Desde a 3ª edição das Directrizes Japonesas para o Tratamento do Cancro Gástrico (doravante designadas por “Directrizes”) foi publicada em 2010, teve um grande impacto no tratamento cirúrgico do cancro gástrico, que se tornou mais estandardizado, racionalizado e normalizado. Nos últimos anos, as Directrizes foram revistas e reimpressas duas vezes como resultado de novas descobertas científicas. 2014 A 4ª edição das Directrizes para a Cirurgia Geral do Hospital Provincial de Jiangsu para Idosos foi revista com base na versão anterior, com sete edições principais e a introdução de novas provas e normas (directrizes actualizadas de cirurgia gástrica). A definição de cirurgia gástrica foi actualizada; as regras provisórias e o fluxograma para a dissecção dos gânglios linfáticos em casos de cancro esofagogástrico <4 cm foram estabelecidos; a gastrectomia distal laparoscópica para o cancro gástrico fase I foi estabelecida como tratamento de rotina; os critérios para o tratamento gastroscópico; o regime de quimioterapia recomendado; o regime e fluxograma recomendados para o cancro gástrico HER2 negativo e positivo; e as regras para a cirurgia e quimioterapia para o cancro gástrico M1 e o acompanhamento pós-operatório. A 4ª edição das Directrizes baseia-se nas últimas realizações científicas e fornece uma abordagem mais científica e precisa dos princípios e conceitos básicos do tratamento do cancro gástrico, fornecendo orientações importantes para a prática clínica futura.
Em Outubro de 2010, foi lançada a 3ª edição das Directrizes Japonesas para o Tratamento do Cancro Gástrico (a seguir denominadas “as Directrizes”), que alterou significativamente o conceito básico do tratamento do cancro gástrico, e os novos princípios de tratamento baseados em medicina baseada em evidências de alto nível levaram o tratamento do cancro gástrico a uma nova era. Nos últimos anos, surgiram novos resultados de investigação, sendo urgente que as Directrizes sejam complementadas e actualizadas.
Em Maio de 2014, a Sociedade Japonesa do Cancro Gástrico reviu a 3ª edição das Directrizes e lançou a 4ª edição, que clarifica os princípios e conceitos básicos do tratamento do cancro gástrico de uma forma mais científica. As novas directrizes de tratamento foram desenvolvidas para fornecer orientações importantes para a gestão clínica futura.
Os principais pontos desta revisão e actualização são.
(1) Actualização da definição de métodos de cirurgia gástrica;
(2) Formulação de regras provisórias e fluxograma para dissecção de gânglios linfáticos em casos de cancro esofagogástrico combinado <4cm de comprimento;
(3) Para determinar que a gastrectomia distal laparoscópica para o cancro gástrico de fase I pode ser um tratamento de rotina;
(4) Em relação ao tratamento gastroscópico, estipula-se que o carcinoma diferenciado com um componente indiferenciado, <3 cm de diâmetro, UL(+), pT1a é adequado para a ressecção curativa prolongada. Além disso, foram acrescentados o tratamento histológico adicional de muco e critérios de diagnóstico UL;
(5) O nível recomendado de regimes de quimioterapia é estabelecido, e os regimes recomendados para o HER2-negativo e para o cancro gástrico positivo são documentados e fluxogramas;
(6) Sete questões clínicas são definidas para responder e explicar as directrizes de tratamento quando o cancro gástrico M1 é ressecável e a quimioterapia quando os regimes de quimioterapia padrão são difíceis de aplicar;
(7) Foi desenvolvido um modelo para as vias clínicas pós-operatórias e o acompanhamento do cancro gástrico.
O conteúdo principal desta actualização é descrito em pormenor a seguir.
1. actualização da definição de cirurgia do cancro do estômago
Os tipos de cirurgia mantêm-se inalterados: gastrectomia total, gastrectomia distal, gastrectomia preservadora do piloro, gastrectomia proximal, gastrectomia segmentar, gastrectomia parcial e cirurgia não-excisional. No entanto, cada tipo de cirurgia é claramente definido.
(1) Gastrectomia total (TG) Gastrectomia total com a cárdia (junção esofagogástrica) e o piloro (roda pilórica).
