Dados e métodos clínicos
1.1 Dados gerais Os 16 casos neste grupo eram 10 homens e 6 mulheres, com idades entre os 55-72 anos, com uma idade média de 55,7 anos, todos com estenose cervical de desenvolvimento e ossificação das pregas ligamentum flavum hipertrophicum combinadas com compressão anterior multi-segmentária ou mono-segmentária e instabilidade segmentar. Destes, 11 tinham estenose espinal de desenvolvimento e 5 tinham estenose espinal degenerativa, principalmente hipertrofia ligamentar e ossificação. Seis dos casos apresentavam instabilidade segmentar cervical. Houve 14 casos de fraqueza e desconforto no pescoço, 15 casos de dormência nos membros, 10 casos de pisar algodão nos membros inferiores, 8 casos de banda torácica e abdominal, 12 casos de diminuição da dor de pele e da sensação de temperatura, 4 casos de reflexos-chave enfraquecidos nos membros e 6 casos de reflexos activos.
1.2 Características de imagem
A radiografia padrão da coluna cervical lateral mostrou um índice pavloval sagital <0,75 em 12 casos; a hiperextensão e hiperflexão radiográfica mostrou afrouxamento intervertebral ou instabilidade em 6 casos; todos os casos tinham estreitamento do espaço intervertebral e protrusão de osso na borda posterior do corpo vertebral na radiografia; as alterações características da RM foram pequenas alterações simétricas em forma de esferas na medula espinal e compressão anterior e posterior da medula espinal.
1.3 Procedimentos de tratamento e métodos cirúrgicos
1.3.1 Abordagem cirúrgica.
A operação foi realizada sob anestesia geral e intubação traqueal, com uma abordagem posterior na posição prona. Foi feita uma incisão longitudinal na parte de trás do pescoço, a pele subcutânea foi cortada, os músculos paravertebrais de ambos os lados foram separados, as placas vertebrais de ambos os lados foram expostas, (a extensão da lesão foi superior a 1 placa cada uma nos segmentos superior e inferior), parte do processo espinhoso foi removida, e uma micro-broca de força (pneumática ou eléctrica) ou uma pinça de mordedura afiada foi utilizada para cortar uma fenda na placa vertebral de um lado na ligação entre a placa vertebral e o bloco lateral. A ranhura é longitudinal e localizada no bordo interior da pequena eminência articular, a ranhura é truncada e em forma de “V”, a lâmina interior é preservada (completamente desconectada na laminectomia total), a lâmina superior e inferior do segmento aberto é cortada e a faixa amarela sob a lâmina do segmento aberto é cortada, a lâmina é descoberta para o lado encalhado e o músculo paravertebral do lado encalhado é suturado com uma sutura de calibre 10 através do orifício preparatório do processo espinhoso, de modo a que o canal espinhal seja aumentado e o intervalo aberto seja de 1-1,5 Cm. A lâmina é completamente removida pela técnica de desobstrução durante a laminectomia total.
Se o processo espinhoso cervical 2 e os músculos ligados à lâmina tiverem sido despojados, o processo espinhoso cervical 2 é perfurado e os músculos paravertebrais são fixados para preservar o tónus muscular cervical posterior e evitar a retroflexão cervical. Um tubo de drenagem é deixado no lugar e a incisão é fechada camada a camada. No final da abordagem posterior, o paciente é colocado numa posição supina, é feita uma incisão transversal na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo direito, o corpo vertebral anterior é rotineiramente exposto na abordagem cervical anterior, a fáscia pré-vertebral é separada de ambos os lados, e uma agulha longa é inserida no espaço intervertebral para posicionamento fluoroscópico numa máquina de raios-X do arco C. Os ligamentos da borda anterior do corpo vertebral doente são incisados e empurrados para os lados. Os parafusos do espaçador intervertebral são aparafusados no meio das duas vértebras adjacentes a cortar e o espaço intervertebral é aberto. O anel fibroso de ambos ou de ambos os espaços intervertebrais é incisado e é utilizada uma espátula.
