Para os doentes que já tiveram um enfarte cerebral, ou seja, em termos de prevenção secundária do enfarte cerebral, são necessários medicamentos a longo prazo. Antiagregantes plaquetários Nos doentes com AIT de origem trombótica aterosclerótica, os antiagregantes plaquetários são específicos para a prevenção do AVC recorrente. Estudos demonstraram que três agentes antiplaquetários diferentes têm apresentado resultados promissores na prevenção do AVC e/ou de outras doenças vasculares. (1) A aspirina é o fármaco antiplaquetário mais económico e mais utilizado na prevenção e tratamento do AVC. Actua interferindo com a via da ciclo-oxigenase durante a ativação plaquetária. Uma meta-análise de 145 estudos, incluindo 51.144 doentes que receberam terapêutica antiplaquetária, concluiu que a aspirina reduziu o risco de AVC em 25%. As doses de aspirina entre 160-325 mg/d têm a maior eficácia antiplaquetária e podem ser a dose mais benéfica. A FDA preconiza uma dose de 50-325 mg/d de aspirina para a prevenção do AVC. Os principais efeitos secundários da aspirina são a toxicidade gastrointestinal e as hemorragias, que estão relacionadas com a dose. No entanto, doses baixas de aspirina (por exemplo, 50-70 mg/d) também implicam um risco acrescido de hemorragia, especialmente gastrointestinal. Para os doentes que não toleram 325 mg devido a dispepsia, podem ser utilizadas medidas como a toma às refeições, a utilização de comprimidos com revestimento entérico ou aspirina em dose baixa. (2) Clopidogrel O clopidogrel inibe a agregação plaquetária induzida pelo ADP, e o ensaio CAPRIE, que comparou o clopidogrel com a aspirina, confirmou que o clopidogrel era ligeiramente superior à aspirina na prevenção de eventos vasculares em doentes com AT. Em doentes de alto risco com antecedentes de AVC isquémico ou enfarte do miocárdio, diabetes mellitus e doentes que recebem terapêutica hipolipemiante, o Polivir deve ser preferido para a prevenção secundária do AVC. Dose recomendada: clopidogrel 75 mg/d. Os efeitos secundários mais frequentes são diarreia e erupção cutânea, com menor toxicidade para a medula óssea. (3) Dipiridamol e aspirina Teoricamente, a combinação da aspirina, um inibidor da ciclo-oxigenase, e do dipiridamol, um inibidor da fosfodiesterase dos nucleótidos cíclicos, é farmacologicamente superior a qualquer um dos dois fármacos isoladamente. Os estudos confirmaram também que a combinação de aspirina e dipiridamol (225 mg/d) resultou numa redução de 37% do risco de AVC, significativamente superior à redução de 18% no grupo que tomou apenas aspirina (25 mgBid) e à redução de 16% no grupo que tomou dipiridamol de libertação prolongada (200 mgBid). A combinação de aspirina e dipiridamol de libertação prolongada foi bem tolerada e constitui outra opção para a prevenção do AVC. Medicamentos hipolipemiantes Estatinas para a prevenção secundária do AVC – O estudo SPARCL fornece fortes evidências para a prevenção da recorrência do AVC com estatinas e reforça a posição das estatinas na prevenção secundária do AVC nas directrizes. As directrizes chinesas classificam a prevenção secundária do AVC em 3 níveis: ① Risco muito elevado I, ou seja, doentes com AVC isquémico/AT e evidência de embolia arterio-arterial, ou evidência de placas propensas a aterosclerose cerebral, a terapêutica com estatinas é iniciada imediatamente e são utilizadas doses intensivas de hipolipemiantes. Para reduzir o colesterol LDL para 2,1 mmol/L (80 mg/dl) ou redução do colesterol LDL >40%; ② Risco muito elevado II, ou seja, aqueles com AVC isquémico/AT, com doença arterial coronária, diabetes mellitus, incapacidade de deixar de fumar ou uma das síndromes metabólicas, a utilização de estatina deve basear-se no nível de colesterol plasmático e, quando o colesterol LDL>2,1 mmol/L (80 mg/dl), o início da estatina, a dose e o valor-alvo com o nível muito elevado e o nível muito elevado, a utilização de estatina. (iii) Todos os outros doentes com AVC isquémico/AT são doentes de alto risco, quando o nível de colesterol LDL é >2,6 mmol/L (100 mg/dl), deve ser iniciada estatina e deve ser utilizada a dose padrão de hipolipemiantes para reduzir o colesterol LDL em 30-40%, por exemplo, com Lipitor, ou seja, 10-20 mg, e o valor-alvo do colesterol LDL deve ser <2,6 mmol/L (100 mg/dl). mmol/L (100mg/dl). Anticoagulantes (1) Efeitos no acidente vascular cerebral cardíaco A fibrilhação auricular (FA) é a causa mais comum de acidente vascular cerebral cardíaco, e 10% a 20% dos doentes com FA terão um acidente vascular cerebral grave e incapacitante no decurso futuro da sua doença. A varfarina é um anticoagulante oral de dose ajustável para doentes com AVC isquémico com fibrilhação auricular. Estudos demonstraram que os anticoagulantes são superiores à aspirina na prevenção em doentes com fibrilhação auricular e AIT e mini-AVC recentes. A terapêutica com aspirina é recomendada para os doentes com embolia cardiogénica que também têm contraindicação para anticoagulantes orais. Relativamente à intensidade ideal da anticoagulação, estudos recentes concluíram que a eficácia dos anticoagulantes orais diminui significativamente quando a INR (razão normalizada internacional) é inferior a 2,0. Um valor-alvo de INR de 2,5 (2,0 a 3,0) é um indicador adequado para a anticoagulação. (2) Efeito no AVC aterotrombótico Não existem provas suficientes que comprovem o efeito dos anticoagulantes no AVC aterotrombótico. Alguns peritos recomendam também a anticoagulação para os doentes que tomam agentes antiplaquetários e que desenvolvem AIT e para os doentes com AIT de agravamento progressivo. Os doentes com aneurismas de coartação da carótida extracraniana (dissecções), estenose carotídea grave antes da endarterectomia, síndrome do anticorpo antifosfolípido ou trombose do seio venoso cerebral podem suportar a anticoagulação.