A doença de Gallstone é uma doença comum e frequente na China e pode ocorrer na árvore biliar (duto biliar intra-hepático? conduta hepática comum? A vesícula biliar e o canal biliar comum) e pode ocorrer em qualquer parte da árvore, seja individualmente ou em combinação com várias pedras. Tradicionalmente, são tratados por cesariana, mas como isto é mais invasivo e a recuperação do paciente é mais lenta, a profissão médica tem vindo a investigar métodos de tratamento minimamente invasivos nos últimos anos. Após anos de esforços, o método de tratamento minimamente invasivo é agora o tratamento cirúrgico endoscópico baseado na endoscopia flexível (coledocoscopia, duodenoscopia) e laparoscopia (laparoscopia), também conhecida como “combinação de espelho triplo”, que é a direcção de investigação do tratamento minimamente invasivo para a doença da vesícula biliar. Este artigo discute várias questões controversas na selecção das modalidades de tratamento.
I. A “retenção” da vesícula biliar
As pedras da vesícula biliar são uma doença muito antiga e os dados epidemiológicos mostram que a incidência da doença da vesícula biliar é mais elevada nos países ocidentais. Por exemplo, os doentes com cálculos biliares representam cerca de 10% da população total nos Estados Unidos e cerca de 10% a 15% na Alemanha. A taxa global de detecção de colelitíase na China é de 6,6%, com a taxa a flutuar entre 3% e 11% em diferentes regiões, incluindo 10,7% em Shanghai e 17,79% em Hefei, mas este valor é um pouco inferior à prevalência de colelitíase de 21,5% nos índios norte-americanos.
É uma prevalência tão elevada da doença que criou a prevalência da laparoscopia hoje em dia, mas com a colecistectomia laparoscópica (LC) a ser normalmente realizada em todo o país, se não no mundo, há uma voz ténue a gritar: mantenha o funcionamento da vesícula biliar! Esta voz, embora pequena, não pode deixar de nos fazer pensar: deve a vesícula biliar ser preservada ou não?
Uma revisão da literatura científica mostra que o tratamento dos cálculos da vesícula biliar pode ser resumido das seguintes seis maneiras: (1) cirurgia aberta para remover a vesícula biliar (OC); (2) remoção laparoscópica da vesícula biliar (LC); (3) litotripsia biliar; (4) litotripsia farmacológica; (5) litotripsia de ervas; (6) litotripsia de ondas de choque seguida de litotripsia de ervas? Destes, os únicos três procedimentos que envolvem cirurgia são OC, LC e litotripsia biliar. Em essência, não há diferença entre OC e LC, e é evidente que a “retenção” da vesícula biliar de que estamos a falar é um jogo entre “OC/LC” e “litotripsia biliar”. É evidente que a “retenção” da vesícula biliar é um jogo entre a OC/LC e a extracção de pedra biliar.
Das vozes dominantes na China, há mais pessoas que defendem “ir” para a vesícula biliar, por muitas razões, enquanto menos pessoas defendem “ficar” para a vesícula biliar, mas os seus argumentos não são desprovidos de mérito. Qual é o cerne do problema? A história do tratamento cirúrgico dos cálculos da vesícula biliar precisa de ser compreendida.
Em 1867, quando Bobbos removeu acidentalmente uma pedra da vesícula biliar durante a remoção de um tumor abdominal com bons resultados, a dissecção e extracção da vesícula biliar rapidamente se tornou popular, mas a elevada taxa de recorrência de pedras durante a próxima década, mais ou menos, acabou por levar à eliminação do procedimento. Cerca de 15 anos mais tarde, Langenbuch (1882) realizou com sucesso a primeira colecistectomia aberta (OC) e o tratamento de pedras na vesícula biliar entrou numa nova era que continua até hoje; a abordagem e técnica cirúrgica da OC permaneceu inalterada na prática clínica durante mais de 100 anos. Contudo, nos anos 80, com o desenvolvimento da tecnologia noutras disciplinas como a electrónica, a colecistectomia tradicional foi desafiada: a primeira remoção laparoscópica da vesícula biliar pelo Dr. Mouret em 1987, a primeira colecistectomia laparoscópica televisiva por Dbois em 1988, e o primeiro caso de LC no continente realizado apenas por Xun Zuwu et al. em 1991. após quase 20 anos de desenvolvimento, a O tratamento das pedras na vesícula biliar entrou num novo período de tratamento minimamente invasivo: o período em que a cirurgia de LC se tornou popular.
