Em 2004, peritos na gestão de infecções e septicemia de 11 organizações médicas internacionais publicaram as primeiras directrizes para melhorar o prognóstico da septicemia grave e do choque séptico.
Estas directrizes representam a segunda fase da Campanha Save Sepsis (SSC), um esforço internacional para sensibilizar e melhorar o prognóstico da sepsis grave. Juntamente com várias outras organizações, este grupo de trabalho reuniu-se novamente em 2006 e 2007 para actualizar o documento de orientação, utilizando um novo sistema metodológico baseado em provas para avaliar a qualidade das provas e a força das recomendações. Estas recomendações destinam-se a ser utilizadas para orientar os clínicos no tratamento de pacientes com septicemia grave e choque séptico. É importante notar que as recomendações nestas directrizes não substituem a tomada de decisões clínicas quando os médicos são confrontados com indicadores clínicos únicos para pacientes específicos.
Sistema GRADE 1 (recomendação forte: fazer ou não fazer) 2 (recomendação fraca: pode ou não fazer)
A (estudo randomizado controlado de alta qualidade (RCT) ou estudo de meta-análise)
B (RCT de qualidade moderada ou estudo observacional e de coorte de alta qualidade)
C (bem feito, estudos observacionais e de coorte controlados)
D (resumo do caso ou opinião de peritos, estudo de baixa qualidade)
A. Ressuscitação inicial
O choque séptico caracteriza-se por perfusão inadequada dos tecidos, hipotensão persistente, lactato de sangue ≥4 mmol/L, e transferência para uma unidade de UCI para tratamento o mais cedo possível após o início da hipotensão Objectivos para as primeiras 6 horas de ressuscitação
a) Pressão venosa central (CVP): 8-12 mmHg b) Pressão arterial média (PAM) ≥ 65 mmHg c) Débito urinário ≥ 0,5 ml/kg/hd) Saturação venosa central (veia cava superior) de oxigénio ≥ 70% ou saturação arterial mista de oxigénio ≥ 65% (1C) e) CVP atingiu o objectivo mas ScvO2 ainda não atingiu 70% ou SvO2 ainda 65%, depois infusão de suspensão concentrada de eritrócitos Hct ≥ 30% e/ou infusão de dobutamina (máx 20 μg/kg.min) para atingir este objectivo (2C)
B. Diagnóstico
1. pelo menos duas culturas de sangue devem ser obtidas antes da administração de antibióticos! ou seja, amostras de sangue de uma punção percutânea e de um tubo intravascular deixado no local durante mais de 48 horas, e outras culturas, incluindo urina, líquido cerebrospinal, feridas, secreções respiratórias ou outros fluidos corporais que possam ser a fonte de infecção, devem ser obtidas antes da administração de antibióticos, se possível (1C).
As imagens devem ser realizadas o mais rapidamente possível para confirmar a infecção subjacente (1C) {E}
C. Terapia antibiótica
1. a antibioticoterapia intravenosa é recomendada o mais cedo possível dentro de 1 hora após a confirmação do choque séptico (1B) ou sepsis grave antes do choque séptico (1D). Devem ser obtidos espécimes apropriados antes da aplicação de antibióticos, mas os antibióticos não devem ser retardados para se obter um espécime (1D).
2a. A terapia empírica inicial anti-infecciosa recomendada consiste em um ou mais medicamentos contra todos os microrganismos patogénicos suspeitos (bactérias e/ou fungos) e penetração na lesão infectada causadora da sepsis a uma concentração suficientemente elevada (1B)
{D}
2b. Recomendar a avaliação diária dos regimes antibióticos para alcançar os resultados clínicos desejados, prevenir o desenvolvimento de resistência bacteriana, reduzir a toxicidade e reduzir os custos (1C).
2c. A terapia combinada é recomendada para pacientes com sepse grave devido a infecção conhecida ou suspeita de Pseudomonas spp. (2D)
2d.A terapia de combinação empírica é recomendada para pacientes com neutropenia (2D).
2e. para pacientes com sépsis grave ao aplicar tratamento empírico, recomenda-se a terapia combinada por um período não superior a 3-5 dias. Uma vez identificado o agente patogénico, deve ser escolhida a monoterapia (2D) mais apropriada.
3. o tratamento recomendado é geralmente de 7-10 dias, mas deve ser prolongado adequadamente para pacientes com uma resposta lenta ao tratamento clínico, eliminação incompleta da lesão infectada ou imunodeficiência (incluindo neutropenia) (1D).