A lesão é parcialmente removida do núcleo pulposo, o meio do corpo vertebral é removido longitudinalmente com uma pinça de mordida para fazer um longo sulco ósseo de 14-16 mm de largura, e a compressão anterior da membrana espinhal, incluindo osso cortical fino, zona longitudinal posterior ossificada e protrusão posterior do osso e tecido de disco degenerado no interespaço, é completamente removida com uma espátula para conseguir uma descompressão adequada da medula espinhal. Uma tira de osso de 1-2mm de comprimento desde a crista esquelética e aparada até uma espessura de 14-16mm é colocada no sulco descompressivo. Os espaçadores e parafusos são afrouxados e removidos. Após a inspecção, o bloco ósseo é bem posicionado e uma placa de titânio de bloqueio de tamanho adequado é pré-curvada e colocada nas vértebras anteriores, perfurando sequencialmente, batendo e pregando as vértebras superiores e inferiores no 1/3 proximal do corpo vertebral ressecado.
O parafuso oco é então aparafusado no parafuso de bloqueio. O campo é irrigado e a incisão é fechada camada a camada após verificação de hemorragia activa, e as faixas de drenagem são deixadas no local.
O colar cervical foi imobilizado durante 3 meses após a operação. 3 meses depois, os músculos do colar cervical e das costas foram exercidos sob a protecção do colar cervical.
2. resultados
O resultado cirúrgico foi determinado utilizando os critérios da Sociedade Japonesa de Cirurgia Ortopédica (JoA). 17 pontos incluíam 4 pontos cada um para a função motora dos membros superiores e inferiores, 2 pontos cada um para a função somatosensorial e de membros superiores e inferiores, e 3 pontos para a função da bexiga. A taxa de melhoria pós-operatória foi calculada da seguinte forma: 14 pacientes queixaram-se de uma melhoria significativa no formigueiro dos membros superiores e na faixa torácica e abdominal no segundo dia após a cirurgia, e todos foram acompanhados durante uma média de 15,6 meses. 16 pacientes tiveram uma redução em estrela dos sintomas axiais pós-operatórios no pescoço aos 3,6 e 24 meses após a cirurgia, e 14 pacientes voltaram ao trabalho e à capacidade de trabalho. Não houve complicações como o afrouxamento da placa ou o prolapso do enxerto ósseo no seguimento. Todos os pacientes conseguiram fusão óssea e boa curvatura cervical aos 3 meses de pós-operatório.
3. discussão
O diagnóstico de espondilose espinal medular do tipo pinçada tem os seguintes três pontos principais: a presença de sintomas típicos de compressão medular, ou seja, diminuição da força muscular dos membros, diminuição da sensibilidade, aumento do tónus muscular e agravamento progressivo, o que afecta seriamente a vida normal do paciente; o valor absoluto do diâmetro sagital do canal raquidiano é <11mm na radiografia.
O índice de Pavlov é <0,75. A RM mostra uma alteração assimétrica na medula espinal, especialmente nas imagens ponderadas em T2.
3.1 Patogénese da espondilose cervical do tipo espinal medula
As razões principais são as seguintes: laxidão ligamentar cervical, dobras e hipertrofia causadas pela degeneração cervical protuberante no canal espinal, que comprime a medula espinal anteriormente com a borda posterior do corpo vertebral e produz um efeito de pinçamento na medula espinal; o canal espinal cervical de desenvolvimento já está estreitado e a hérnia de disco cervical comprime a medula espinal anteriormente, causando um efeito de pinçamento; e o canal espinal cervical de desenvolvimento está estreitado. A instabilidade cervical é também um factor importante, uma vez que o deslizamento dos corpos vertebrais superior e inferior pode causar compressão posterior da espinal medula cervical a partir da placa vertebral superior. Para além da compressão causada pela hérnia discal e a formação de uma massa óssea na borda posterior do corpo vertebral, a resposta inflamatória da hérnia discal cervical degenerada também desempenha um papel.
(i) Compressão dos vasos nutritivos da medula espinal, que também podem causar perturbações microcirculatórias que levam a danos na medula espinal.
(ii) compressão posterior da medula espinal, que se manifesta como sintomas de bloqueio de condução nas vias talâmicas e laterais da medula espinal, geralmente como distúrbios sensoriais e aumento do tónus muscular. Danos anteriores à medula espinal, manifestados como sintomas de danos no corno anterior e nas vias vertebrais da medula espinal.