Durante o processo acima referido, alguém pensou em manter a vesícula biliar? Sim. Na China, o Professor Zhang Baoshan da Universidade de Pequim propôs o procedimento de “extracção de pedra biliar”, na esperança de preservar a vesícula biliar. No entanto, embora o Professor Zhang tenha 15 anos de dados de investigação, a voz da profissão não é suficientemente alta, ou pelo menos não lhe tem sido dada atenção suficiente. De facto, acredito que a questão da “retenção” da vesícula biliar reflecte um regresso ao discernimento do cirurgião no tratamento dos cálculos da vesícula biliar.
Sob a orientação do laparoscópio, é feita uma pequena incisão na parede abdominal para retirar a vesícula biliar, o fundo da vesícula é aberto, a vesícula biliar é limpa com um coledocoscópio para remover pedras ou pólipos, e a vesícula biliar é então fechada, “mantendo” assim a vesícula biliar em funcionamento. Claramente, a litotripsia biliar baseou-se na utilização generalizada da endoscopia e do campo de visão alargado do cirurgião, o que levou à percepção de que podíamos manter uma vesícula biliar funcional.
Embora muitos cirurgiões soubessem que a remoção da vesícula biliar para tratar pedras na vesícula biliar não era fisiologicamente correcta, ela está habituada até hoje como um último recurso em todo o mundo quando não existe uma boa solução. Agora, com novas tecnologias como a coledocoscopia e a laparoscopia, porque não considerar deixar a vesícula biliar no lugar? Não é tecnicamente difícil! O tratamento das pedras da vesícula biliar deve ser uma situação de “ir e ficar”. Filosoficamente, o desenvolvimento das coisas de um extremo ao outro, e depois de volta ao meio, é discriminatório e está de acordo com a cultura tradicional chinesa do “caminho do meio”.
Embora aceitemos que a vesícula biliar é uma situação de “ir e ficar”, a taxa de recorrência das pedras é de facto um problema que temos de enfrentar. De acordo com a experiência do Professor Zhang Baoshan, se a taxa de recorrência de pedras pudesse ser reduzida de 80% nos primeiros dias para menos de 10% agora, seria sem dúvida uma vantagem para os pacientes jovens que desejam manter as suas vesículas biliares. Naturalmente, sob a premissa de indicações rigorosas e requisitos cirúrgicos padronizados, mais estudos clínicos multicêntricos controlados e randomizados de acordo com os requisitos da medicina baseada em evidências é uma tarefa para o período que se avizinha.
II. escolha da modalidade de tratamento para pedras de condutas biliares extra-hepáticas
Sejam primárias ou secundárias, as pedras extra-hepáticas dos canais biliares representam até 20,1% da doença dos cálculos biliares. A descarga repetida destas pedras pode levar a infecções no tracto biliar, ou a estenose papilar, ou a pancreatite biliar, que podem ser extremamente perigosas. Durante muitos anos, os clínicos têm vindo a tratar estas pedras com exploração aberta, o que não só resulta em longas estadias hospitalares e lesões significativas, mas também deixa pedras residuais, com uma incidência de 10% de pedras residuais relatada na literatura. Embora a colangiografia intra-operatória, a angiografia pós-operatória do tubo T e mesmo a extracção repetida de pedras coledocoscópicas tenham sido utilizadas para reduzir a incidência de pedras residuais, são ainda muito traumáticas e dolorosas para o paciente e não estão em conformidade com os princípios de tratamento minimamente invasivo. Portanto, os clínicos estão sempre à procura de métodos de tratamento para reduzir a taxa de pedras residuais e reduzir o trauma.
