O diagnóstico de doença degenerativa da coluna cervical foi em tempos referido genericamente como espondilose cervical e foi também amplamente utilizado pelos clínicos. No entanto, o conceito de espondilose cervical é ambíguo e muitas vezes conflita com múltiplos distúrbios da coluna cervical, tais como hérnia de disco cervical, prolapso de disco cervical e hipertrofia vertebral. Com o aperfeiçoamento das técnicas de diagnóstico em TC e RM, a compreensão da espondilose cervical tornou-se mais avançada e as alterações patológicas e as características clínicas da espondilose cervical são mais profundamente compreendidas. Nos últimos anos, foi reconhecido que a hérnia discal cervical e a estenose espinal cervical com sintomas clínicos são distúrbios separados. A fim de facilitar melhor a compreensão dos leitores sobre a espondilose cervical, discutirei alguns dos meus pontos de vista sobre o diagnóstico e o tratamento da espondilose cervical de cristais multisegmentais à luz da minha própria experiência clínica.
I. Conceito de mielomeningocele multisegmental
A espondilose cervical multi-segmentária refere-se à presença de lesões degenerativas da coluna cervical em três ou mais segmentos consecutivos ou descontínuos, incluindo osteófitos vertebrais, hipertrofia ligamentar e calcificação, degeneração e hérnia discal, etc., que comprimem a medula crestal e os nervos e produzem os sintomas clínicos correspondentes. Se for necessário classificar a espondilose cervical cremasterica em termos do número de segmentos, o autor acredita que é mais apropriado distinguir entre espondilose cervical mono-segmento, bi-segmento (contínua, saltitante) e multi-segmento (≥3 segmentos).
A relação entre a espondilose cremasterica cervical multi-segmentária e a estenose espinal cervical
No 2º Simpósio Nacional sobre Espondilose Cervical, a classificação da espondilose cervical foi padronizada, sendo a estenose cervical de desenvolvimento e a hérnia de disco cervical, que tinham sido anteriormente incluídas na espondilose cervical, classificadas como doenças separadas. De acordo com o simpósio, a espondilose cervical é definida como alterações degenerativas no tecido do disco cervical e a sua patologia secundária envolvendo os tecidos circundantes (raízes nervosas, cremaster, artéria vertebral, nervos simpáticos, etc.), com manifestações clínicas correspondentes às alterações de imagem.
Esta definição tem quatro componentes básicos.
(1) degeneração dos discos cervicais ou degeneração das articulações intervertebrais.
(2) Envolvimento dos tecidos circundantes.
(3) A presença de manifestações clínicas correspondentes.
(4) alterações de imagem correspondentes.
Na prática clínica, a espondilose cervical e a estenose cervical degenerativa são frequentemente confundidas umas com as outras em termos de nomes de diagnóstico. A estenose espinal cervical no sentido restrito, conhecida como estenose espinal primária, é causada tanto por factores congénitos como de desenvolvimento. A estenose espinal cervical em sentido lato abrange todas as alterações patológicas que causam uma redução no diâmetro do canal espinal, incluindo a espondilose cervical, ou seja, a estenose cervical adquirida, e tem diferentes tipos patológicos, incluindo a estenose cervical degenerativa, anomalias metabólicas, factores induzidos medicamente e traumas. A estenose cervical degenerativa é a causa mais comum da estenose cervical secundária adquirida, que é causada principalmente pela estenose cervical secundária baseada na degeneração da coluna cervical, hiperplasia do bordo posterior do corpo vertebral cervical, hiperplasia da articulação sinovial cervical posterior, hipertrofia da cápsula articular, hiperplasia e hipertrofia do ligamento longitudinal posterior e do ligamento amarelo. Na classificação diagnóstica da doença degenerativa cervical, a parte principal do que costumava ser espondilose cervical é denominada estenose cervical degenerativa, ou seja, um estreitamento do canal raquidiano ou canal radicular nervoso devido ao alargamento degenerativo dos tecidos associados à coluna cervical, com sintomas de compressão nervosa, que é mais clara do que antes e supera o conceito generalizado de espondilose cervical. No entanto, esta classificação diagnóstica ainda não foi aceite pela maioria dos peritos como um consenso na profissão e é necessário organizar debates alargados para se chegar a um consenso.
III. como determinar se se trata de mielopatia espondilótica de cristais multisegmentária cervical
Em termos da definição de espondilose cervical, o diagnóstico da espondilose cervical deve incluir dois aspectos: a presença de compressão neurológica cremaster no lado da imagem e a presença das manifestações clínicas correspondentes. Os três pontos seguintes devem ser assinalados.
(1) a presença de sinais e sintomas clínicos de compressão medular cervical.
(2) Os estudos de imagem, especialmente a ressonância magnética, devem ser coerentes com o quadro clínico.
(3) Doenças tais como a esclerose cremastero-lateral, tumores intradurais e neurite periférica devem ser excluídas, especialmente a esclerose cremastero-lateral, que tem uma etiologia, patogénese, curso e prognóstico completamente diferentes do CSM. Isto demonstra claramente que a presença de compressão de imagem por si só, sem causar os sintomas clínicos correspondentes, não é diagnóstico de espondilose cervical.
