pequeno peso molecular, fácil de excretar dos rins, e os túbulos renais não reabsorvem, com um certo efeito diurético osmótico. A dosagem diária de dextrano molecular baixo é de 500-1500ml. Utilizar com precaução em doentes com tendência a sangrar e insuficiência cardíaca e renal. Se o volume de sangue ainda for insuficiente após a utilização de uma certa quantidade de LMD, plasma, albumina ou sangue total pode ser utilizado em quantidades apropriadas (a transfusão de sangue deve ser utilizada com precaução na presença de DIC).
(2) Cristalóides A aplicação de solução salina equilibrada e salina pode aumentar a quantidade de fluido extracelular funcional e assegurar um certo volume de circulação.
Os princípios da expansão de volume são: primeiro cristalóide e depois gel, rápido e depois lento, correcção ácida e protecção da função cardíaca ao mesmo tempo. O volume de sangue foi reabastecido com base em.
① Boa perfusão dos tecidos, consciência clara, lábios vermelhos, extremidades quentes e perda de cianose;
②Systolic pressão arterial <11.97kpa (90mmHg), pressão de pulso >3.99kpa (30mmHg);
③Pulse taxa <100 batimentos/min;
(iv) Produção de urina >30ml/h;
⑤ A hemoglobina cai para trás e a hemoconcentração desaparece.
2.Correction de acidose
A acidose está presente em todos os casos de choque, e é mais grave quando combinada com hipertermia. A correcção da acidose pode aumentar a contratilidade miocárdica e melhorar a depressão da microcirculação (a acidemia tem um efeito pró-coagulante). No entanto, a correcção ácida deve ser acompanhada de uma melhor perfusão da microcirculação, caso contrário os metabolitos não podem ser transportados e a acidose não pode ser melhorada.
Geralmente, utiliza-se 4-5% de bicarbonato de sódio, a dosagem é de 400ml/d para choque suave e 600-900ml/d para choque grave, e a dosagem pode ser ajustada de acordo com a alteração do pH do sangue. O trimetilaminometano (THAM) é facilmente permeável às células e facilita a correcção da acidose intracelular. É isento de sódio e osmoticamente diurético e é adequado para doentes que necessitam de restrição de sódio. A dose habitual de 3,63% THAM 0,6ml/kg pode aumentar Co2CP1vol%.
3.Preventing e controlo da estagnação microcirculatória
(1)Aplicação de drogas vasoativas
(1) Dopamina: É o predecessor da norepinefrina. O efeito no coração é excitar os receptores β, aumentar a contratilidade miocárdica e aumentar o débito cardíaco; o efeito excitatório nos vasos sanguíneos é principalmente excitar directamente os receptores α dos vasos sanguíneos e fazê-los contrair, mas o efeito é fraco. Pequenas doses têm um efeito constrictivo ligeiro nos vasos periféricos, mas têm um efeito dilatador nos vasos viscerais. Doses elevadas (20 μg/kg/min) excitam principalmente os receptores alfa e causam constrição de pequenos vasos sanguíneos em todo o corpo.
A dobutamina é mais eficaz do que a norepinefrina no aumento do débito cardíaco e menos eficaz do que a isoprenalina no aumento da pressão arterial. Ocasionalmente, a dopamina tem sido vista como causadora de distúrbios do ritmo cardíaco. A dose habitual é de 10-20mg dissolvida em 200ml de solução de glucose a 5% a uma taxa de gotejamento de 2-5μg/kg por minuto. Em pacientes com insuficiência cardíaca ou renal em choque, o efeito cardiotónico da dobutamina é enfraquecido e o efeito acelerador do ritmo cardíaco é aumentado, pelo que deve ser utilizado com precaução.
②Alamine (m-hidroxilamina): Pode substituir a norepinefrina armazenada nas extremidades nervosas, fazendo com que a libertação de norepinefrina actue como uma excitação indirecta dos receptores alfa e beta. Em comparação com a norepinefrina, o efeito vasoconstritor da alamina é mais fraco, mas o efeito é lento e duradouro e mantém a pressão sanguínea estável. A dose habitual é de 10-20mg dissolvida em 200ml de solução de glucose a 5% e administrada calmamente.
