Etiologia e classificação
1.Pathogenesis
(1) A cabeça ou ombro é atingido durante um movimento de alta velocidade; a cabeça ou ombro é atingido por um objecto pesado que cai de uma altura após uma explosão; o pescoço e ombro são esmagados por um objecto pesado durante um deslizamento de terra, e a cabeça do bebé é separada do ombro pela violência durante um parto difícil. Este tipo de violência causa mais frequentemente lesões no tronco superior do plexo braquial, mas se a violência for pesada ou prolongada pode ainda envolver o tronco médio e, em casos graves, todo o plexo braquial.
(2) As lesões persistentes do membro em posição horizontal ou ascendente, tais como quando o membro afectado é apanhado num cinto ou correia de transporte, resultam frequentemente em lesões nas raízes nervosas C8, T1 ou no tronco inferior, que podem envolver os troncos médio e superior se a violência for severa ou prolongada. Como as raízes nervosas C5-7 são frequentemente reforçadas por tecido fibroso e fáscia no forame, enquanto C8 e T1 carecem desse reforço, causam frequentemente lesões de avulsão radicais no tronco inferior do plexo braquial, ou, se a violência for severa ou persistente, no tronco médio ou em todo o plexo braquial. Quando o braço superior está no lado lateral do corpo e a violência continua com tracção descendente, o membro é simultaneamente rodado internamente resultando num aumento da tensão nos nervos axilares e radiais, tornando-os susceptíveis ao rasgamento. Quando o braço superior é raptado a 90 graus e depois rodado externamente, o nervo musculocutâneo é esticado e propenso a rasgar.
(3) Em resumo, a posição do membro, a direcção da violência, e a duração da lesão resultam na ruptura da avulsão ou contusão do nervo em diferentes locais (incluindo pré e pós-ganglionares). Embora as raízes nervosas C5 e C6 sejam reforçadas por tecido fibroso e fascia nos foramina, o que reduz a hipótese de avulsão, uma vez que a violência é suficientemente severa para quebrar não só o tecido fibroso reforçado nos foramina, mas eventualmente os filamentos préganglionares, resulta uma combinação de lesões pós-ganglionares e pré-ganglionares. Para além da violência directa e indirecta acima descrita, é mais comum ver-se violência mista, tal como numa luxação ou fractura do ombro, em que o nervo do plexo braquial não só é esticado, mas também directamente comprimido ou ferido pela cabeça do úmero deslocado ou fragmento de fractura.
2. classificação patológica das lesões nervosas
A actual classificação e classificação da patologia das lesões nervosas continua a seguir.
Seddon (1943) propôs três tipos (- Am J Orthop. 2000 Mar;29(3)).
(1) neurapraxia: a disfunção da condução nervosa é um bloqueio fisiológico temporário, não há alterações anatómicas ou morfológicas significativas nas fibras nervosas, não há alterações degenerativas nas fibras nervosas distantes, e a função de condução nervosa recupera geralmente por si só dentro de poucos dias a algumas semanas.
(2) Axonotmeese: O axônio é quebrado dentro da bainha, a bainha nervosa está intacta e as fibras nervosas distais são degeneradas.
(3) neurotmese: ruptura completa do feixe nervoso ou tronco nervoso, ou separação por tecido cicatrizado, exigindo sutura cirúrgica do nervo, após a qual o nervo pode recuperar a função ou recuperação incompleta da função.
A classificação de Sunderland (1968) em cinco graus.
Lesão de primeiro grau: A principal manifestação é a interrupção temporária da função de condução nervosa devido a danos temporários no fornecimento de sangue à membrana nervosa ou troca iónica, enquanto a continuidade e estrutura entre as fibras nervosas e os seus corpos celulares e órgãos terminais permanecem intactos, o segmento distal da lesão nervosa não mostra cis-degeneração (walleriana), e a resposta à estimulação eléctrica é normal ou ligeiramente retardada. No primeiro grau de lesão, a função nervosa é normalmente totalmente restaurada dentro de 3-4 semanas.
Lesão de segundo grau: A principal manifestação é a ruptura axonal, ou seja, degeneração e necrose do axônio no local da lesão, mas as estruturas circundantes permanecem intactas, com cis-degeneração (degeneração walleriana) no segmento distal do axônio lesionado, mas sem danos ao nervo. Como resultado da ruptura axonal, há uma disfunção temporária da condução nervosa, perda de sensibilidade na zona interior da cavidade, paralisia do músculo motor e atrofia. O tempo de recuperação depende da distância do axônio do ferimento aos órgãos terminais sensoriais e motores da área interior, e geralmente cresce a uma taxa de 1 mm por dia em direcção ao segmento distal.
