Os sistemas de classificação mais comuns para as fracturas toracolombares, incluindo o estadiamento AO e Denis, são limitados na medida em que tratam as lesões das estruturas ósseas da coluna e as lesões das estruturas dos tecidos moles, tais como ligamentos e nervos, como dois sistemas separados. Além disso, os sistemas de classificação comummente utilizados avaliam frequentemente apenas o tipo de lesão sem fornecer recomendações de tratamento adequadas. Em 2005, Vaccaro[3] propôs a Classificação de Lesões Toracolombares e Severidade (TLICS), um sistema que considera a avaliação das lesões da coluna toracolombar com base em três pontos-chave. O sistema TLICS considera a avaliação das lesões da coluna toracolombar com base em três pontos-chave: padrão de fractura, estado do PLC, e estado neurológico, e mais importante, a integridade do PLC como uma base importante para a avaliação da estabilidade e selecção do tratamento. I. CLP e estabilidade da coluna vertebral Actualmente, a escolha do tratamento das lesões da coluna toracolombar baseia-se principalmente na estabilidade da coluna vertebral. A maioria das lesões estáveis da coluna toracolombar são tratadas de forma conservadora[4] e as instáveis são tratadas cirurgicamente para evitar a deterioração da função neurológica e a ocorrência de deformidades secundárias da coluna vertebral. Contudo, na prática, a determinação da estabilidade espinal ainda é difícil ou altamente controversa, e não existe um padrão único. o papel da CLP como indicador de referência independente na avaliação da estabilidade das lesões toracolombares tem recebido cada vez mais atenção. Shaffrey CI et al[5] relataram que a lesão das estruturas ligamentares ou ósseas da coluna posterior da coluna vertebral é considerada uma fractura instável, e Nagel et al[6] consideraram instável uma lesão da coluna anterior ou média se for acompanhada por uma fractura da coluna posterior ou lesão de PLC. mcAfee[7] et al. analisaram os resultados da TC de 100 pacientes com fracturas toracolombares e constataram que a fractura era instável devido à possibilidade de As fracturas toracolombares com lesão da coluna posterior foram classificadas como instáveis devido ao potencial de cifose progressiva e ao agravamento adicional dos sintomas neurológicos. Num estudo dos modelos de fractura da coluna vertebral, James [8] et al. descobriram que as fracturas toracolombares em que as colunas anterior e média foram fracturadas mas as estruturas posteriores estavam intactas eram fracturas estáveis e podiam ser tratadas de forma satisfatória. Panjabi et al[9] mostraram que os ligamentos supra-espinhosos, interespinhosos e ligamentares de sabor estabilizam a coluna em flexão e referiam-se ao PLC como um “sistema de estabilização dos ligamentos endógenos”. O CLP tem um papel importante na manutenção da estabilidade da coluna vertebral. O diagnóstico de lesão de CLP baseia-se no exame clínico, raio-X, reconstrução por TC, ressonância magnética e outros testes. 1, exame físico: a partir do exame clínico pode ser palpado se existe um intervalo entre os processos espinhosos, se existe um sentido de passo, se existe dor de pressão, etc. para ajudar no diagnóstico, mas clinicamente devido à lesão do segmento toracolombar resultando em hemorragia e inchaço dos ligamentos musculares posteriores ou estruturas ósseas posteriores, resultando em palpação local insatisfatória, a pressão interespinhosa pode causar dor no local da fractura, pelo que é impossível determinar se a dor tem origem nos ligamentos interespinhosos. Por conseguinte, a imagiologia é muitas vezes necessária clinicamente para determinar isto [11]. 2. os raios X podem determinar indirectamente se há danos nos ligamentos através da morfologia da fractura e da relação entre as vértebras. Exemplos incluem a deslocação da fractura, alargamento da fenda do processo espinhoso, separação de pequenas articulações, e aumento do ângulo de convexidade posterior (estruturas menos ósseas são danificadas) [12]. Na posição frontal, é possível medir se há alargamento do espaçamento do processo espinhoso e determinar se há danos rotacionais com base na relação entre o processo espinhoso, o pedículo e a articulação da tuberosidade articular; na posição lateral, é possível observar se há deslocação, alargamento do espaçamento do processo espinhoso, separação da articulação da tuberosidade articular e medir o ângulo de convexidade posterior. Alguns estudiosos utilizam o ângulo de convexidade posterior para avaliar o estado do PLC. Vaccaro AR, et al [13] concluíram que um ângulo de convexidade posterior superior a 300 é indicativo de uma ruptura do ligamento posterior e utilizaram-no como uma das indicações para o tratamento cirúrgico das lesões da coluna toracolombar. No entanto, como existem muitos métodos de medição do ângulo de convexidade posterior e não foi formado nenhum padrão unificado, a alteração do ângulo de convexidade posterior só pode ser utilizada como indicação de lesão do CLP, mas não como um método de diagnóstico definitivo. 