D Fonte do controlo de infecções
1a. As infecções específicas que requerem tratamento urgente, tais como fascite necrosante, peritonite difusa, colangite e enfarte intestinal, devem ser pesquisadas e o diagnóstico estabelecido ou excluído o mais rapidamente possível (1C) e no prazo de 6 horas após o início dos sintomas (1D).
1b. Todos os pacientes com sepse grave devem ser avaliados quanto à presença de uma fonte controlável de infecção. O controlo pode incluir drenagem de abcessos ou focos localizados de infecção, desbridamento de tecido necrótico após infecção, remoção de dispositivos médicos que podem causar infecção, ou controlo da fonte de infecção microbiana onde ela ainda existe (1C).
D. Controlo da infecção na fonte 2. Recomenda-se que as intervenções para aqueles identificados como tendo necrose peripancreática que possa ser um potencial local de infecção, aguardem de preferência uma clara delimitação dos tecidos viáveis e necróticos (2B).
3. quando é necessário tratamento patogénico, são recomendadas intervenções eficazes com danos fisiológicos mínimos, tais como drenagem percutânea do abcesso em vez de drenagem cirúrgica (1D).
4) Os dispositivos intravasculares que possam tornar-se focos de sepse grave ou de infecção por choque séptico devem ser removidos imediatamente após outro acesso vascular ser estabelecido (1C).
E. Terapia de fluidos
Recomenda-se a reanimação com fluidos naturais/artificiais coloidais ou cristalóides. Não há provas que sustentem a superioridade de um fluido sobre outro (1B).
a. A utilização de albumina demonstrou ser segura e equivalente aos cristaloides. b. A utilização de fluidos coloidais reduziu significativamente a mortalidade (p=0,09). c. Não houve diferença na eficácia da ressuscitação cristalóide e coloidal.
d. A quantidade de cristalóide era significativamente maior do que a quantidade de colóide para atingir o mesmo objectivo terapêutico. e. Os cristaloides são mais baratos.
2. o objectivo terapêutico inicial recomendado para a ressuscitação de fluidos é atingir uma CVP de pelo menos 8 mmHg (12 mmHg para pacientes ventilados mecanicamente), após o que é normalmente necessária mais terapia de fluidos (1C).
3a. Recomenda-se a terapia de choque com fluidos, com substituição contínua de fluidos até melhorar a hemodinâmica (por exemplo, pressão arterial, frequência cardíaca, débito urinário) (1D).
3b. Para choques fluidos em pacientes com suspeita de hipovolemia, um mínimo de 1000 ml de cristalóide ou 300-500 ml de colóide deve ser administrado nos primeiros 30 minutos.
fluido coloidal. Em pacientes com septicemia que resulta em perfusão inadequada dos órgãos, deve ser administrada uma dose mais rápida e maior de líquido (1D). 3c. Nos casos em que apenas a pressão de enchimento cardíaco (CVP ou pressão de cunha pulmonar) tenha aumentado sem
Se não houver melhoria hemodinâmica, a taxa de reposição de fluidos deve ser reduzida (1D). F. Manter o MAP em ≥65 mmHg (1C) como recomendado para vasopressores.
Os Vasopressores devem ser utilizados quando a hipovolemia não é corrigida para assegurar a perfusão durante a hipotensão. A utilização de norepinefrina deve ser afilada até a MAP atingir 65 mmHg, a fim de manter a perfusão dos tecidos. Além disso, as complicações pré-existentes do doente devem ser tidas em conta na definição dos objectivos do tratamento MAP.
2. Norepinefrina ou dopamina é recomendada como vasopressor de escolha para a correcção da hipotensão em choque séptico (administrada logo que possível após o acesso venoso central ser estabelecido) (1C).
3a. Epinefrina, fenilefrina ou hormona antidiurética não é recomendada como vasopressor de escolha em choque séptico (2C). 0,03 U/min de hormona antidiurética combinada com norepinefrina é equivalente à norepinefrina sozinha.
3b. Se a norepinefrina ou dopamina não for eficaz, recomenda-se a epinefrina como a droga de eleição (2B).
F. Vasopressores
4. a baixa dose de dopamina não é recomendada como agente renoprotector (1A).