Lesão do terceiro grau: As características patológicas incluem não só a ruptura axonal e a cis-degeneração do segmento distal da fibra nervosa lesada, mas também danos no canal endoneurial, que está incompleto. A continuidade do feixe nervoso, no entanto, permanece intacta. As lesões dentro do feixe nervoso resultam em hemorragia interna, edema, obstrução do fluxo sanguíneo, isquemia resultando em exsudação de proteínas do feixe nervoso e formação de cicatrizes de fibras, o que afecta a regeneração e recuperação dos nervos. Como resultado, os nervos com lesões de terceiro grau podem regenerar-se e recuperar, mas a recuperação é muitas vezes incompleta.
Lesão de quarto grau: O feixe nervoso é severamente danificado ou amplamente fracturado, e a membrana externa do nervo é por vezes afectada, mas a continuidade do tronco nervoso permanece intacta. O nervo é danificado pela degeneração isquémica e necrose das fibras nervosas, exsudação massiva de proteínas, infiltração celular, proliferação de tecido conjuntivo e eventualmente a formação de cordas substituídas por tecido conjuntivo, proximalmente com restos localizados de neuromastros (células de Schwann) e axónios regeneradores que podem formar neuromas. O segmento distal do nervo ferido continua a sofrer uma cis-degeneração. No quarto grau de lesão, o feixe nervoso é mais severamente perturbado do que no terceiro grau, e o número de axónios regeneradores é correspondentemente muito reduzido. Os axónios regeneradores são livres de entrar no espaço intersticial do feixe nervoso, de modo que muitos axónios regeneradores estão ausentes ou deixam de crescer, com o resultado de que apenas um pequeno número de axónios pode alcançar a região terminal nervosa e formar ligações úteis. A função muscular motora e a função sensorial e simpática nas áreas interiorizadas estão largamente perdidas. Por conseguinte, a cirurgia é necessária para remover o segmento cicatrizado do nervo para a reparação do nervo neste grau de lesão.
Lesão de quinto grau: Todo o tronco nervoso está completamente cortado, com as extremidades cortadas completamente separadas ou ligadas apenas por cordas cicatrizadas de tecido fibrótico fino. O resultado é a perda completa da função dos músculos motores, dos nervos sensoriais e simpáticos, estimulados pelo nervo lesionado. O dano do nervo de quinto grau requer reparação cirúrgica.
3. alterações do tecido no local da lesão nervosa.
Significado clínico: Existem dois tipos de crescimento de tecido presentes na dissecção do nervo, um é o crescimento do fluxo axonal dentro do axónio nervoso —- ou seja, fibras nervosas e o outro é a proliferação de tecido conjuntivo (bainha, fascículo, endoneurium) das células intersticiais que rodeiam o axónio nervoso.
Existem três cenários com base na taxa de crescimento de ambos.
Crescimento de fluxo axoplasmático > crescimento de tecido conjuntivo, boa regeneração nervosa.
Crescimento do fluxo axial = crescimento do tecido conjuntivo nervoso, regeneração justa do nervo.
Crescimento do fluxo axial < crescimento do tecido neuro-conectivo, fraca regeneração nervosa.
Tarefas clínicas.
(1) Promover o crescimento do fluxo axoplásmico (várias aplicações de medicamentos para promover células nervosas activas e acelerar o metabolismo enzimático e energético, períodos seleccionados de crescimento activo para cirurgia).
(2) Inibir o crescimento de tecido conjuntivo neural por.
1, Corte a extremidade cortada do nervo numa só passagem usando uma nova lâmina afiada ou técnica criocirúrgica para minimizar a reacção dos tecidos.
2, Colocar o local da sutura nervosa dentro de tecido mole normal com um fornecimento de sangue rico e um crescimento lento do tecido conjuntivo.
3. aplicação de borracha de silicone ou cânulas intravenosas para inibir o crescimento do tecido conjuntivo circundante.
4, Aplicação de técnicas de sutura microcirúrgica.
5, sutura oblíqua da bainha com sutura da manga para reduzir a estenose circunferencial na anastomose.
4.Pathological tipos de lesão nervosa do plexo braquial
(1) Lesão por choque do plexo braquial, ou choque do plexo braquial
(2) Disfunção da condução nervosa do plexo braquial
(3) Lesão de desmielinização do plexo braquial por compressão do nervo
(4) Lesão por ruptura do plexo braquial
(5) Lesão por avulsão radical do nervo do plexo braquial