3, as imagens de TC, especialmente as imagens de TC reconstruídas em 3D, podem mostrar claramente a morfologia da fractura e a relação relativa das estruturas ósseas, reflectindo assim indirectamente o estado das estruturas ligamentares, pelo que o tipo de fractura pode ser utilizado para determinar indirectamente o estado do ligamento posterior. Por exemplo, a TC pode mostrar bem a separação sinovial articular e as alterações na lacuna do processo espinhoso, o que pode sugerir uma lesão do CLP. Além disso, a TC pode mostrar se há rotação, deslocação, ou angulação da fractura. Para a radiografia mostrando >50% de compressão do corpo vertebral e nenhuma fractura da parede posterior do corpo vertebral na TC, a lesão das estruturas posteriores, especialmente do PLC, deve ser considerada. A reconstrução 3D da TC e da radiografia lateral pode determinar se há fractura de avulsão nos lados superior e inferior do processo espinhoso ligado ao PLC, e assim determinar a lesão do PLC. 4) RM O valor da RM na avaliação das lesões dos tecidos moles é superior ao da TC. Foi relatado na literatura[14] que a especificidade e sensibilidade da RM no diagnóstico de ruptura da CLP em pacientes com fracturas da coluna toracolombar é superior. Devido ao fraco contraste entre a imagem T1 e outros tecidos, o PLC é frequentemente visualizado na posição sagital média T2, e se houver uma interrupção do sinal do PLC pode ser diagnosticada como uma ruptura do PLC. Contudo, como várias lesões do PLC podem levar a edema hemorrágico local, o que causa um aumento do sinal no local da lesão e precisa de ser distinguido das áreas de alto sinal no tecido adiposo circundante, a imagem de supressão lipídica T2 pode reduzir a interferência do tecido adiposo circundante e melhorar a precisão do diagnóstico. De acordo com o sistema TLICS, a lesão incompleta pode ser definida quando há falta de sinais de ruptura completa do PLC (por exemplo, aumento dos espaços esfenóides, deslocação da fractura, separação sinovial da articulação à palpação e imagens), mas a RM está presente com sinais de lesão, tais como sinal anormal do PLC. Além disso, a RM pode mostrar alterações tais como danos nos nervos e estruturas de disco enquanto mostra a CLP, o que pode ajudar na escolha da modalidade de tratamento. Embora a RM seja altamente precisa na avaliação das lesões ligamentares, existe uma taxa de falsos positivos e falsos negativos. Os falsos positivos podem ser causados por hematomas graves em ambos os lados do processo espinhoso e subcutâneo, ou por hematomas secundários causados por fracturas da placa vertebral, processo espinhoso ou eminência articular, resultando em sinais PLC superiores ponderados em T2 alterados. Os falsos negativos também podem ocorrer após mais de 72 horas de trauma [14]. Estas situações devem ser descartadas e anotadas pelo clínico durante o processo de determinação. O ultra-som é não invasivo, rápido, conveniente, económico e repetível num curto período de tempo, tornando possível a sua utilização na avaliação de lesões de PLC. Com a sua utilização no diagnóstico de lesões ligamentares noutras áreas, o ultra-som está gradualmente a ser utilizado na avaliação de PLC na coluna toracolombar. As lesões ligamentares podem manifestar-se no ultra-som como morfologia anormal, não homogeneidade ecogénica, e continuidade ecogénica interrompida, o que é frequentemente indicativo de ruptura ligamentar [15]. O estudo prospectivo de von Scotti F [16] analisou o valor diagnóstico da ultra-sonografia para lesões de PLC, utilizando o ultra-som para determinar o estado do PLC e comparando-o com o estado do PLC intra-operatoriamente, e descobriu que a ultra-sonografia fez uma determinação correcta em 91% dos pacientes, com uma sensibilidade de 83,3% e especificidade de 93,8% como método de diagnóstico. resultados semelhantes foram obtidos num estudo de Vordemvenne T [17], que reconheceu a superioridade única da RM no diagnóstico de lesão de CLP, mas pela presença de contra-indicações relativas à RM, tais como hipertermia, implantes não titânicos no corpo, claustrofobia fobia, etc., são boas opções. Além disso, em doentes com lesões múltiplas graves, o risco de exame pode ser reduzido e pode ser feito um diagnóstico rápido. O ultra-som é um teste valioso para a avaliação de lesões de PLC. Em 2006, Vaccaro AR, [13] analisou 14 relatórios anteriores na literatura de sinais clínicos ou manifestações de imagem que poderiam determinar uma lesão de CLP, classificou-os por ordem de confiança, e finalmente identificou a luxação da fractura como a primeira, a abertura da espondilolistese nas radiografias como a segunda, e a separação da articulação