A doença hemolítica do recém-nascido é principalmente causada por uma desadequação do grupo sanguíneo mãe-infantil, onde o IgG, um anticorpo imunitário dos glóbulos vermelhos fetais no sangue da mãe, entra na circulação fetal através da placenta e ocorre uma reacção aloimune que leva à destruição dos glóbulos vermelhos fetais e neonatais.
A causa mais básica das perturbações do grupo sanguíneo materno-infantil é a entrada dos glóbulos vermelhos fetais na circulação materna, onde metade dos genes do grupo sanguíneo fetal provém da mãe e a outra metade do pai. Quando estes anticorpos passam através da placenta e entram na circulação fetal, podem ligar-se aos glóbulos vermelhos fetais e destruí-los, resultando em hemólise.
A doença hemolítica ABO em recém-nascidos é mais comum quando a mãe é do tipo O e o feto do tipo A(B), sendo responsável por cerca de 95% dos casos. Isto porque a mãe “O” tem a maior quantidade de anticorpos IgG ABO. Isto porque as mães do tipo O têm a maior quantidade de anticorpos IgG ABO, ou o organismo da mãe do tipo O é estimulado pelos antigénios tipo A ou B, e os anticorpos IgG ABO produzidos são pequenos em peso molecular e de alta potência, e podem facilmente passar através da placenta. Em contraste, as mães do tipo A ou B, quando estimuladas por antigénios heterotípicos, produzem principalmente anticorpos IgM ABO, que têm um peso molecular elevado e não podem passar através da placenta, pelo que as mães do tipo O com fetos do tipo A (B) são propensas à doença hemolítica ABO neonatal.
Estudos imunológicos provaram que tão pouco quanto 0,03 a 0,07ml de sangue que entra no corpo da mãe pode levar a uma resposta imunológica. Quanto mais sangue sair, mais forte é a resposta imunitária materna e maior é a incidência de doença hemolítica no recém-nascido. Em termos de doença hemolítica de Rh, quando menos de 0,1ml de sangue fetal entra no corpo da mãe, a probabilidade de uma resposta imunitária a Rh é de 3%; se 0,25-1ml é de 25%; se maior ou igual a 5ml pode ser de 65%. No entanto, a maioria das mães (75%) derrama menos de 0,1ml de sangue através da placenta, pelo que nem sempre a mãe e o filho não correspondem ao tipo de sangue e a doença hemolítica ainda é uma minoria.
A doença hemolítica do recém-nascido raramente ocorre no primeiro trimestre, enquanto que a doença hemolítica ABO pode desenvolver-se no primeiro trimestre
Os soros Rh-negativos não contêm anticorpos Rh naturalmente presentes, que só podem ser produzidos por células sanguíneas humanas estimuladas como antigénios e apenas após estimulação repetida (ao contrário dos tipos de sangue ABO). O antigénio demora muito tempo a atingir os receptores antigénicos correspondentes nos linfócitos do baço e a produzir anticorpos Rh, mas esta resposta imunitária inicial desenvolve-se lentamente, muitas vezes com uma duração superior a 2 meses ou mesmo 6 meses. Como resultado, o primeiro nascimento não ocorre normalmente. Após a resposta imunitária primária ter ocorrido, uma segunda gravidez, mesmo com uma hemorragia transplacentária mínima, pode resultar num rápido aumento da imunidade secundária, com os anticorpos IgG a aumentar rapidamente e a ligarem-se aos glóbulos vermelhos do feto através da placenta, resultando em hemólise.
Os anticorpos imunitários IgG do grupo sanguíneo ABO podem ser causados pela incompatibilidade entre o grupo sanguíneo ABO da mulher grávida e do feto, mas devido à presença generalizada de substâncias do tipo A e do tipo B na natureza, tais como infecções parasitárias e vacinas, a mulher grávida pode produzir anticorpos IgG ABO, ou seja, os anticorpos imunitários IgG podem estar presentes no corpo da mulher grávida antes da gravidez, pelo que a doença hemolítica neonatal do sistema ABO pode desenvolver-se na primeira gravidez.
O rastreio imunológico pré-natal pode prever a probabilidade e gravidade da doença hemolítica neonatal no feto. Os testes imuno-hematológicos pré-natais de rotina incluem
1. grupo sanguíneo ABO do casal.
2. grupo sanguíneo Rh do casal.
3. rastreio de anticorpos irregulares em mulheres grávidas (a maioria dos anticorpos irregulares são imunologicamente incompletos, e a maioria são anticorpos IgG, que podem afectar o feto através da placenta.
