O que é o cancro do estômago? Primeiro, uma introdução ao estômago. O estômago é um órgão importante para armazenar e digerir alimentos. Está localizado a meio caminho entre o esófago e o intestino delgado e está dividido de cima para baixo na junção esofagogástrica, o fundo, o corpo gástrico, o seio e o piloro. A parede do estômago é constituída por diferentes camadas, sendo a mais interna a camada mucosa, que é a estrutura principal que compõe as glândulas, e para fora as camadas submucosa, muscular e de plasma nessa ordem. O cancro gástrico é um tipo de tumor que tem origem na parede do estômago, enquanto que a maioria dos cancros gástricos tem origem nas glândulas e por isso são chamados adenocarcinomas. O cancro gástrico que aqui descrevemos refere-se apenas ao adenocarcinoma gástrico e não inclui outros tipos de cancro gástrico, tais como linfoma gástrico, tumores gástricos mesenquimais e tumores neuroendócrinos. Estes tumores são nitidamente diferentes do cancro do estômago comum devido à sua origem e não são aqui discutidos. Existe uma elevada incidência de cancro gástrico? A nível mundial, o cancro do estômago é mais comum na Ásia Oriental, América do Sul e Europa Oriental, com quase metade dos doentes provenientes da China, que foram responsáveis por 46,8% dos 989.000 novos casos de cancro do estômago a nível mundial em 2008 e 47,8% das 737.000 mortes por cancro do estômago a nível mundial no mesmo período. Na China, em comparação com outros tumores malignos, o cancro do estômago tem a segunda maior taxa de incidência e a terceira maior taxa de mortalidade, o que mostra que o cancro do estômago é uma doença que merece a nossa atenção. A incidência de cancro gástrico aumenta com a idade, com cerca de dois terços dos doentes com cancro gástrico com mais de 65 anos de idade, e a maioria deles são homens, que têm cerca do dobro da probabilidade de desenvolver cancro gástrico do que as mulheres. Quais são as causas do cancro do estômago? As pessoas chamam tumores de doenças malignas porque não sabemos como ocorrem nem é difícil curá-los. Apesar de inúmeros estudiosos em todo o mundo e de vários estudos sobre tumores, ainda não sabemos exactamente porque ocorrem. No entanto, os resultados da investigação disseram-nos pelo menos quais os factores de risco que podem aumentar o risco de desenvolver cancro do estômago. A compreensão destes factores pode ajudar-nos a prevenir o desenvolvimento do cancro do estômago. Quais são os factores de risco de cancro do estômago? Em primeiro lugar, é de notar que os factores de risco não são a causa do cancro do estômago, mas podem aumentar o risco de desenvolvimento da doença e precisam de ser trazidos à sua atenção. A seguir, iremos introduzir factores de risco de cancro do estômago em termos de factores infecciosos, estilo de vida, antecedentes genéticos, factores imunitários, doenças benignas que podem estar associadas ao cancro do estômago, lesões pré-cancerosas do estômago, e o impacto da cirurgia. Factores infecciosos: A infecção por Helicobacter pylori é actualmente o factor de risco mais claro e importante para o cancro gástrico. É uma bactéria curva em espiral, muito parecida com um “S” ou arco, com dois a seis flagelos numa das extremidades da bactéria. Acima das células da mucosa gástrica, existem pelo menos três outras camadas protectoras: a camada de muco móvel, a camada de muco fixa e o arranjo celular apertado e intacto. H. pylori pode escavar através de ambas as camadas de muco e depois sugar por cima das células da camada mucosa e segregar aderências em forma de cola que prendem as bactérias ao epitélio; o flagelo também se pode inserir entre as células e prender-se firmemente a elas; os pêlos das bactérias podem então torcer-se juntamente com a superfície da célula, como uma corda atada, de modo a que as bactérias sejam difíceis de remover. H. pylori é muito destrutivo para as células e tem uma variedade de “armas”, tais como a secreção de grandes quantidades de urease, que decompõe a ureia no sangue e fluidos corporais para libertar amoníaco. O amoníaco é um gás alcalino tóxico que envenena o epitélio da mucosa e quanto maior for a concentração de amoníaco, maior é a inflamação no estômago, e também envolve a bactéria como uma nuvem, ajudando-a a resistir aos efeitos corrosivos do ácido estomacal. Além disso, Helicobacter segrega uma variedade de outras citotóxinas que destroem o muco e as células que protegem a mucosa gástrica. Uma vez aberta a fenda, segue-se o ácido gástrico e a pepsina na luz do estômago, destruindo as células da mucosa gástrica e produzindo várias manifestações de inflamação. Dois médicos da Austrália, Marshall e Warren, descobriram que esta bactéria estava associada à gastrite crónica e às úlceras pépticas, pelas quais lhes foi atribuído o Prémio Nobel da Medicina em 2005. Estudos subsequentes descobriram que Helicobacter não está apenas associado à inflamação, mas também ao desenvolvimento de cancro gástrico e linfoma gástrico. A inflamação crónica a longo prazo e vários factores tóxicos podem estimular algumas alterações muito perigosas nas células epiteliais da mucosa gástrica, o que pode levar ao cancro gástrico. Quando H. pylori é completamente erradicado, lesões gástricas pré-cancerosas, tais como gastrite atrófica, metaplasia intestinal e hiperplasia heterogénea são significativamente aliviadas. Cerca de 50% da população mundial está infectada com H. pylori e é importante tratar esta infecção uma vez que as bactérias podem ser facilmente transmitidas através da saliva ou fezes em más condições económicas e ambientes de vida. Podemos agora curar esta infecção através da aplicação de terapia tripla ou de difterapia contendo