Um grande ensaio clínico aleatório e metanálise não mostrou diferença significativa nos efeitos da baixa dose de dopamina quando comparada com placebo. Por conseguinte, não há provas que sustentem que a dopamina de baixa dose proteja a função renal.
5. recomenda-se que o acesso arterial (1D) seja estabelecido o mais cedo possível para pacientes que necessitam de vasopressores, se possível.
Em choque, a cateterização arterial é mais precisa, os dados podem ser analisados repetidamente e os dados de monitorização contínua ajudam a formular a etapa seguinte do tratamento com base na pressão arterial.
G. Os medicamentos inotrópicos positivos devem ser administrados por via intravenosa com dobutamina (1C) na presença de pressões de enchimento cardíaco elevadas e de débito cardíaco reduzido, sugestivo de disfunção miocárdica.
2. opõe-se ao uso de métodos que aumentem o índice cardíaco para níveis supernormais.
G. Medicamentos inotrópicos positivos A dobutamina é o fármaco de contracção miocárdica preferido quando as pressões de enchimento do VE e PAM do paciente são suficientemente elevadas (ou quando a terapia de reanimação de fluidos foi clinicamente avaliada como adequada) e um baixo débito cardíaco é medido ou suspeitado ao mesmo tempo.
Se o débito cardíaco não for monitorizado, recomenda-se uma combinação de um constritor/vasopressor do miocárdio como a norepinefrina ou a dobutamina.
Quando o débito cardíaco e a pressão sanguínea podem ser monitorizados, um vasopressor como a norepinefrina pode ser utilizado sozinho para atingir a PAM alvo e o débito cardíaco.
d. Dois grandes estudos clínicos prospectivos de doentes graves com septicemia em UCI não demonstraram beneficiar do uso de dobutamina para aumentar o fornecimento de oxigénio para níveis extraordinários.
H. Glucocorticoides
Em adultos com choque séptico, a hidrocortisona intravenosa é recomendada apenas para pacientes cuja pressão arterial é insensível à reanimação de fluidos e à terapia vasopressora (2C).
2. para a identificação de subgrupos de doentes sépticos adultos sujeitos a glicocorticóides, não é recomendado um teste de excitação ACTH (2B).
3. a dexametasona não é recomendada se a hidrocortisona estiver disponível (2B).
4. se a hidrocortisona não estiver disponível e a preparação hormonal alternativa não tiver uma actividade significativa de corticosteróides salinos, recomenda-se um aumento diário da fludrocortisona oral (50μg). Se for utilizada hidrocortisona, a fludrocortisona é opcional (2C).
5. recomenda-se a descontinuação da terapia com glucocorticóides quando o paciente já não necessita de vasopressores (2D).
6) Para efeitos de tratamento da sepsis, recomenda-se que os doentes com sepsis grave ou choque séptico não recebam diariamente (1A) mais de 300 mg equivalentes de hidrocortisona.
7. em doentes com septicemia sem choque, não são recomendadas hormonas. No entanto, não há contra-indicações à terapia de manutenção hormonal ou ao uso de doses de hormonas de stress quando requerido pela terapia endócrina ou glucocorticoide (1D) do paciente.
I. Proteína C activada humana recombinante (rhAPC)
Em pacientes adultos com insuficiência de órgãos devido à sepsis, clinicamente avaliados como de alto risco de morte (a maioria APACHE II ≥ 25 ou com falência de múltiplos órgãos), recomenda-se o tratamento com rhAPC se não houver contra-indicações (2B, 2C para pacientes operados no prazo de 30 dias).
{2. A terapia rhAPC não é recomendada para pacientes adultos com sepse grave, baixo risco de morte (a maioria APACHE II <20 ou falência de um único órgão) (1A).
J. Utilização de produtos sanguíneos
A transfusão de eritrócitos é recomendada para hemoglobina abaixo de 7.0 g/dl (70g/L) para manter a hemoglobina a 7.0-9.0 g/dl (70-90g/L) (1B)
2. a eritropoietina não é recomendada como tratamento específico para a anemia séptica grave, mas pode ser utilizada quando existem outras causas aceitáveis de eritropoiese, tais como insuficiência renal (1B).
3. não é recomendado plasma fresco congelado para correcção de anomalias de coagulação em laboratório quando não há hemorragia clínica e não estão planeados procedimentos invasivos (2D). j. Utilização de produtos sanguíneos
4. antitrombina não é recomendada no tratamento de sepse grave e choque séptico (1B).