(3) Norepinefrina: o seu efeito nos receptores alfa é mais forte do que nos receptores beta, com os primeiros causando vasoconstrição e os segundos reforçando a contractilidade miocárdica. Embora a norepinefrina aumente a pressão arterial, tem um forte efeito vasoconstritor e reduz a perfusão sanguínea a órgãos importantes, o que não é conducente à correcção do choque, pelo que raramente é utilizada para aumentar a pressão sanguínea.
Isoproterenol: Um estimulante beta-receptor puro. A excitação beta-receptor aumenta a frequência cardíaca e aumenta a contratilidade miocárdica, enquanto dilata os vasos sanguíneos e alivia a constrição microcirculatória. Este fármaco aumenta o débito cardíaco ao aumentar o ritmo cardíaco e diminuir a resistência periférica, e pode causar arritmias. A dose habitual é de 0,2mg em 200ml de solução de glucose.
Fentolamina e benzilamina: São bloqueadores de receptores alfa-adrenérgicos que dilatam a microcirculação e melhoram a perfusão sanguínea. A fentolamina tem uma acção rápida mas um tempo de manutenção curto. A benzilamina tem uma longa duração de acção, dilata a microvasculatura e melhora a perfusão microcirculatória, e tem um certo efeito no aumento do volume de sangue renal. A dose habitual de benzilamina é de 0,5 a 1mg/kg de peso corporal em 200ml de líquido.
(2) Aplicação de medicamentos anticolinérgicos
Tem um bom efeito de aliviar o vasoespasmo, e tem o efeito de estimular o centro respiratório, aliviar o broncoespasmo e melhorar o ritmo sinusal. A dosagem de 654-2 em choque pode ser muito grande, e o paciente pode tolerar uma quantidade maior, com menos efeitos secundários. Doses elevadas de atropina podem causar inquietação e a escopolamina pode deprimir o córtex cerebral e causar sonolência. A dose habitual de atropina é de 1 a 2mg, 654-2 10 a 20mg, administrada por via intravenosa a cada 15 a 20 minutos. Escopolamina 0,01~0,03mg/kg de 30 em 30 minutos.
(3) Prevenir a coagulação de plaquetas e glóbulos vermelhos
①Low dextrano molecular (utilização e dose como antes).
(2) Aspirina e Pansentine Aspirin inibe a produção de prostaglandinas e TXA2, que tem um forte efeito de coagulação plaquetária e causa vasoconstrição, e também prolonga o tempo de protrombina. A pansentina também pode inibir a aglutinação plaquetária e prevenir a microtrombose. A dose é 150-200mg/d, dividida em intramuscular ou intravenosa.
(3) A Danshen pode libertar a agregação de glóbulos vermelhos e melhorar a microcirculação para evitar a estagnação do fluxo sanguíneo. A dose é de 8-12ml/d adicionada à dextrose de baixa molecular num sedativo gota-a-gota.
Manutenção da função de órgãos importantes
1. prevenção e tratamento da insuficiência cardíaca
O choque grave e o choque tardio são frequentemente complicados pela insuficiência cardíaca, que ocorre principalmente devido à isquemia miocárdica, hipoxia, acidose, toxinas bacterianas, distúrbios electrolíticos, factores inibidores do miocárdio e outros efeitos. Quando surgem sinais de insuficiência cardíaca, a taxa e o volume da infusão devem ser rigorosamente controlados. Para além dos estimulantes cardíacos, podem ser administradas drogas vasoativas como a dopamina para evitar uma queda na pressão sanguínea.
O oxigénio, correcção de acidose e perturbações electrolíticas, e infusão de combinações de energia para corrigir desequilíbrios no metabolismo celular devem também ser administrados. A naloxona é a droga ideal para o anti-choque, pode aumentar o volume do batimento cardíaco e a pressão arterial, e tem o efeito de estabilizar a membrana lisossómica e reduzir o factor inibidor do miocárdio.