Nos últimos anos, graças ao desenvolvimento das técnicas de colecistectomia retrógrada endoscópica (ERCP) e esfincterotomia endoscópica (EST), bem como ao desenvolvimento de materiais relacionados (cestos de litotripsia, redes de litotripsia, drenos nasobiliários, etc.), os “âmbitos triplos” têm sido utilizados em combinação. A utilização combinada de “âmbitos triplos” no tratamento de pedras de condutas biliares extra-hepáticas está a ganhar um interesse crescente. Para pedras de ducto biliar extra-hepáticas, existem dois tipos de tratamento minimamente invasivo dependendo do tipo de laparoscópio utilizado: (1) Laparoscopic CommonBileDuctExploration (LCDE) com extracção intra-operatória de pedra coledocópica, que é uma combinação de laparoscopia e coledocoscopia; (2) Extracção de pedra duodenoscópica (ERCP + EST). EST).
Não existem estudos controlados rigorosos sobre o grau de invasividade das duas modalidades, mas ambas devem ser procedimentos minimamente invasivos, e os operadores escolhem frequentemente de acordo com a sua preferência e familiaridade. Na opinião do autor, com a crescente experiência com CPRE terapêutica e o uso de electrólise líquida, os cirurgiões hepatobiliares deveriam dar mais atenção ao uso do duodeno para a remoção de pedra da via biliar extra-hepática.
III. opções de tratamento para pedras da vesícula biliar combinadas com pedras da via biliar comum
Na maioria dos casos, as pedras comuns dos canais biliares em combinação com pedras da vesícula biliar são secundárias às pedras. No passado, estes pacientes ainda eram tratados com OC mais a exploração coledociana, mas actualmente existem dois tipos de tratamento para estes pacientes: (1) LC + LCDE, em que a vesícula biliar é removida por via laparoscópica e as pedras do ducto biliar comum são removidas com a ajuda de um coledocoscópio; (2) extracção duodenoscópica das pedras do ducto biliar comum (ERCP + EST), seguida de drenagem nasobiliar (ENBD) e depois LC 3 dias mais tarde.
Ambos os procedimentos são também minimamente invasivos e este último é utilizado principalmente no meu hospital. Dos quase 100 casos de extracção de pedra realizados em 2007, apenas um caso foi obrigado a submeter-se a uma cesariana para efeitos de tratamento, e a duração média da estadia foi inferior a 7-10 dias. Na prática, tem havido controvérsias na China sobre se o ERCP ou LC deve ser executado primeiro. Contudo, pela nossa experiência, a essência da questão é o domínio e a familiaridade com as técnicas duodenoscópicas. Se se está mais confiante na gestão das pedras no ducto biliar comum, esta questão não precisa de ser uma preocupação particular. No entanto, o autor ainda recomenda que a CPRE seja feita primeiro, e se a pedra não puder ser removida com sucesso, a exploração laparoscópica coledogal ou a exploração cirúrgica também podem ser realizadas; afinal, o paciente não está disposto a ir duas vezes à mesa de operações.
Para casos com um diâmetro do canal biliar comum de mais de 10 mm e pedras claras, os resultados após a cirurgia são ideais. Para casos com um diâmetro do canal biliar comum de cerca de 15 mm, se as pedras puderem ser removidas por exploração coledocoscópica e as pedras residuais puderem de facto ser descartadas, o canal biliar pode ser reparado com suturas absorvíveis de uma só vez, o que também elimina a dor de colocar um tubo em T no paciente. Contudo, em casos com múltiplas pedras na vesícula biliar, diâmetro alterado do ducto biliar comum (como indicado por ultra-sons) de cerca de 6-10 mm, cólica biliar recorrente ou icterícia transitória, e pedras suspeitas na imagem, podem ocorrer as seguintes situações com o procedimento LCDE: (i) o diâmetro do ducto biliar comum é demasiado pequeno, resultando em lesão intra-operatória do ducto biliar e estricção biliar pós-operatória; (ii) o tubo T é colocado durante muito tempo (pelo menos 3 meses) para prevenir a estricção biliar após a cirurgia. (3) O coledocoscópio é difícil de aceder à extremidade inferior da conduta biliar relativamente estreita, e é fácil causar contusões irregulares da mucosa biliar e do esfíncter; (4) O coledocoscópio não pode aceder à extremidade inferior da conduta biliar, e o cesto não pode ser aberto para recuperar a pedra incrustada, e uma operação demasiado violenta pode resultar num rasgão estrelado da papila duodenal, sangrando ou A utilização de ERCP+EST é uma solução ideal para o problema. A utilização da CPRE+EST evita estes embaraços e riscos, especialmente em pacientes com pedras residuais ou simples pedras de ducto biliares comuns após OC ou LC, e pode ser considerada como uma abordagem cirúrgica endoscópica minimamente invasiva baseada na “CPRE+EST”, o que alarga ainda mais as indicações para a cirurgia exploratória coledogalgal. Além disso, a gestão cirúrgica das lesões papilares causadas por microcristais de bílis é mais justificada pelo uso da endoscopia. Naturalmente, é necessário um estudo clínico controlado e aleatório de um grande número de casos para avaliar melhor as vantagens e desvantagens da “laparoscopia + coledocoscopia” versus “laparoscopia + duodenoscopia” em pacientes com pedras na vesícula biliar combinadas com pedras nos canais biliares comuns.
