A estenose espinal lombar e a hérnia discal lombar são ambas doenças degenerativas da coluna lombar e são frequentemente confundidas, mas existem muitas diferenças entre as duas doenças. Por exemplo, a estenose espinal lombar é mais comum em pessoas com mais de 50 anos de idade, enquanto a hérnia discal lombar é mais comum em jovens entre os 20 e os 40 anos. Os doentes com estenose vertebral lombar podem não sentir qualquer desconforto em repouso, mas andar ou estar de pé durante muito tempo pode causar dor irradiada, dormência ou fraqueza nos membros inferiores, que pode ser aliviada ou desaparecer se se agacharem, se sentarem ou se deitarem durante algum tempo e depois continuarem a andar durante uma curta distância, antes de a dor reaparecer, e assim por diante. Os doentes com estenose espinal lombar conseguem muitas vezes andar de bicicleta e caminhar durante longos períodos de tempo empurrando um carro dentro de um supermercado. A dor irradiada nos membros inferiores da hérnia discal lombar é muitas vezes persistente e difícil de aliviar agachando-se ou deitando-se. As manifestações clínicas das duas doenças são diferentes porque a sua patogénese é diferente. A estenose vertebral lombar é causada por uma hérnia discal, osteófitos nas articulações sinoviais, hipertrofia do ligamento amarelo, deslizamento degenerativo e outros factores que reduzem o diâmetro do canal central da coluna vertebral, do canal lateral da coluna vertebral ou do forame neural da coluna lombar. Quando se caminha ou se está de pé durante longos períodos de tempo, a pressão no canal vertebral aumenta, o que provoca um retorno venoso deficiente e isquémia das raízes nervosas, resultando em dor. Se a coluna lombar for flectida, o estreitamento do canal espinal é reduzido, uma vez que os discos intervertebrais e o ligamento amarelo são “achatados” até certo ponto, reduzindo assim os sintomas. É por esta razão que os doentes têm menos probabilidades de sentir dores quando andam de bicicleta ou fazem força. A dor da hérnia discal lombar deve-se a um conjunto de reacções inflamatórias provocadas pela hérnia discal, pela rutura do anel fibroso e pela exposição do tecido do núcleo pulposo. A claudicação intermitente neurogénica da estenose espinal lombar deve ser distinguida da claudicação intermitente vascular da doença obstrutiva arterial dos membros inferiores. Esta última pode ser caracterizada por uma pulsação arterial reduzida e uma diminuição da temperatura da pele nos membros inferiores e não apresenta a dor ao ficar de pé e o alívio da flexão lombar que é caraterístico dos doentes com estenose espinal lombar. O grau de estenose da coluna lombar é avaliado por TC e RM. Normalmente, os doentes lêem cuidadosamente os relatórios das imagens de TC e RM, mas é aconselhável pedir a um cirurgião ortopédico que interprete o estado refletido nas imagens. Isto porque, na maioria das pessoas com mais de 40 anos de idade, os relatórios mostrarão coisas como “disco abaulado”, “hérnia discal”, “estenose espinal”, “compressão do saco dural” e “distócia”, As palavras “compressão do saco dural” ou mesmo “compressão da raiz nervosa” podem, sem dúvida, causar muito stress psicológico ao doente. De facto, muitas imagens de estenose espinal não resultam necessariamente em compressão nervosa ou sintomas clínicos. Por outras palavras, só a estenose espinal que corresponde à apresentação clínica do doente faz sentido para o diagnóstico de estenose espinal lombar. A estenose vertebral lombar é diferente da hérnia discal lombar. Esta última é uma reação inflamatória devida a uma hérnia do núcleo pulposo e, com tratamento anti-inflamatório e tempo, os sintomas desaparecem quando a inflamação diminui. A estenose espinal lombar, por outro lado, é uma série de sintomas devidos ao aumento da pressão no canal espinal provocado pela estenose espinal e, por conseguinte, responde aos medicamentos anti-inflamatórios e analgésicos em geral. Podem ser efectuados exercícios para a coluna lombar, uma vez que os doentes com estenose espinal lombar têm maior ou menor probabilidade de apresentar sintomas associados a alguma instabilidade, pelo que o fortalecimento da coluna lombar pode retardar, em certa medida, a progressão da doença, aumentando a estabilidade da coluna lombar. Um apoio lombar também pode ser usado durante um curto período de tempo, não sendo recomendado por mais de 2 semanas. O curso natural da estenose espinal lombar é que cerca de um terço a metade dos doentes melhorará clinicamente e cerca de 15% sofrerá uma deterioração significativa. O resto dos doentes pode estar num estado de flutuação repetida e de progressão lenta. Se os sintomas não forem muito graves, por exemplo, se conseguir andar mais de 2-3 km sem dificuldade apesar de alguma dor nos membros inferiores, e se os episódios não forem muito longos ou relativamente pouco frequentes (1-2 vezes por ano, ou apenas após esforço), pertence ao primeiro grupo de doentes e pode continuar a ser monitorizado. Se só conseguir andar 300-500 metros ou menos e precisar de repouso, ou se tiver dormência ou fraqueza nos membros inferiores que não tenha sido tratada de forma conservadora durante muitos anos ou que esteja a piorar progressivamente, ou se tiver mesmo dormência na zona perineal e tiver dificuldade em controlar os movimentos intestinais, deve considerar a cirurgia. É difícil decidir entre os dois casos anteriores, mas o terceiro caso é aquele em que os sintomas são bons e maus, e quando são bons, não são normais, e quando são maus, não são incapazes de diminuir. Observámos durante um longo período de tempo que estes doentes “maus” podem estar numa situação semelhante à dos doentes não cirúrgicos 20 anos mais tarde. Isto significa que o doente cirúrgico pode melhorar muito bem durante algum tempo após a cirurgia, mas gradualmente o problema regressa, ao passo que o doente não cirúrgico pode diminuir lentamente e melhorar um pouco nos últimos anos (esta melhoria é o resultado da degeneração grave da coluna lombar em vez da estabilização espontânea). Como é que se escolhe? É altura de deixar o doente pensar e escolher do ponto de vista da sua situação real e das suas próprias necessidades em termos de qualidade de vida. Se a pessoa tiver 50-60 anos e ainda estiver de boa saúde, exceto no que diz respeito a este problema, ou se o seu trabalho o exigir, ou se tiver mais passatempos e necessitar de uma maior qualidade de vida, e se os problemas na coluna lombar afectarem muito os requisitos acima referidos, é aconselhável considerar a cirurgia. Afinal de contas, esta cirurgia pode melhorar muito a qualidade de vida. Embora seja verdade que a eficácia da operação possa ficar comprometida alguns anos depois, pelo menos pode ganhar-se muito tempo. Se a pessoa já estiver a aproximar-se dos 70 anos e tiver alguns problemas de saúde menores, como hipertensão, diabetes, etc., recomenda-se uma observação atenta durante 1-2 anos. Se o problema da coluna lombar estiver a progredir e a estenose espinal for de facto muito significativa, recomenda-se a cirurgia, porque esta doença vai progredir e, se for adiada para depois dos 75 anos, os sintomas podem agravar-se nessa altura.