(2) Gastrectomia distal (DG) Gastrectomia com piloro, preservando o cárdia, procedimento padrão é remover mais de 2/3 do estômago.
(3) gastrectomia preservadora do piloro (PPG) Gastrectomia com preservação do terço superior do estômago e do piloro e parte do antro pilórico.
(4) Gastrectomia proximal (PG) Gastrectomia com a cárdia (junção esofagogástrica) e preservação do piloro.
(5) Gastrectomia segmentar (SG) ressecção circunferencial total do estômago com preservação do cárdia e piloro, excepto para aqueles que são adequados para a gastrectomia de preservação do piloro.
(6) ressecção local (LR) ressecção não-perimetral do estômago.
(7) Cirurgia não excisional (anastomose, fístula gástrica e enterostomia).
Para o cancro gástrico remanescente pós-operatório estão disponíveis os seguintes procedimentos cirúrgicos: (8) gastrectomia total (gastrectomia completa) procedimento cirúrgico primário sem contar, gastrectomia total do estômago remanescente incluindo a cárdia ou piloro.
(9) a ressecção subtotal do estômago remanescente (ressecção subtotal do estômago remanescente) é uma gastrectomia distal com preservação da cárdia.
2. regras provisórias e diagrama de fluxo para dissecção de gânglios linfáticos em casos de cancro esofagogástrico combinado <4cm de comprimento
A Sociedade Japonesa de Cancro Gástrico e a Sociedade Japonesa de Esofagologia realizaram um inquérito a nível nacional em 2012 e 2013 sobre metástases dos gânglios linfáticos em cancros de junção esofagogástricos com menos de 4 cm de comprimento, recolhendo dados de 3.177 casos em 273 unidades. O estudo analisou os casos cirúrgicos entre 2001 e 2010 e desenvolveu um fluxograma para a dissecção dos gânglios linfáticos para os cancros da junção esofagogástrica até 4 cm de comprimento, com base nos resultados histológicos das amostras ressecadas em termos da profundidade de infiltração do tumor, com uma referência provisória para a dissecção dos gânglios linfáticos (Figura 1).
3. gastrectomia laparoscópica
A gastrectomia laparoscópica foi classificada como um procedimento de investigação na 3ª edição das Directrizes devido à falta de provas definitivas sobre segurança e prognóstico a longo prazo. Esta edição especifica a cirurgia laparoscópica como uma opção de rotina para casos de fase Ic em que a gastrectomia distal é apropriada.
As Directrizes da Sociedade Japonesa de Cirurgia Endoscópica (edição de 2014) recomendam a gastrectomia distal laparoscópica (recomendação B) para o cancro gástrico de fase Ic no Estatuto de Gestão do Cancro Gástrico14 e a superioridade dos resultados pós-operatórios a curto prazo, pequenos ensaios prospectivos e análises mostram que o ensaio de fase II por cirurgiões especializados (JCOG0703) é seguro, mas foram relatadas complicações pós-operatórias elevadas com menos experiência, e as unidades devem estabelecer padrões de referência de acordo com a proficiência.
Relativamente aos resultados a longo prazo, estão em curso estudos prospectivos em larga escala sobre a sobrevivência e qualidade de vida no Japão e na Coreia (JCOG0912, K2ASS01), enquanto se aguardam os seus resultados. Está em curso um estudo clínico prospectivo sobre a segurança e o resultado a longo prazo do cancro gástrico progressivo (JLSSG0901). Actualmente, não existe base para uma recomendação de gastrectomia distal laparoscópica para o cancro gástrico para além da fase IIc.
Não há estudos prospectivos de gastrectomia total laparoscópica para o cancro gástrico precoce, e as “Guidelines” da Sociedade Japonesa de Cirurgia Endoscópica (edição 2014) recomendam o grau C1 (pode ser feito, mas sem base científica adequada). O procedimento deve ser realizado com cautela devido à elevada taxa de complicações pós-operatórias no primeiro ano. Os pacientes submetidos a cirurgia laparoscópica devem ser plenamente informados, devido à incerteza dos resultados a longo prazo.