4. identificação de anticorpos para rastreios positivos.
5. determinação da potência dos anticorpos aloimunes. O primeiro teste pode ser realizado na 12ª a 16ª semana de gravidez para obter informações básicas sobre o casal e o nível de anticorpos de base. O segundo teste é então feito às 28-30 semanas e é repetido a cada 2-4 semanas depois para compreender a taxa de aumento de anticorpos. A amostra de sangue utilizada para o teste é de 5ml de sangue venoso materno, geralmente não anticoagulado (tubo normal), e não é necessário jejum. É também útil fornecer 3-4ml da amostra de sangue do marido da mulher grávida para determinar se a mãe e o filho são compatíveis.
Factores que afectam a gravidade da doença hemolítica neonatal ABO
① A concentração de anticorpos tipo ABO IgG na mulher grávida. A presença de anticorpos IgG ABO no corpo da mãe, capazes de destruir os glóbulos vermelhos fetais, não significa necessariamente que o recém-nascido tenha doença hemolítica ABO, mas é geralmente aceite que isto só é possível quando a potência do anticorpo é ≥64. A probabilidade de doença hemolítica neonatal torna-se maior quando o anticorpo materno tem uma potência de ≥256. No entanto, a relação entre a potência do anticorpo IgG materno e a gravidade da doença hemolítica neonatal ABO não é forte, uma vez que existem muitos outros factores de influência.
Os antigénios ABO podem ser detectados no feto com 5-6 semanas de idade, mas ainda estão incompletamente desenvolvidos até ao nascimento e diferem significativamente em quantidade e qualidade dos glóbulos vermelhos adultos. O resultado é que os glóbulos vermelhos de cada recém-nascido ligam muito poucos anticorpos ABO semelhantes aos IgG (em comparação com as centenas de milhares de antigénios ABO em cada glóbulo vermelho), e existem diferenças individuais. A variação do número de anticorpos IgG ligados aos glóbulos vermelhos está intimamente relacionada com a hemólise.
(iii) Subclasses de IgG. A quantidade de anticorpos IgG1 e IgG3 está linearmente relacionada com a gravidade da hemólise; a IgG4 está menos relacionada com a gravidade da hemólise.
Os anticorpos IgG são activamente absorvidos na circulação fetal através dos receptores IgG nas vilosidades coriónicas placentárias. A taxa de absorção de anticorpos IgG e as subclasses estão relacionadas com o número e tipo de receptores IgG, pelo que a placenta também tem influência sobre a gravidade da doença hemolítica no recém-nascido.
⑤ A quantidade de substâncias dos grupos sanguíneos (não significativamente associada a tipos não-secretos). Em alguns fetos, os fluidos corporais contêm substância solúvel A ou B. Esta substância neutraliza os anticorpos anti-A ou anti-B, protegendo assim os glóbulos vermelhos fetais e actuando para prevenir o desenvolvimento da doença hemolítica neonatal ABO ou para aliviar as suas manifestações clínicas.
Factores que afectam a gravidade da doença hemolítica do rh do recém-nascido
① Se anticorpos semelhantes aos IgG Rh estiverem presentes na mulher grávida e o antígeno Rh correspondente estiver presente nos glóbulos vermelhos do feto, o feto desenvolverá quase certamente a doença hemolítica Rh do recém-nascido. A relação entre a concentração de anticorpos tipo IgG Rh na mãe e a gravidade da doença hemolítica neonatal Rh é muito forte, ao contrário da doença hemolítica neonatal ABO, principalmente porque os antigénios Rh no recém-nascido já estão desenvolvidos e têm uma elevada capacidade de ligação de anticorpos, pelo que a quantidade do anticorpo correspondente torna-se o factor chave. Como regra geral, o prognóstico para o recém-nascido é melhor no segundo trimestre quando a potência de anticorpos da classe IgG materna Rh é ≤64, e o feto pode estar gravemente comprometido quando a potência de anticorpos é ≥256.
A doença hemolítica do recém-nascido não ocorre normalmente no primeiro trimestre, e enquanto não houver um processo imunológico óbvio, como transfusão de sangue ou gravidez, as mulheres grávidas geralmente não produzem anticorpos da classe Rh de IgG. Mesmo no segundo trimestre, devido a hemorragia transplacentária, um pequeno número de glóbulos vermelhos fetais entra no corpo da mãe e normalmente demora 2 a 6 meses para que a mãe seja imunizada e produza anticorpos, altura em que o processo de gravidez termina e nenhum dano é feito ao feto.