Os seguintes princípios de diagnóstico devem ser cumpridos para estabelecer um diagnóstico de espondilose cervical.
(1) Estão presentes manifestações clínicas (isto é, sintomas e sinais) de espondilose cervical.
(2) As imagens demonstram alterações degenerativas nos discos intervertebrais cervicais ou nas articulações intervertebrais.
(3) Os sinais de imagem podem explicar a apresentação clínica.
Em contraste, é muito comum que a imagem de múltiplos segmentos de hérnias discais em idosos cause compressão do saco dural, e se isto causa sintomas clínicos é difícil de determinar com a tecnologia actual. O segmento com compressão com sinal anormal de cremaster é frequentemente o segmento responsável, mas pode ser excluída a ausência de uma mudança no sinal de cremaster? A resposta é não. O facto de a degeneração cervical ser ligeira e a compressão medular de cristais não ser evidente na imagem significa que nenhum sintoma neurológico é evidente?
Mais uma vez, não é certo; a presença de compressão resulta necessariamente em sintomas clínicos? O facto é que nem todos os discos de hérnia óssea e degenerativa são clinicamente sintomáticos. As imagens podem ter um impacto nas estruturas locais da coluna cervical, mas isto não é absoluto. Em alguns pacientes, a imagem é muito grave, mas a apresentação clínica é suave; em outros, a degeneração cervical não é muito grave, mas os sintomas aparecem cedo e são mais graves. Uma das principais razões para isto é que o tamanho real do canal cervical é um dos principais factores para determinar o início precoce ou a ausência de sintomas neurológicos. É a presença destas dificuldades que causa confusão no diagnóstico clínico e o alargamento do âmbito da cirurgia.
IV. O conceito de descompressão profiláctica é indesejável para evitar um âmbito alargado de cirurgia
A extensão da descompressão não deve ser determinada apenas pela imagem, mas pela apresentação clínica, ou seja, a remoção de factores causadores de pressão que causam sintomas clínicos. No caso de degeneração multi-segmentária, o princípio da “descompressão onde há compressão” não deve ser aplicado, pois nem todos os discos ósseos e degenerados são clinicamente sintomáticos. Nos últimos anos, tanto na literatura especializada como na prática clínica, tornou-se comum ver casos em que não há compressão significativa na RM, mas apenas degeneração discal, e a descompressão profiláctica é claramente inadequada. A degeneração cervical é um ciclo de “estabilidade – instabilidade – reestabilidade”. Em alguns indivíduos, as alterações patológicas podem permanecer estagnadas ou mesmo terminar numa determinada fase de desenvolvimento durante muito tempo, e mesmo sintomas clínicos ligeiros podem resolver-se por si próprios e permanecer estáveis durante muito tempo. A descompressão de um segmento não responsável que é degenerativo na imagem mas ainda não sintomático, ou mesmo a descompressão e fusão de um disco normal, não só priva o paciente de uma oportunidade de auto-cura, mas também o expõe ao risco potencial de complicações cirúrgicas. Ao alargar cegamente o âmbito da descompressão, as forças de cisalhamento de todo o movimento da coluna cervical estão concentradas nos poucos discos dos segmentos adjacentes que já estão patologicamente alterados com degeneração e instabilidade, e é indiscutível que as tensões pós-operatórias nos segmentos adjacentes aumentam, acelerando o seu processo degenerativo. Quanto mais longo for o segmento fundido, mais baixa será a taxa de fusão do implante. A probabilidade de não-fusão do implante aumenta com a ressecção anterior multi-segmentária subtotal. Por conseguinte, o segmento responsável deve ser claramente identificado e precisamente descomprimido antes da cirurgia para evitar o alargamento do âmbito da cirurgia.
V. A escolha da abordagem cirúrgica deve ser individualizada
Tendo em conta as vantagens e deficiências das abordagens anterior e posterior, bem como a diversidade das condições dos pacientes, a escolha da abordagem deve ser individualizada. As vantagens da abordagem anterior são a descompressão directa, melhores resultados a longo prazo, restauração da curvatura fisiológica e da altura intervertebral, e redução da dor axial. As desvantagens incluem o risco relativamente elevado e a elevada taxa de não-união após dissecção vertebral subtotal de vários segmentos. A abordagem posterior é relativamente de baixo risco e tem uma baixa taxa de não-fusão. As principais desvantagens do procedimento, contudo, são a sua descompressão indirecta, o mau resultado a longo prazo e o elevado número de complicações (por exemplo, dor axial, deformidade retrobulbar, radiculopatia C5).
A investigação recente e as tendências clínicas favoreceram a cirurgia anterior, com melhor melhoria da função do nervo anterior. Ao escolher a cirurgia anterior, as complicações relacionadas com a cirurgia e a possibilidade de reoperação devem também ser consideradas, uma vez que se trata de um caso multi-segmentar, e a descompressão e fusão através de múltiplos segmentos aumenta a dificuldade da cirurgia e o risco de não-fusão, levando à formação de pseudartrose, quebra ou deslocamento do embutido, perda de mobilidade e degeneração dos segmentos adjacentes As complicações levaram ao surgimento de uma série de procedimentos melhorados. O advento destes procedimentos reduziu as complicações associadas a eles, mas eles ainda têm os seus inconvenientes. É aconselhável utilizar uma abordagem individualizada para cada caso.