4. sobre o tratamento gastroscópico
(1) Na classificação histológica do Estatuto para a Gestão do Cancro Gástrico14 , papa, tub1 e tub2 são carcinomas diferenciados e por1, por2 e sig são carcinomas indiferenciados para o tipo geral de malignidade.SM Quando há muco no local de infiltração, os carcinomas diferenciados ou indiferenciados são tratados como ressecção não curativa.
(2) A UL (úlcera) é determinada tratando uma úlcera vista histologicamente como UL(+), mas a determinação da UL é por vezes patologicamente difícil, e as cicatrizes de biopsia pré-operatória são por vezes tratadas como cicatrizes de úlcera. Portanto, o clínico deve fazer um juízo final sobre o curso do tratamento baseado em imagens como endoscopia e radiografia, e a presença ou ausência de uma biópsia pré-operatória. A cicatrização por biopsia captura frequentemente uma pequena área de fibrose limitada sob a placa muscular da mucosa e é julgada como UL(+) quando as duas não podem ser distinguidas.
(3) Especificar carcinoma diferenciado contendo componentes indiferenciados, inferior a 3 cm, UL(+), pT1a adequado para ressecção curativa prolongada.
5. o nível recomendado de regime de quimioterapia é estabelecido (regime e fluxograma recomendados para o HER2 negativo e positivo de cancro gástrico)
5.1 Recomendações de regime de quimioterapia (3 categorias)
Recomendação 1: Os regimes com superioridade ou não-inferioridade na fase III de ensaios clínicos que visam o tempo de sobrevivência global e para os quais existem dados suficientes disponíveis na China são recomendados como categoria 1.
Recomendação 2: Ensaios clínicos de Fase III com superioridade ou não-inferioridade comprovada, mas sem consenso como recomendação de Categoria 1, ou ensaios clínicos de Fase II com eficácia comprovada.
Nível de recomendação 3: Um regime para o qual a superioridade, ou não-inferioridade, não foi demonstrada no programa de avaliação primária de ensaios clínicos de Fase III, ou que não demonstrou eficácia clínica e provas suficientes de dados de segurança no Japão.
5.2 Regimes recomendados para o cancro gástrico HER2-negativo e positivo
O cancro gástrico HER2-positivo é identificado e a quimioterapia que contém transtuzumab é o padrão de cuidados. Recomenda-se que o rastreio HER2 seja realizado antes da quimioterapia primária.
5.2.1 Cancro gástrico HER2-negativo
O regime cisplatina S-1+ é recomendado com base nos resultados do ensaio japonês SPIRITS fase III e do ensaio COG9912. Grau de recomendação 1.
A capecitabina + terapia cisplatina é uma das terapias padrão no estrangeiro e é também o controlo para os ensaios ToGA e AVAGAST, que demonstraram ser seguros e eficazes num subconjunto de casos japoneses. Recomendação 2.
O S-1+ docetaxel não mostrou uma diferença significativa no tempo de sobrevivência em comparação com o S-1 apenas na análise principal do ensaio START, com análises adicionais mostrando um tempo de sobrevivência prolongado. É uma opção para populações limitadas, tais como ambulatórios. Recomendação 2.
Irinotecan + terapia cisplatina e irinotecan + terapia S-1, ambas não demonstraram sobrevivência prolongada em comparação com a terapia S-1 sozinhas. Não recomendado como quimioterapia primária. Nível de recomendação 3.
Para a terapia de combinação de 3 drogas, o ensaio V325 de docetaxel + cisplatina + 5FU na Europa e nos EUA foi eficaz. No entanto, há pouca experiência clínica na China sobre o equilíbrio entre eficácia e toxicidade, pelo que não é recomendado. Recomendação 3.
Os resultados do ensaio fase II da terapia docetaxel + cisplatina + S-1 (DOS) na China estão disponíveis e o ensaio JCOG1013 está agora em curso, sendo a DOS a fase de ensaio clínico nesta fase.