subtalar vertebral na TC como a terceira. Foi também sugerido um aumento da cifose e compressão vertebral anterior superior a 50% sem lesão vertebral, mas os exames de TAC sem fracturas vertebrais da parede posterior sugeriram todos uma lesão de PLC, mas também não sugeriram um ângulo exacto de cifose. Observaram também que as radiografias são o indicador mais importante para determinar se uma CLP está fracturada, sendo o histórico e o exame físico os menos significativos. III. Importância clínica da CLP nas lesões do segmento toracolombar 1. Selecção de indicações cirúrgicas: Com o desenvolvimento de sistemas de avaliação, mais estudiosos tentaram padronizar o tratamento das luxações da fractura do segmento toracolombar através de uma avaliação quantitativa padrão, para que a selecção de métodos de tratamento possa ser seguida [18]. O sistema TLICS, um sistema de pontuação do grau de lesão medular no segmento toracolombar desenvolvido pelo US Spinal Injury Study Group, está dividido em três áreas: morfologia da fractura, estado do PLC, e estado da função neurológica, com subscrição seguida de uma pontuação total para determinar se deve funcionar, com uma pontuação total de ≤3 Tratamento conservador; pontuação total = 4 Tratamento conservador/cirúrgico; e pontuação total ≥5 Cirurgia [3]. A cirurgia é principalmente necessária para lesões do segmento toracolombar com perturbações combinadas do CLP. Há várias razões para isto: (1) a fractura do PLC desestabiliza a coluna; (2) as estruturas ligamentares são menos capazes de sarar; (3) as lesões no segmento toracolombar com uma fractura combinada do PLC estão na sua maioria associadas a luxação; (4) as lesões no segmento toracolombar com uma fractura combinada do PLC são classificadas utilizando o sistema TLICS com uma pontuação de pelo menos 4 (3 pontos para a fractura do PLC e 1 ponto para a compressão do padrão de fractura; de facto, o padrão de fractura no caso de uma fractura do PLC deve ser distracção McCormack et al [19] propuseram a Classificação de Partilha de Carga (LSCC), que classifica e quantifica a gravidade da cominuição e cifose vertebrais. O sistema de pontuação baseia-se em películas simples e CT e está dividido em 3 componentes: extensão do envolvimento da fractura, grau de deslocamento da fractura, e o tamanho da deformidade da cifose a corrigir. Quando não há deslocamento da fractura do segmento toracolombar, uma pontuação de ≤6 selecciona a abordagem posterior; ≥7 selecciona a abordagem anterior; mas na presença de deslocamento ≤6 selecciona a abordagem posterior; ≥7 selecciona a abordagem combinada anterior e posterior. O juízo baseado nas pontuações sobre se a redução e fixação posterior, por si só, ou a reconstrução anterior ao mesmo tempo, proporciona alguma base para a escolha do acesso cirúrgico para lesões do segmento toracolombar. Embora seja preferível poder escolher um tratamento padronizado baseado numa avaliação quantitativa, os pacientes clínicos são muito diferentes e estes sistemas de avaliação não podem ser utilizados mecanicamente, mas devem ser combinados com a condição real da lesão do paciente e a proficiência do cirurgião na abordagem [4]. Em doentes com lesões toracolombares com ruptura de PLC, uma abordagem posterior é mais apropriada porque a ruptura de PLC é geralmente causada pela violência da flexão-distração, e uma abordagem posterior permite a compressão da coluna posterior e a poupação da coluna anterior por mecanismos de contra-injúria, e a fixação interna posterior restaura a estrutura da banda de tensão e o comprimento dos ligamentos vertebrais posteriores. A abordagem posterior facilita o reposicionamento. 3. selecção de segmentos fixos: não existe um padrão uniforme para o número de segmentos fixos para as fracturas toracolombares. A fixação de segmentos longos aumenta o trauma cirúrgico e sacrifica mais segmentos motores, e a fixação de segmentos curtos tem também o potencial de colapso da fractura secundária e falha da fixação interna [20]. Em contraste, as lesões toracolombares combinadas com a ruptura do PLC, algumas das quais são pacientes com lesões por distracção, tipo B1 do estadiamento AO, onde os danos nas estruturas ósseas não são graves e o pedículo e a placa de extremidade inferior óssea não estão envolvidos, podem optar pela fixação posterior de segmento único nestes casos, encurtando a coluna posterior para apoiar a coluna anterior, permitindo assim o contacto com a extremidade rompida do PLC e restaurando a estrutura posterior da banda de tensão do PLC, reduzindo assim a fixação de demasiados segmentos de movimento [21]. Em resumo, o estado do PLC é de grande importância clínica no estadiamento das fracturas toracolombares, na avaliação da estabilidade e na escolha do tratamento, e a sua avaliação requer a utilização de uma combinação de métodos clínicos e imagiológicos.