VI. A descompressão anterior e posterior combinada não é necessária na maioria dos casos
A descompressão combinada anterior e posterior acarreta necessariamente um risco potencial de aumento das complicações cirúrgicas. A cirurgia posterior está indicada para lesões de mais de quatro segmentos, estenose espinal grave, ou onde existe uma compressão posterior clara, como a ossificação do ligamentum flavum. O procedimento de ampliação do canal posterior é eficaz para aumentar o volume do canal espinhal e aliviar directamente a compressão posterior do cremaster, enquanto indirectamente alivia a compressão anterior do cremaster por causa do deslocamento posterior do cremaster. Contudo, em pacientes com compressão anterior severa da medula crestal, o deslocamento posterior limitado da medula crestal durante a cirurgia posterior não é eficaz para aliviar a compressão anterior da medula crestal, e a descompressão anterior combinada é necessária.
Para “espondilose cervical de alto risco”, a cirurgia anterior por si só é muito arriscada e pode facilmente danificar o cremaster, pelo que a cirurgia posterior é normalmente realizada primeiro para mover o cremaster para trás, aumentar o espaço em frente do cremaster, reduzir a pressão no canal espinal, reduzir a estase do plexo venoso e ajudar a melhorar o fluxo sanguíneo para o cremaster. Teoricamente, a probabilidade de lesões crônicas é reduzida neste ponto.
Em pacientes com espondilose cervical, a fixação interna de um lado é suficiente para a fusão sem necessidade de fixação anterior e posterior simultânea, excepto no caso de descompressão extensiva anterior e posterior combinada e em casos isolados. Se uma fusão óssea sólida tiver sido obtida por cirurgia anterior, uma segunda descompressão posterior não requer fixação interna. O mau uso da fixação interna não só aumenta a carga financeira do paciente, mas também aumenta a incidência de degeneração do segmento adjacente.
Existem muitos métodos cirúrgicos anteriores, e devem ser mantidos simples e não complicados
A causa exacta da degeneração de segmentos adjacentes não é conhecida, mas pode estar relacionada com uma forte fixação interna, demasiados segmentos fixos e outros factores. Quanto mais longo for o segmento fundido, menor será a taxa de fusão do enxerto ósseo. Na espondilolistese cervical multi-segmentária com ressecção anterior subtotal de múltiplos segmentos, existe uma maior probabilidade de não-fusão do enxerto ósseo. A utilização de uma laminectomia subtotal com uma ou duas descompressões intercorporais, quando possível, reduz a incidência de não uniões e melhora a estabilidade pós-operatória em comparação com as laminectomias subtotais múltiplas. Um diagnóstico preciso, uma clara lacuna de responsabilidade, uma escolha de procedimento simples mas não complicada e uma concepção razoável da área de fusão são necessários para melhorar o resultado da espondilolistese cervical multi-segmentária, reduzir complicações e melhorar a segurança.
VIII. problemas e perspectivas
Também é frequente o confinamento clínico da espondilose cervical e estenose cervical degenerativa entre si em termos de nomes de diagnóstico. A prevalência da degeneração cervical multi-segmentária na imagiologia nos idosos e a discrepância entre imagiologia e sintomas causam dificuldades na determinação do número de segmentos responsáveis, levando ainda mais a confusão no diagnóstico clínico, expansão do âmbito da cirurgia e diversificação das abordagens cirúrgicas. A determinação do segmento operatório deve basear-se numa análise abrangente dos aspectos clínicos, imagiológicos e electrofisiológicos.
O conceito de descompressão profiláctica baseada apenas na imagem não é aconselhável. A escolha da abordagem cirúrgica para cremasteropatias, particularmente a abordagem anterior-posterior, tem sido objecto de debate. A escolha da abordagem cirúrgica depende de vários factores tais como o compressor, o número de segmentos envolvidos, a sequência sagital da coluna cervical, a própria condição do paciente e a proficiência e preferência do cirurgião por cada técnica cirúrgica é também um factor importante na estratégia cirúrgica. Há falta de provas de alta qualidade para orientar a escolha da abordagem cirúrgica. No entanto, numerosos estudos confirmaram que bons resultados clínicos podem muitas vezes ser alcançados apenas pela cirurgia anterior ou posterior, e que a descompressão combinada posterior-anterior acarreta um risco potencial de aumento das complicações cirúrgicas, o que é desnecessário na maioria dos casos, pelo que a escolha da abordagem cirúrgica deve ser individualizada. É imperativo clarificar o conceito de espondilose cervical cremasterica multi-segmentária, normalizar o tratamento cirúrgico e formar um consenso. Contudo, o principal inconveniente do actual desenho do estudo é a falta de aleatorização e o facto de a selecção de casos ser influenciada por factores humanos, o que pode facilmente produzir resultados tendenciosos e reduzir a credibilidade.