5. a transfusão de plaquetas é recomendada em doentes com sepse grave quando a contagem de plaquetas é <5000/mm3 (5 x 109/L), independentemente da presença de hemorragia. A transfusão de plaquetas pode ser considerada quando a contagem de plaquetas for de 5.000-30.000/mm3 (5-30 x 109/L) e houver um risco claro de hemorragia. Quando são necessários procedimentos cirúrgicos ou invasivos, a contagem de plaquetas deve ser ≥
50,000/mm3 (50 x 109/L) (2D).
Parte II Terapia de apoio à sepsis grave
Uma ventilação mecânica
1. para pacientes com lesão pulmonar aguda devido a sepse (LPA)/síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA), recomenda-se que a ventilação mecânica seja fixada num volume corrente de 6 ml/kg (1B) de peso corporal previsto.
Recomenda-se que a pressão do planalto inspiratório final seja monitorizada nos doentes com LPA/SDRA e que o limite de pressão do planalto inicial seja fixado em ≤30 cm H2O. A complacência torácica do doente deve ser tida em conta na avaliação da pressão do planalto (1C).
A recomendação final é que se evitem pressões planas elevadas e ventilação de alto volume corrente em pacientes com LPA/SDRA. O volume corrente deve ser fixado em 6ml/kg durante as primeiras 1-2 horas para manter a pressão do planalto inspiratório final abaixo dos 30cmH2O. Se o volume corrente ainda estiver acima dos 30cmH2O a 6ml/kg, baixar o volume corrente para 4ml/kg.
Uma ventilação mecânica
3. para minimizar a pressão platô e o volume corrente, os pacientes com LPA/SDRA são autorizados a ter hipercapnia (superior ao PaCO2 normal, chamado “hipercapnia permissiva”) (1C). Contudo, o ensaio não considerou a “hipercapnia permissiva” como sendo o alvo principal do tratamento. Tal hipercarbia deve ser limitada naqueles com acidose metabólica pré-existente e contra-indicada em doentes com pressão intracraniana elevada.
PEEP >5 cmH2O é o limite inferior para prevenir a atrofia alveolar expiratória final (1C).
5. em unidades experientes, o posicionamento propenso (2C) deve ser considerado para pacientes com SDRA que requerem níveis elevados de oxigénio inspiratório (FiO2) e pressões planas que podem causar lesões pulmonares, se não houver risco excessivo de mudança de posição.
Alguns ensaios mostraram que o posicionamento propenso melhora a troca de oxigénio, mas um grande estudo multicêntrico não mostrou que a manutenção do posicionamento propenso durante aproximadamente 7 horas por dia reduziu a mortalidade em doentes com LPA/SDRA.
Uma ventilação mecânica
6A. Se não houver contra-indicações, recomenda-se que os pacientes ventilados mecanicamente permaneçam numa posição semi-recostada para evitar a aspiração e a pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) (1B). 6B. Recomenda-se que a cabeça da cama seja elevada a 30-45 graus (2C).
7. a VNI só é recomendada para um pequeno número de pacientes com LPA/SDRA que satisfaçam os seguintes critérios: insuficiência respiratória ligeira (suporte de pressão relativamente baixa e PEEP são eficazes), hemodinamicamente estável, relativamente confortável e facilmente excitável, capaz de tossir expectoração e proteger as vias respiratórias por si só, e expectativa subjectiva de recuperação precoce. Recomenda-se que seja mantido um limiar baixo para a intubação traqueal (2B).
Evitar a intubação traqueal tem muitos benefícios, tais como facilitar a comunicação, reduzir a hipótese de infecção e o uso de medicação anestésica. Dois ensaios clínicos controlados aleatorizados demonstraram que a VNI executada com sucesso pode melhorar o prognóstico do paciente. Infelizmente, apenas uma pequena proporção de doentes com hipoxemia potencialmente fatal é adequada para este método.
8. recomenda-se que seja desenvolvido um programa de descondicionamento adequado para avaliar a capacidade de descompressão da ventilação mecânica através da realização de um teste de respiração espontânea em pacientes ventilados mecanicamente que também satisfaçam as seguintes condições:
(i) aroável, (ii) hemodinamicamente estável (sem medicamentos para aumentar a pressão), (iii) sem novas condições médicas graves subjacentes, (iv) apenas baixa ventilação e baixo PEEP, (v)
O oxigénio pode ser administrado por máscara ou cânula nasal para satisfazer os requisitos de concentração de oxigénio. Deve ser escolhido um suporte de pressão de baixo nível, pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP, ≈5 cmH2O) ou tubo T para teste de respiração espontânea (1A).
