A edição de 2011 das Directrizes de Prática Clínica para o Cancro Gástrico do NCCN foi substancialmente actualizada com base numa abundância de provas médicas baseadas em provas. O Professor Ilson do Weill Medical College da Universidade de Cornell, EUA, relatou os pontos-chave desta actualização numa sessão especial sobre o cancro gástrico na 4ª Conferência NCCN Ásia. Actualização cirúrgica da encenação TNM Com base na 7ª edição das normas do Comité Conjunto Americano do Cancro (AJCC) de 2010, as novas directrizes ajustaram a encenação TNM do cancro gástrico para ser mais restritiva em termos de encenação N e para incluir T3 como T4a (envolvimento de lesão do plasma ou peritoneu). PET Alguns estudos demonstraram que a tomografia por emissão de pósitrões (PET) pode detectar cerca de 17% das lesões que não podem ser detectadas por TC convencional e ressonância magnética (MRI), especialmente pequenos gânglios linfáticos retroperitoneais e metástases ósseas. Contudo, o PET é deficiente na detecção de pequenas metástases peritoneais, com aproximadamente 36% dos doentes a não serem visualizados no PET. Para uma avaliação precoce da eficácia da quimioterapia para tumores gastroesofágicos combinados, o Professor Ilson salientou que os resultados do PET scan às 2 semanas após a quimioterapia podem ser um bom preditor de sobrevivência e uma base para a avaliação pré-operatória da resposta à quimioterapia e selecção do tratamento. ) eram significativamente mais elevadas do que as que não respondiam ao PET. A ressecção endoscópica submucosa (EMR) é viável em doentes com Tis (carcinoma in situ) e estádio T1a, independentemente da avaliação física, em centros experientes. a cirurgia é recomendada para doentes com estádio T1b devido à invasão da lesão na submucosa e possível metástase dos gânglios linfáticos. A dissecção submucosa endoscópica (ESD) não é recomendada nas directrizes, uma vez que não é muito realizada nos Estados Unidos. Citologia peritoneal positiva A ausência de metástases peritoneais visíveis, mas a citologia peritoneal positiva é claramente definida como fase M1 e o tratamento cirúrgico não é recomendado. Paclitaxel combinado com radioterapia para sensibilização A radioterapia ou quimioterapia pré-operatória é recomendada para pacientes M0 em boa saúde com tumores não previsíveis, com uma nova recomendação para regimes à base de paclitaxel combinado com radioterapia para sensibilização. GAST-3 As recomendações para a gestão pós-operatória de pacientes que não receberam tratamento pré-operatório são dadas na nova secção GAST-3. não é necessário tratamento pós-operatório para pacientes Tis ou T1N0 após cirurgia R0. pacientes com fase T2N0 podem ser tratados com observação ou radioterapia combinada com [fluorouracil (FU) ou paclitaxel combinado com sensibilização radioterapia], ou pode ser dada monoterapia capecitabina. A quimioterapia por si só (capecitabina) ou radioterapia deve ser considerada para pacientes encenados acima de T3, sendo a primeira preferida nas directrizes. A nova versão das directrizes recomenda para radioterapia pós-operatória que os centros experientes podem realizar radioterapia modulada por intensidade (IMRT) para reduzir a toxicidade da radioterapia. Para a gestão após ressecção R1 ou R2, deve ser considerada a radioterapia ou quimioterapia, com a adição de quimioterapia à base de paclitaxel. O regime paclitaxel + carboplatina também foi recomendado por ser mais fácil de administrar do que as gotas de FU. Rastreio HER2 Com base nos resultados do estudo ToGA, as directrizes recomendam que se considere o tratamento de trastuzumab para o cancro gastro-esofágico progressivo, recorrente ou metastático inoperável localmente. A imuno-histoquímica (IHC) ou hibridação in situ fluorescente (FISH) deve ser utilizada para detectar a sobreexpressão do receptor 2 (HER2) do factor de crescimento epidérmico humano antes do tratamento, e são dados critérios de pontuação para o julgamento do IHC. Actualização do tratamento do cancro gástrico metastático recorrente Estudos de selecção de medicamentos mostraram que a capecitabina e a oxaliplatina (OXL) não são inferiores à FU e à cisplatina (DDP), respectivamente, para o cancro gástrico metastático recorrente, e que a incidência de eventos trombóticos é menor no grupo OXL do que no grupo DDP. Portanto, recomenda-se capecitabina e oxaliplatina como prova de Classe I em vez de FU e DDP. Recomendação de combinação de duas drogas A tentativa de aplicar o paradigma de tratamento do cancro do cólon ao tratamento do cancro gástrico tem dado resultados satisfatórios. Os regimes OXL + 5-FU + ácido folínico de cálcio (FOLFOX) e 5-FU + ácido folínico de cálcio + irinotecan (FOLFIRI) podem ser considerados para o tratamento de primeira linha do cancro gástrico. E em termos de toxicidade, o regime de quimioterapia do cancro do cólon era superior ao regime convencional de quimioterapia do cancro gástrico. O regime de combinação de três drogas não mostrou uma vantagem significativa sobre o regime de duas drogas. O docetaxel modificado, em combinação com os regimes FU e DDP, reduziu a toxicidade e pode beneficiar os doentes em boa saúde. Adição de regimes de segunda linha A directriz acrescenta recomendações para a terapia de segunda linha, incluindo FOLFIRI, FOLFOX, irinotecan em combinação com DDP, e docetaxel sozinho ou em combinação com regimes paclitaxel + irinotecan. Embora o nível de evidência não seja elevado, reflecte a ênfase no tratamento de segunda linha para o cancro gástrico metastásico recorrente. Terapias direccionadas Várias tentativas sobre as vias do factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) e receptor do factor de crescimento epidérmico (EGFR) não produziram resultados surpreendentes. Estão em curso vários estudos fase III de medicamentos visados (lapatinibe, cetuximab, etc.) em combinação com quimioterapia. Apenas o teste HER2 foi recomendado como referência para a selecção do tratamento, e o trastuzumab pode ser utilizado em doentes com forte positividade HER2.