2.Maintenance da função pulmonar e prevenção
Os pulmões são um dos principais órgãos-alvo do choque, e a insuficiência pulmonar é muitas vezes complicada pelo choque intratável, enquanto que a hipoxia cerebral e o edema cerebral também podem levar à insuficiência respiratória. Portanto, qualquer paciente em choque deve administrar imediatamente oxigénio por cânula nasal ou máscara, manter as vias respiratórias abertas, remover as secreções respiratórias de forma atempada e realizar uma traqueotomia, se necessário. Se houver uma ocorrência clara de pneumonia por choque, a respiração com pressão positiva intermitente ou respiração com pressão positiva expiratória final deve ser realizada para alcançar determinados resultados.
3. manutenção da função renal
Os doentes em choque apresentam oligúria, anúria, azotemia e outros sinais de insuficiência renal, que ocorrem principalmente devido à redução do volume de sangue circulante eficaz e fluxo sanguíneo renal inadequado. A gravidade dos danos renais está intimamente relacionada com a gravidade e duração do início do choque e as medidas de ressuscitação. A chave para proteger a função renal é tomar activamente medidas anti-choque abrangentes e manter um volume de circulação eficaz adequado.
4. prevenção e tratamento do edema cerebral
O tecido cerebral requer cerca de 20% do consumo total de oxigénio basal e é muito sensível ao baixo consumo de oxigénio, o que pode facilmente levar à ocorrência de edema pulmonar. Clinicamente, podem ocorrer alterações da consciência, convulsões transitórias e aumento da pressão intracraniana, e mesmo a hérnia cerebral. O tratamento deve incluir o arrefecimento rápido da cabeça, manitol, taquifilaxia e doses elevadas de dexametasona (20-40mg) para prevenir o desenvolvimento de edema cerebral.
5.Treatment do DIC
DIC é uma complicação grave do choque infeccioso e é uma causa importante de morte em choque refratário; uma vez estabelecido o diagnóstico de DIC, deve ser dado um anti-choque activo, melhoria da microcirculação, controlo rápido e eficaz da infecção e tratamento precoce da heparina com base na remoção da lesão. A dose de heparina é de 0,5 a 1mg/kg (geralmente 1,0mg pela primeira vez) e é administrada de 4 a 6 horas para prolongar o tempo de coagulação para 2-3 vezes o normal.
A duração da dosagem é determinada pelo grau de inversão do choque e controlo DIC. Se o tempo de coagulação for demasiado prolongado ou se a hemorragia piorar, contrariar com uma quantidade equivalente de fisetina. Pansentina, injecção de sálvia e peptidase também podem ser usadas como terapia adjuvante.
Aplicação de adrenocorticosteróides
Não há consenso sobre a aplicação de hormonas em choque infectado. No entanto, as experiências em animais sugerem que a aplicação precoce de hormonas pode prevenir a ocorrência de choque infeccioso. O papel principal da hormona adrenocorticotrópica é
1.Binding endotoxina e redução dos danos causados pela toxina ao organismo.
2. estabilização de lisossomas. Os lisossomas são normalmente encontrados no plasma celular. Em choque, o pH da membrana lisossómica diminui quando a célula está hipóxica e a membrana lisossómica se rompe, libertando uma grande quantidade de enzimas proteolíticas e causando a destruição celular. As hormonas podem estabilizar a membrana lisossomal e impedir a libertação de enzimas.
3.High As hormonas de dose têm a capacidade de libertar vaso-espasmo e podem melhorar a microcirculação.
4.Increase a saída do batimento cardíaco.
5.Restore a função da fagocitose do sistema reticuloendotelial.
6.Stabilize o sistema complemento e inibir a activação dos neutrófilos.
7.Protect o processo normal de fosforilação oxidativa das mitocôndrias hepáticas e a função do sistema enzimático hepático. Existem diferenças na dose e duração do uso de hormonas no país e no estrangeiro. Os países estrangeiros utilizam grandes doses e cursos curtos de tratamento. Na China, são utilizadas doses médias (como a hidrocortisona 5-10mg/kg por dia), geralmente durante 1 a 2 dias, e são rapidamente retiradas após a melhoria da situação de choque.
V. Outros
De acordo com o mecanismo de acção das substâncias bioactivas e citocinas, foram experimentados anticorpos monoclonais anti-lípidos A (murino Eλ) (λHAIA) e anticorpos monoclonais anti-TNF no tratamento do choque infeccioso, ambos com certo efeito, mas é necessária mais investigação aprofundada.