9. a cateterização da artéria pulmonar não é recomendada como rotina para doentes com LPA/SDRA (1A).
10. recomenda-se uma estratégia conservadora de reidratação para pacientes com LPA pré-existente e nenhuma evidência de hipoperfusão de tecidos para reduzir o número de dias de ventilação mecânica e permanência na UTI (1C).
B Sedação, anestesia, inotropos Quando a sedação é necessária em doentes gravemente doentes ventilados mecanicamente, os registos anestésicos devem ser tomados e os objectivos anestésicos estabelecidos (1B). Há cada vez mais provas de que isto pode reduzir a duração da ventilação mecânica e o número de dias na UCI.
Se um paciente com ventilação mecânica necessitar de sedação anestésica, são recomendadas injecções intermitentes ou gotejamentos contínuos para atingir um ponto final de sedação pré-determinado, com interrupções/diminuições diárias da sedação para permitir que o paciente acorde/gotejar a droga (1B). Estudos têm demonstrado que a sedação contínua por gotejamento aumenta a duração da ventilação mecânica e a permanência na UCI.
Dada a longa duração dos inotropos após a descontinuação, recomenda-se que se evitem inotropos em pacientes com sepse (NMBA). Se tiver de ser utilizado, deve ser dado intermitentemente ou como um bloco de 4 horas de profundidade controlada em série (1B) durante um gotejamento contínuo.
No entanto, um ensaio aleatório controlado mostrou que a utilização de NBMA não melhora o fornecimento e consumo de oxigénio em pacientes com septicemia grave.
Portanto, a utilização de NBMA não é recomendada quando a intubação ou ventilação não pode ser realizada com segurança sem indicações óbvias, tais como sedação e analgesia adequadas.
C Controlo da glucose no sangue Em pacientes com septicemia grave combinada com hiperglicemia que tenham sido inicialmente estabilizados desde a admissão na UCI, recomenda-se a insulinoterapia intravenosa para controlo da glucose no sangue (1B).
Recomenda-se que a dose de insulina seja ajustada para controlar a glicemia abaixo de 150 mg/dl usando um regime eficaz (2C).
A glucose é recomendada como fonte calórica para todos os pacientes que recebem terapia com insulina por via intravenosa, com glucose no sangue monitorizada a cada 1-2 horas e depois a cada 4 horas quando as doses de glucose no sangue e de insulina tiverem estabilizado (1C).
Deve ter-se cuidado ao monitorizar os níveis de glucose no sangue periférico através de testes rápidos à beira do leito se o valor for baixo, uma vez que os níveis de sangue arterial ou de glucose plasmática podem ser inferiores ao valor do teste (1B).
Um grande estudo randomizado de centro único numa UCI de cirurgia cardíaca mostrou que a utilização de terapia intensiva com insulina intravenosa (Leuven
regime) para controlar a glicemia a 80-110 mg/dl foi demonstrado para reduzir a mortalidade na UCI. Também reduziu a disfunção orgânica e encurtou a duração da estadia na UCI em pacientes que permaneceram na UCI por mais de 5 dias. Contudo, o risco de hipoglicémia aumentou aproximadamente três vezes nos doentes.
Dois estudos sugeriram um limiar glicémico entre 145 e 180 mg/dl para reduzir a mortalidade dos doentes.
Um estudo observacional de uma grande amostra (7049 pacientes) descobriu que a redução dos níveis médios de glucose no sangue era tão importante como a redução das flutuações da glucose no sangue.
D Terapia de substituição renal
1. em pacientes com sepse grave combinada com insuficiência renal aguda, a terapia de substituição renal contínua é equivalente à hemodiálise intermitente (2B).
2. em pacientes hemodinamicamente instáveis, recomenda-se a terapia de substituição renal contínua para ajudar a manter o equilíbrio hídrico (2D).
Duas metanálises não mostraram diferença significativa na redução da mortalidade intra-hospitalar entre a terapia de substituição renal contínua e intermitente.