A escolha da tripla laparoscopia no tratamento das pedras dos canais biliares intra-hepáticos
As pedras dos canais biliares intra-hepáticos são pedras que ocorrem proximalmente à confluência dos canais hepáticos esquerdo e direito, e a sua apresentação clínica varia dependendo da localização da pedra e das comorbilidades. na primeira metade do século XX, a doença era comum na Ásia, representando aproximadamente 4% a 50% dos doentes com cálculos biliares naquela região. É comum em homens jovens e de meia idade entre os 30 e 50 anos de idade e o seu desenvolvimento pode estar associado a infecções parasitárias (vermes redondos biliares ou fascídiosos do fígado) e inflamação secundária do tracto biliar. Nos países ocidentais, está mais frequentemente associada à síndrome de Caroli, às estreituras biliares de origem diversa, à estase biliar ou a doenças infecciosas. As pedras ocorrem frequentemente no lobo externo esquerdo, lobo posterior direito, unilateral ou bilateralmente. Se a pedra não tiver alta, o paciente pode estar assintomático durante um período de tempo ou pode apenas sentir entorpecimento e dores vagas na área hepática afectada, ou manifestações de colangite limitada, mas à medida que a pedra cresce e se expande, ou se a pedra tiver alta causando obstrução de condutas biliares maiores, podem ocorrer manifestações tais como colangite significativa e assoreamento a montante da infecção intra-hepática, semelhantes às pedras de condutas biliares extra-hepáticas. Se a pedra encher e fundir no ducto biliar durante muito tempo, provocará abcesso hepático, fibrose ou atrofia do tecido hepático, resultando no desenvolvimento de cirrose biliar, além de estenose limitada do ducto biliar e dilatação dos ductos biliares proximais devido ao assoreamento e inflamação repetida. A escolha de tratamento para este grupo de pacientes é ligeiramente diferente da escolha para as pedras de condutas biliares extra-hepáticas. Na experiência do Académico Huang Zhiqiang, deve ser seguida uma “abordagem de 16 palavras” (remover a lesão, remover a pedra, corrigir a restrição e limpar a drenagem) e, claro, “prevenir a recorrência” deve ser acrescentada.
A complexidade das pedras dos canais biliares intra-hepáticos, especialmente em certas pedras complexas, e o grande número de pedras dentro e fora do fígado que podem levar a uma colangite obstrutiva supurativa aguda (AOSC), são a causa de muita controvérsia em termos de tratamento minimamente invasivo, e a frequência da utilização de âmbitos triplos varia. Há três aspectos-chave nos quais podem intervir três âmbitos: (1) no que diz respeito à redução da drenagem da via biliar sem gritos e sem obstruções; (2) litotripsia; e (3) correcção de estrangulamentos.
Em relação à redução da gritaria, alguns autores defendem que a PTBD (Percutaneoustranshepaticbiliarydrainage) de emergência é preferível à exploração laparoscópica de emergência ou ERCP, com base no argumento de que a ENBD sob exploração biliar de emergência ou ERCP resulta frequentemente em descompressão incompleta da via biliar e tratamento incompleto. No entanto, na opinião do autor, o ERCP e o ENBD devem ser preferidos, e com a ajuda de técnicas de orientação por fio-guia habilidosas, qualquer área que possa ser alcançada pelo fio-guia pode ser eficazmente drenada. No que diz respeito à drenagem nasobiliar, Li Wen do Hospital Popular de Tianjin e Gong Biao do Hospital Ruijin de Shanghai têm boa exploração clínica na modificação e moldagem de condutas nasobiliares fabricadas por Boston, e a sua experiência na gestão de cálculos complexos de condutas biliares intra-hepáticas e de estrangulamentos após transplante hepático pode ser utilizada como referência. A tentativa de Yuan Xinggui et al[7] de realizar EST para colelitíase e colangite durante a laparoscopia é semelhante à extracção intra-operatória de LC e pedras de ducto biliar comuns que tínhamos realizado no nosso hospital. Tal combinação de dois âmbitos pode ser feita sob uma única anestesia e pode efectivamente drenar pacientes com icterícia causada por obstrução de pedra, o que vale a pena explorar mais.