antibióticos. Outra infecção que pode estar associada ao cancro do estômago é uma infecção viral. O EBV é detectado em cerca de 5-10% das células cancerosas gástricas. O mecanismo pelo qual esta infecção viral causa cancro gástrico não é claro, excepto que tenha sido clinicamente encontrado. Este tipo de cancro gástrico é geralmente mais lento a crescer e mais lento a metástase e propagação. Estilo de vida: O factor mais importante na vida diária que tem um impacto no cancro do estômago é a dieta alimentar. Antes de o homem inventar o frigorífico, manter os alimentos frescos era uma tarefa difícil. Como resultado, as pessoas salgaram, fumaram ou fermentaram alimentos para os fazer durar muito tempo, mas o consumo regular desses alimentos pode ser muito prejudicial para o estômago. Demasiado sal pode tornar o H. pylori mais infeccioso e agressivo, e o sal também pode danificar a camada mucosa do estômago, levando directamente ao desenvolvimento do cancro do estômago. Os alimentos fumados ou conservados contêm grandes quantidades de nitratos, nitritos ou hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, que são transformados em várias substâncias promotoras de cancro pela acção de bactérias no estômago. Portanto, o consumo regular de grandes quantidades de alimentos salgados, fumados ou curados aumenta o risco de desenvolvimento de cancro do estômago. O fumo é também um importante factor de risco de cancro. É amplamente aceite que fumar está associado a cancros pulmonares e orais. O que a maioria das pessoas não se apercebe é que fumar também aumenta o risco de cancro do estômago e do esófago. A nicotina e outras substâncias nocivas nos cigarros não só entram no corpo através das vias respiratórias, como também causam danos na membrana mucosa do tracto digestivo através do seu efeito nos vasos sanguíneos e células epiteliais. A incidência do cancro do estômago, especialmente na parte do corpo próxima do esófago, é duas vezes maior nas pessoas que fumam, por isso é importante evitar fumar o mais possível. Contexto genético: Existem vários factores genéticos que podem aumentar o risco de cancro do estômago. Existe uma rara mutação hereditária num gene chamado calmodulin epitelial (E-cadherin, CDH1), e cerca de 70% a 80% das pessoas com esta mutação acabarão por desenvolver cancro do estômago. Esta mutação genética causa um tipo de cancro gástrico chamado cancro gástrico difuso hereditário, que tem um prognóstico muito pobre. As mulheres com esta mutação estão também em risco de desenvolver uma forma de cancro da mama. Os testes para esta mutação genética já estão disponíveis em alguns centros de oncologia. As pessoas com a mutação podem necessitar de controlos regulares para monitorizar o desenvolvimento do cancro gástrico e para discutir a necessidade de uma gastrectomia profiláctica, se necessário. Algumas mutações herdadas podem predispor para o cancro noutras partes do corpo, ao mesmo tempo que colocam as pessoas num risco ligeiramente maior de cancro do estômago. Por exemplo, cancro colorrectal hereditário não-polipose (HNPCC, síndrome de Lynch). Esta é uma doença genética hereditária causada principalmente por defeitos nos genes MLH1 ou MSH2, mas também pode ser causada por defeitos noutros genes, incluindo MLH3, MSH6, TGBR2, PMS1 e PMS2. Estes defeitos genéticos são aquilo a que comummente chamamos instabilidade por microsatélite. As pessoas com este defeito genético desenvolvem múltiplos adenomas do cólon, que são mais susceptíveis de evoluir para cancro do que os adenomas normais. O risco de cancro colorrectal neste grupo começa a aumentar a partir dos 20 anos de idade, e aos 60 anos de idade 57% a 80% das pessoas desenvolverão cancro colorrectal. Há também um aumento da incidência de cancro do estômago nestes doentes. A polipose adenomatosa familiar (FAP) é uma doença hereditária causada por uma mutação no gene APC. Os pacientes desenvolvem múltiplos pólipos no cólon, estômago e intestino delgado, o que aumenta significativamente o seu risco de cancro colorrectal e também os coloca a um risco ligeiramente aumentado de cancro gástrico. As mutações herdadas nos genes BRCA1 e BRCA2 são factores de alto risco de cancro da mama e dos ovários, e a incidência de cancro gástrico é também mais elevada nessas pacientes. A detecção precoce destes defeitos genéticos pode ser conseguida através de rastreio genético e aconselhamento genético. Em alguns dos nossos centros avançados de oncologia, esse rastreio genético já está disponível. Estes pacientes com problemas genéticos necessitam de colonoscopia e gastroscopia regulares para facilitar a detecção precoce da doença. Além disso, ter uma história familiar de cancro gástrico num familiar de primeiro grau (pai, irmão ou criança) pode também aumentar o risco de um indivíduo desenvolver cancro gástrico. Isto também pode estar relacionado com as mutações genéticas mencionadas anteriormente, excepto que existem muitas mutações deste tipo que ainda não foram descobertas pelos cientistas. Nesses casos, são também necessários controlos regulares para a detecção precoce da doença. Factores imunitários: O sistema imunitário do corpo pode tornar-se demasiado fraco ou demasiado forte para causar doenças, e o cancro está frequentemente associado a um sistema imunitário fraco. Os doentes com uma condição denominada imunodeficiência de variante comum (CVID) estão em risco acrescido de desenvolver cancro do estômago porque o seu sistema imunitário é incapaz de produzir anticorpos suficientes contra germes, levando a infecções frequentes e outros problemas, tais como gastrite atrófica e anemia perniciosa, que podem eventualmente levar ao cancro do estômago e à anemia gástrica linfoma.