Dois estudos mostraram que a terapia contínua era mais benéfica para alcançar o objectivo de manter o equilíbrio de fluidos. Em conclusão, as actuais provas são insuficientes para tirar conclusões sobre o modo de terapia de substituição escolhido para pacientes com septicemia complicada por insuficiência renal aguda.
E Terapia com bicarbonato
O uso de bicarbonato de sódio para melhorar a hemodinâmica ou reduzir o uso de agentes anti-hipertensivos está contra-indicado em doentes com hipoperfusão causadora de hiperlactatemia e pH ≥7.15 (1B).
Não há provas que sustentem a utilização de bicarbonato de sódio para o tratamento da hiperlactaemia devido à hipoperfusão na sepsis. Dois estudos cruzados cegos aleatorizados não mostraram diferença significativa entre a solução salina equimolar e o bicarbonato na melhoria dos parâmetros hemodinâmicos, ou na redução da necessidade de medicamentos anti-hipertensivos em doentes com hiperlactatemia, embora os estudos fossem menos susceptíveis de incluir doentes com pH <7,15.
O bicarbonato pode aumentar a carga de água-sódio, aumentar o lactato de sangue e PCO2, e diminuir o cálcio sérico ionizado, mas a relação entre estes parâmetros e o prognóstico do paciente é incerta. O efeito do bicarbonato sobre os parâmetros hemodinâmicos ou a necessidade de agentes anti-hipertensivos em doentes com pH baixo ou qualquer outro não é conhecido.
F Prevenção de trombose venosa profunda Em doentes com sepse grave, recomenda-se uma dose baixa de heparina normal (UFH) 2-3 vezes por dia ou uma dose diária de heparina de baixo peso molecular (LMWH)
Prevenção de trombose venosa profunda (TVP) a menos que haja contra-indicações tais como trombocitopenia, coagulopatia grave, hemorragia activa, hemorragia cerebral recente, etc (1A).
2. para aqueles com contra-indicações à heparina, recomenda-se a profilaxia de dispositivos como meias de compressão graduada (GCS) ou dispositivos de compressão intermitente (ICD), a menos que sejam contra-indicados (1A).
3. em pacientes de muito alto risco, como aqueles com sepse grave combinada com um historial de TVP, trauma ou cirurgia ortopédica, é recomendada uma combinação de profilaxia farmacológica e mecânica, a menos que contra-indicada ou impossível de realizar (2C).
4. a LMWH é recomendada sobre a UFH em pacientes de muito alto risco, dados os benefícios comprovados da LMWH em outros pacientes de alto risco (2C).
G Prevenção de úlceras de stress
A prevenção de sangramento gastrointestinal superior devido a úlceras de stress com bloqueadores dos receptores H2 (1A) ou inibidores da bomba de protões (PPI) (1B) é recomendada para pacientes com sepse grave, mas também considerando que o aumento do pH intra-gástrico pode aumentar o risco de PAV.
Um ensaio de Cook et al. que incluiu 1200 pacientes e uma meta-análise mostrou que os bloqueadores dos receptores H2 eram mais eficazes do que o tioglicolato de alumínio para a supressão de ácidos. Dois estudos apoiam a equivalência dos bloqueadores dos receptores H2 aos PPIs.
H Descontaminação intestinal selectiva Os peritos estão divididos sobre a questão da descontaminação intestinal selectiva
(SDD) é uma questão altamente divisória, com números quase iguais de utilizadores a favor e contra. Por conseguinte, a utilização de SDD em pacientes com septicemia grave não é actualmente recomendada.
A experiência demonstrou que o uso profilático de SDD (antibióticos enterais não absorvíveis e cursos curtos de antibióticos intravenosos) reduz as infecções (principalmente pneumonia) e reduz a mortalidade global em doentes críticos e traumatizados sem aumentar o risco de resistência às bactérias Gram-negativas.
A análise de dois possíveis estudos cegos mostrou que a SDD reduziu as infecções nosocomiais (secundárias) em doentes admitidos na UCI com infecções primárias e reduziu a sua mortalidade. O principal objectivo do SDD em pacientes com sepse grave ou choque séptico pode ser o de prevenir infecções secundárias.
O papel principal do SDD é prevenir o VAP, e é portanto necessário comparar o SDD com intervenções VAP não antimicrobianas, tais como sistemas de intervenção de ventiladores. Embora estudos incluindo a vancomicina enteral tenham demonstrado a sua segurança, existe um potencial para o surgimento de infecções gram-positivas resistentes.