Para a extracção intra-hepática da pedra da via biliar, a coledocoscopia transhepática percutânea é limitada pelos sinusóides PTBD e pelas estruras biliares frequentemente associadas, tornando a extracção da pedra muito difícil. Se a drenagem adequada da via biliar for realizada pela primeira vez e a colangite for efectivamente controlada, defendemos a exploração biliar laparoscópica com um tubo em T residente para estabelecer o acesso coledocoscópico para a electrólise de fluidos coledocoscópicos tardios. O autor realizou quase 20 procedimentos semelhantes e foi capaz de remover eficazmente pedras de quase todas as condutas biliares de grau 2 a 3. No entanto, o pré-requisito é que uma grande dissecção do esfíncter papilar seja realizada no momento da drenagem da CPRE para assegurar a patência da abertura do canal biliar comum e para facilitar a descarga de pequenas pedras após a litotripsia. Portanto, a ordem da combinação tripla deve ser duodenoscopia, laparoscopia e coledocoscopia.
Quanto às estreituras presentes em certas condutas biliares intra-hepáticas ao longo do tratamento, se se tratar de estreitamentos relativos, a dilatação hidrocística pode ser realizada por duodenoscopia ou coledocoscopia, após o que podem ser colocados vários stents plásticos para os suportar. No entanto, esta gestão é controversa e requer um estudo mais aprofundado, uma vez que também pode levar à obstrução local e também à acumulação de lamas biliares. A razão pela qual a maioria dos cirurgiões hepatobiliares acredita que as pedras dos canais biliares intra-hepáticos requerem uma cirurgia aberta está também relacionada com a falta de uma correcção eficaz das estrangulamentos, o que requer flexibilidade. Na prática clínica real, acreditamos que a cirurgia aberta deve ser realizada quando as pedras dos canais biliares intra-hepáticos estão associadas a: (i) atrofia de segmentos ou lóbulos hepáticos; (ii) pedras com cancro dos canais biliares; e (iii) pedras com múltiplas estenoses ou dilatação cística dos canais biliares intra-hepáticos periféricos, que não podem ser tratadas por métodos endoscópicos ou radiologicamente mediados.
Em resumo, os âmbitos triplos são as três técnicas-chave para o tratamento minimamente invasivo da doença da vesícula biliar. Apesar do desenvolvimento sequencial dos três âmbitos, dos seus diferentes níveis de desempenho e do facto de durante muito tempo terem trabalhado separadamente, após quase 40 anos de integração, e especialmente impulsionados pela procura de tratamento minimamente invasivo dos doentes com cálculos biliares e por uma compreensão mais profunda da patofisiologia específica da doença da vesícula biliar, os três âmbitos tornaram-se um todo integrado, e a sua utilização combinada eficaz melhorou consideravelmente o nível de tratamento minimamente invasivo da doença da vesícula biliar e tornou o cálculo biliar Tornou-se também a doença mais promissora para tratamento minimamente invasivo e deixará um dia de ser tratada por cirurgia aberta. Na nossa região ocidental subdesenvolvida, o grau de domínio da tecnologia de lente tripla pode ser desigual para um determinado hospital, e para um determinado paciente, a localização das pedras e o estado geral do paciente podem variar muito, pelo que existe um problema de escolha racional da lente tripla. A racionalidade envolve tanto uma medida da própria técnica como uma consideração abrangente da condição do paciente. Em conclusão, minimamente invasivo é uma tendência que merece ser experimentada e expandida, e minimamente invasivo requer uma modalidade de tratamento que seja “não a menos invasiva, mas a menos invasiva”.