5.2.2 Câncer gástrico HER2-positivo
O cancro gástrico HER2 positivo é definido como IHC3+ ou FISH-positivo no ensaio ToGA, com sobrevivência prolongada no grupo de alta detecção IHC3+ , ou IHC2+ e FISH-positivo HER2. Por conseguinte, recomenda-se a quimioterapia com trastuzumab para casos IHC3+, ou IHC2+ e FISH-positivos. Recomenda-se a capecitabina (ou 5-FU) + cisplatina + terapia de trastuzumab. Nível de recomendação 1.
O calendário de 3 semanas de S-1+ cisplatin+ trastuzumab é uma opção baseada nos resultados dos ensaios da fase II. Contudo, não existem dados suficientes sobre eficácia e segurança, recomendação 2.
5.2.3 O fluxograma da quimioterapia para o cancro gástrico progressivo não previsível e o cancro recorrente é mostrado na Figura 2.
6. para o cancro gástrico com lesões M1, orientações de tratamento quando ressecáveis e questões de quimioterapia quando os regimes de quimioterapia padrão são difíceis de aplicar
Pergunta 1: A presença de gânglios linfáticos metastáticos em torno da aorta abdominal no cancro gástrico não é uma indicação de gastrectomia?
Resposta: Na ausência de outros factores não curativos, uma combinação de ressecção cirúrgica com descascamento prolongado pode ser usada como tratamento electivo quando existem alguns gânglios linfáticos alargados confinados ao n.º 16a2,b1.
Pergunta 2: Quais são as directrizes de tratamento das metástases hepáticas do cancro gástrico?
Resposta: Se o número de metástases for pequeno e nenhum outro factor não curativo estiver presente, pode ser aplicada uma combinação de tratamentos incluindo a ressecção cirúrgica.
Pergunta 3: Quais são as directrizes de tratamento da citologia de lavagem intra-abdominal para o cancro gástrico positivo (CY1)? Qual é o regime de quimioterapia recomendado para os casos CY1 em que o local primário pode ser ressecado?
R: Na ausência de outros factores não curativos, pode ser utilizada uma combinação de tratamentos incluindo a cirurgia padrão. A monoterapia S-1 é recomendada quando o local primário tiver sido ressecado.
Pergunta 4: Qual é o regime de quimioterapia recomendado para casos de recidiva durante ou logo após a quimioterapia adjuvante pós-operatória (no prazo de 6 meses)?
Resposta: Não existe um regime definitivo, mas a maioria dos regimes para além da monoterapia S-1 são escolhidos para o tratamento secundário de rotina de doenças recorrentes no prazo de 6 meses.
Pergunta 5: Qual é o tratamento recomendado para doentes com metástases peritoneais elevadas que não podem consumir alimentos pela boca ou que têm uma grande quantidade de ascite?
Resposta: A indicação para a quimioterapia é cuidadosamente determinada pelo estatuto sistémico. 5-FU e paclitaxel, que são menos tóxicos, podem ser escolhidos.
Pergunta 6: Qual é o regime de quimioterapia recomendado para doentes idosos com tumores incontroláveis ou cancro gástrico recorrente?
Resposta: S-1+ cisplatina é recomendada para aqueles em boas condições sistémicas, mas deve ser dada a devida atenção aos efeitos secundários. A terapia de agente único S-1 também pode ser usada dependendo da situação.
P7: Qual é o regime de quimioterapia recomendado para a quimioterapia secundária do cancro gástrico positivo HER2?
Resposta: O regime recomendado é o de agentes anticancerígenos à base de paclitaxel ou irinotecan. A segunda quimioterapia com paclitaxel e trastuzumab pode ser eficaz para aqueles que não utilizaram o trastuzumab antes.
7. via clínica e modelo de seguimento após cirurgia para cancro gástrico
7.1 Acrescentar um caminho básico Acrescentar um caminho básico
As vias básicas são mostradas no Quadro 1 para a partilha entre gastrectomia total, gastrectomia distal e gastrectomia proximal, e entre cirurgia aberta e laparoscópica. As excepções são aquelas com complicações circulatórias e respiratórias graves combinadas, bem como perturbações hepáticas e disfunções renais.
7.2 Acompanhamento pós-operatório do cancro gástrico
O modelo para o acompanhamento pós-operatório do cancro gástrico é apresentado nas Tabelas 2 e 3.