I. Consideração dos limites do apoio Recomenda-se que seja discutido com o doente e a família um plano de consulta posterior, incluindo possíveis objectivos de regressão e tratamento realista (1D). Recomendações chave
(1) Ressuscitação precoce orientada dos doentes com sepsis nas primeiras 6 horas após o diagnóstico (1C) Todas as medidas de diagnóstico devem ser tomadas rapidamente para identificar possíveis fontes de infecção (1C) Tratamento com antibióticos de largo espectro dentro de 1 hora após o diagnóstico de sepsis (1B) A utilização de medicamentos anti-infecciosos deve ser analisada em relação aos resultados clínicos e de cultura bacteriana, a fim de utilizar antibióticos adequados de espectro estreito (1C) A duração da utilização de antibióticos é geralmente 7-10 dias, sujeito a ajuste de acordo com a resposta clínica (1D)
A escolha dos métodos de controlo da fonte de infecção é ponderada em relação aos prós e contras (1B) A ressuscitação de fluidos está atenta à pressão de perfusão circulante (1C) A taxa de ressuscitação de fluidos depende do aumento da pressão de perfusão circulante, mas não há melhoria na perfusão dos tecidos (1D) Principais recomendações
(2) Manter um alvo de ressuscitação inicial pressão arterial média de ≥65 mmHg com vasopressores norepinefrina ou dopamina
(1C) Para pacientes com reposição de fluidos adequada mas ainda com baixo débito cardíaco, usar o agente inotrópico positivo dobutamina para aumentar o débito cardíaco ou combinar agentes inotrópicos e vasopressores positivos (1C) Os corticosteróides só são recomendados se a reposição de fluidos for adequada em choque séptico mas ainda é necessário um agente anti-hipertensivo para manter a normotensão (2C) Para pacientes críticos em choque séptico com uma elevada probabilidade de morte por tratamento clínico Utilização de proteína C recombinante activada humana (2B, 2C para pacientes pós-operatórios) Uma vez que os tecidos estejam hipoperfusos e não haja co-morbilidade, por exemplo, doença arterial coronária, hemorragia aguda, o alvo de hemoglobina deve ser 7-9 g/dl; utilizar volume corrente baixo (1B) e uma estratégia de restrição de pressão de platô respiratório (1C) para pacientes com lesão pulmonar aguda (LPA) ou síndrome de angústia respiratória aguda (SDRA) Recomendações chave
(3) Deve ser dada uma quantidade mínima de ventilação por pressão expiratória final positiva aos doentes com lesão pulmonar aguda (1C) Este objectivo deve ser especificado desde o início para os doentes com ventilação mecânica, caso contrário levará a um tratamento inadequado (1B) Evitar o uso rotineiro de monitorização do cateter de artéria pulmonar em doentes com LPA/SDRA (1A) A duração da utilização de ventilação mecânica e admissão na UCI deve ser reduzida e conservadora para os doentes com LPA/SDRA que não estejam em choque Estratégias de terapia de fluidos (1C) A utilização de medicamentos sedativos/analgésicos deve seguir as directrizes (1B) Quer as injecções intermitentes ou contínuas, combinadas com a interrupção ou redução das injecções contínuas diárias, é o método de gestão da sedação (1B) Evitar inotropos se não forem completamente necessários (1B); a hiperglicemia deve ser controlada (1B) e uma vez estabilizada, os doentes com sepsis grave devem ser mantidos a 150 mg/dL ou menos.(2C) Hemofiltração veno-venosa contínua e hemodiálise intermitente têm o mesmo efeito.(2B) Prevenção de trombose venosa profunda.(1A) Recomendações chave.
(4)O uso de bloqueadores dos receptores H2 ou inibidores da bomba de protões é mais eficaz do que o tioglicolato de alumínio na prevenção de úlceras de stress.(1B)Não existem estudos que comparem directamente os bloqueadores da bomba de protões com os bloqueadores dos receptores H2 na prevenção de úlceras de stress.(1D)Recomendações eficazes para o tratamento da sepse pediátrica incluem: o importante uso do exame físico é o ponto final do tratamento.(2C)Dopamina como fármaco de escolha para a manutenção da pressão arterial.(2C ) Os corticosteróides só devem ser utilizados em crianças com suspeita ou comprovada deficiência de adrenalina (2C) As recomendações são contra a utilização de activador humano recombinante proteína-C.