Se os anticorpos Rh já estiverem presentes na mulher grávida e o antígeno Rh correspondente estiver presente nos glóbulos vermelhos do feto, a resposta imunitária entre mãe e bebé desempenha um papel muito crucial. Como resultado do efeito estimulante dos glóbulos vermelhos fetais, a concentração de anticorpos no corpo da mãe aumenta continuamente, quanto mais rapidamente se eleva no segundo trimestre. Se não for tratada, os nados-mortos podem facilmente resultar.
A potência dos anticorpos Rh no corpo de uma mulher grávida e a sua variação depende não só da sua própria individualidade, mas também da compatibilidade do grupo sanguíneo ABO entre mãe e bebé. Se a mãe e o bebé não forem do mesmo tipo de sangue ABO, isto significa que os glóbulos vermelhos do feto são destruídos pelos anticorpos ABO da mãe assim que entram no corpo da mãe e, portanto, não podem estimular eficazmente o aumento da potência dos anticorpos Rh no corpo da mãe. Neste caso, o recém-nascido tende a ter uma forma mais suave de doença hemolítica de Rh.
Prevenção e tratamento da doença hemolítica em recém-nascidos
1) Prevenção pré-natal
Uma vez confirmado o risco de doença hemolítica no feto, este deve ser acompanhado durante a gravidez, a fim de estimar o grau de morbilidade, determinar o momento mais apropriado para o parto e chamar a atenção do médico para a necessidade de preparar o recém-nascido para o tratamento.
Tratamento pré-natal
Tratamento de mulheres grávidas.
Tratamento abrangente: Para reduzir os sintomas e diminuir os abortos espontâneos, parto prematuro ou natimorto, as mulheres grávidas com potência IgG anti-A (B) ≥ 64 deve ser dado Yin Chen Tang plus redução (ingredientes básicos: Yin Chen, Scutellaria baicalensis, Radix et Rhizoma Rhei, Licorice, etc.) durante 20 dias como curso de tratamento. Para gravidezes de meia e última fase, mais uma combinação de medicina ocidental: 50% de glucose 40 ml, vitamina C 500 mg por via intravenosa uma vez por dia durante 10 dias, e vitamina E 100 mg por via oral 3 vezes por dia para todo o curso. 200 mg de imunoglobulina devem ser injectados por via intravenosa 1 semana antes da interrupção da gravidez para mulheres grávidas com potência IgG anti-A(B) ≥ 128.
Injecção de imunoglobulina: É utilizada para inibir a produção de anticorpos IgG maternos, impedir a entrada de anticorpos IgG maternos no feto e impedir a destruição de glóbulos vermelhos fetais.
Troca de plasma: A troca de plasma pode reduzir os níveis de anticorpos a 75%, mas o ressalto ocorre frequentemente.
②Fetal gestão
a) Transfusão de sangue intra-uterino: corrige a anemia e previne a morte intra-uterina fetal, limitada aos fetos gravemente afectados com pulmões imaturos.
b) Parto precoce: quanto mais próxima do termo da gravidez, mais anticorpos são produzidos e maior o impacto no feto. O parto precoce pode ser considerado quando o feto está próximo do termo completo, quando os anticorpos IgG maternais são demasiado elevados.
Tratamento durante o parto
Os recém-nascidos com doença hemolítica são propensos à asfixia ao nascimento devido à destruição excessiva de glóbulos vermelhos, pelo que devem ser feitos preparativos para a reanimação no momento do parto para evitar a asfixia. O cordão umbilical deve ser pinçado imediatamente após o parto para evitar o fluxo excessivo de sangue para o feto. Manter o cordão umbilical por 5 a 150 px para troca de sangue. Conservar 3-5ml de sangue do cordão umbilical para análises de rotina, grupo sanguíneo, anticorpos do grupo sanguíneo e determinação da bilirrubina. Realizar um exame físico cuidadoso para determinar a extensão da hemólise.
a) Tratamento do recém-nascido
b) Correcção de anemia e insuficiência cardíaca: Imediatamente após o nascimento é administrado oxigénio e a insuficiência cardíaca é controlada com medicação.
c) Tratamento da icterícia: Os principais métodos são a terapia com luz, medicação e transfusão de troca, que pode baixar a bilirrubina sérica para evitar a icterícia nuclear.
Imunoglobulina intravenosa: Esta bloqueia os receptores Fc e inibe o processo hemolítico, resultando numa redução na produção de bilirrubina.
Terapia de troca de sangue: remove anticorpos, reduz a hemólise e diminui a bilirrubina sérica para evitar a ocorrência de icterícia nuclear.