3.2 Escolha da abordagem cirúrgica
Uma vez diagnosticada uma espondilose cervical do tipo medula espinhal pinçada, o canal espinhal é aumentado por abordagens sucessivas de acordo com o modelo de tratamento tradicional, seguido de cirurgia cervical anterior 3-6 meses mais tarde se os resultados forem fracos. Antes da cirurgia secundária, a medula cervical ainda se encontra num estado de compressão, com possibilidade de degeneração e necrose da parte parenquimatosa da medula espinal. A ampliação posterior do canal cervical e angioplastia é realizada primeiro, com deslocamento posterior limitado da medula espinhal. Embora a compressão anterior seja relativamente aliviada, ainda é possível que a compressão anterior da medula espinhal não seja completamente aliviada. Um procedimento combinado anterior-posterior tem as vantagens de descompressão completa, restabelecendo a estabilidade cervical, eliminando a necessidade de dor cirúrgica secundária e poupando custos financeiros.
A descompressão na abordagem cervical posterior permite o espaço para a medula espinal flutuar para trás, aliviando a medula espinal da compressão posterior. A abertura única de múltiplos segmentos na abordagem posterior também – impede a compressão secundária da medula espinal devido à degeneração das vértebras cervicais adjacentes causada pela fusão de segmentos cervicais anteriores. A descompressão cervical anterior é realizada pela remoção directa de material fibroso e ósseo compressivo que está a comprimir a medula espinal, e o fornecimento de sangue à medula espinal pode ser melhorado e melhorado após a descompressão. Ao mesmo tempo, o enxerto ósseo intervertebral, a fusão e a fixação interna com placas de bloqueio podem manter melhor o corpo vertebral, a altura do espaço vertebral e a curvatura fisiológica da coluna cervical, o que pode melhorar a estabilidade da coluna cervical.
Ao realizar a cirurgia de descompressão cervical anterior e posterior da fase I, deve ser prestada atenção: a descompressão posterior deve ser realizada primeiro para dar à medula espinal uma almofada para trás, e depois a cirurgia anterior pode reduzir o trauma na medula cervical; ao mudar de posição durante a cirurgia, o paciente deve ser cuidadosamente levantado para evitar danos na medula cervical, e deve ser prestada atenção à anestesia e administração de oxigénio do paciente para evitar acidentes a todo o momento; após a cirurgia, o paciente deve ser observado de perto no caso de hematoma da ferida e do tracto respiratório. O cirurgião deve dominar as competências da cirurgia da coluna cervical anterior e posterior e deve ser calmo, cuidadoso e destreinado durante a operação para minimizar os efeitos secundários da operação.
3.3 Vantagens e desvantagens deste procedimento
Em comparação com a cirurgia anterior e posterior realizada em etapas separadas apenas pela abordagem anterior ou posterior, este procedimento tem as seguintes vantagens.
(1) As cirurgias anteriores e posteriores são realizadas simultaneamente, resultando numa descompressão completa e adequada e em resultados óbvios.
(2) A descompressão e a fixação interna são realizadas ao mesmo tempo para reconstruir a estabilidade da coluna cervical, reduzindo a dor do paciente e facilitando a sua aceitação, encurtando consideravelmente o período de tratamento, facilitando a aterragem precoce e o exercício funcional durante o período seco, ajudando a recuperar a função da medula espinal e ganhando tempo valioso para a reabilitação da lesão da medula espinal.
(3) Reduz o tempo de hospitalização e poupa o custo de hospitalização, evitando que o paciente seja hospitalizado duas vezes e operado duas vezes. A desvantagem é que uma única operação é mais traumática, com anestesia mais longa e permanência mais prolongada na sala de operações, o que coloca uma maior exigência na tolerância do paciente e exige um controlo rigoroso das indicações cirúrgicas.
A cirurgia combinada de uma etapa anterior e posterior pode descomprimir indirectamente a medula cervical através do aumento do volume do canal cervical através da abordagem posterior e remover directamente o material fibroso e compressivo ósseo que comprime a medula espinal através da abordagem anterior, conseguindo assim um bom resultado clínico em termos de melhoria da função da medula cervical. Portanto, acredito que a cirurgia de descompressão cervical anterior e posterior de uma fase é um método cirúrgico eficaz e viável para o tratamento da espondilose cervical da medula espinhal pinçada.