A doença hemolítica neonatal é definida como hemólise imunitária homozigótica causada pela incompatibilidade entre os grupos sanguíneos materno e infantil. A doença hemolítica ABO é responsável por 85,3% da hemólise neonatal, a doença hemolítica Rh para 14,6% e a doença hemolítica MN para 0,1%. cerca de 1/5 das incompatibilidades do grupo sanguíneo ABO e cerca de 1/20 das incompatibilidades do grupo sanguíneo RhD.
1, doença hemolítica ABO, a mãe não tem o antigénio de grupo sanguíneo fetal dominante A ou B (herdado do pai) através da placenta para a mãe (no momento do parto), estimulando a mãe a produzir os anticorpos correspondentes, quando a gravidez é de novo (o seu grupo sanguíneo ABO fetal é o mesmo que o nascimento anterior), anticorpos incompletos (1gG) na circulação do sangue fetal, combinados com o antigénio correspondente dos glóbulos vermelhos, a formação de glóbulos vermelhos sensibilizados, pelo monócito – A hemólise é causada pela destruição dos glóbulos vermelhos pelo sistema fagocitário. Devido à presença de substâncias dos grupos sanguíneos A ou B na natureza, tais como certas plantas, parasitas, vacina contra a febre tifóide, toxinas do tétano e da difteria, a mãe com tipo O já recebeu estimulação das substâncias dos grupos sanguíneos A ou B antes da sua primeira gravidez e tem uma elevada potência de anti-A ou anti-B (1gG) no seu sangue, pelo que os anticorpos podem entrar na circulação do feto durante a primeira gravidez e causar hemólise.
2, doença hemolítica Rh O sistema de grupo sanguíneo Rh tem seis antigénios, nomeadamente D, E, C, d, e e e c (o antigénio d não foi medido mas é apenas especulativo), e a sua força antigénica é D>E>C>c>e, pelo que a doença hemolítica RhD é a mais comum, seguida de RhE, e a doença hemolítica Rhe é rara. A maioria dos chineses são Rh. As mães que são Rh positivas (com o antigénio D) também podem não ter outros antigénios do sistema Rh, tais como E. A doença hemolítica de Rh também pode ocorrer se o feto tiver este antigénio.
A doença hemolítica Rh não ocorre normalmente na primeira gravidez devido à ausência de substâncias do grupo sanguíneo Rh na natureza. No final da primeira gravidez ou na altura da abrupção da placenta, o sangue fetal Rh positivo (>0,5 a lml) entra no sangue da mãe Rh-negativa e produz anticorpos IgM (resposta imunitária primária) após cerca de 8 a 9 semanas; este anticorpo não pode passar através da placenta, e embora uma pequena quantidade de IgC; o anticorpo pode ser produzido mais tarde, o feto já deu à luz, e se a mãe estiver grávida (com o mesmo tipo de sangue fetal Rh que a gravidez anterior), se uma pequena quantidade de sangue fetal estiver presente durante a gravidez ( Se uma pequena quantidade de sangue fetal (0,05-0,1m1) entrar na circulação do sangue materno durante a gravidez, uma grande quantidade de anticorpos IgG é produzida em poucos dias (resposta imunitária secundária), e os anticorpos passam através da placenta causando hemólise dos glóbulos vermelhos do feto.
Quando as mães Rh-negativas tiveram transfusões anteriores de sangue Rh-positivo ou têm um historial de aborto ou aborto, podem desenvolver a doença no primeiro trimestre porque foram sensibilizadas antes da gravidez. Num número muito reduzido de casos em que a mãe Rh-negativa não foi exposta a sangue Rh-positivo, o primeiro feto pode desenvolver-se porque a mãe Rh-negativa é Rh-positiva e a mãe foi sensibilizada no momento da gravidez (teoria da avó).
[Patofisiologia].
A hemólise AB0 causa principalmente icterícia, a hemólise Rh causa anemia grave e mesmo insuficiência cardíaca no feto. Anemia grave, baixa proteína e insuficiência cardíaca podem levar a edema geral (oedema fetalis). Na anemia, a hematopoiese extramedular é aumentada e pode ocorrer hepatoesplenomegalia. A bilirrubina no sangue fetal é metabolizada pela placenta no fígado da mãe, pelo que a icterícia muitas vezes não é aparente no momento do parto. Após o nascimento, a icterícia desenvolve-se devido à fraca capacidade de bilirrubina do recém-nascido. O excesso de bilirrubina sérica não conjugada pode atravessar a barreira hemato-encefálica e causar o amarelamento das células nervosas no núcleo basal e outras áreas, resultando na encefalopatia por bilirrubina.
[Apresentação clínica]
A doença hemolítica ABO não ocorre em mães com tipo AB ou bebés com tipo O, mas principalmente em mães com tipo O e fetos com tipo A ou B; pode desenvolver-se no primeiro feto; as manifestações clínicas são leves; a doença hemolítica Rh ocorre geralmente no segundo feto; desenvolve-se no primeiro feto naqueles que foram sensibilizados antes da primeira gravidez; as manifestações clínicas são graves, e em casos graves, mesmo nados-mortos.
Icterícia A maioria dos casos de doença hemolítica ABO aparece no segundo a terceiro dia após o nascimento, enquanto que a doença hemolítica Rh aparece geralmente dentro de 24 horas e agrava-se rapidamente. A bilirrubina sérica é predominantemente não conjugada, e se a hemólise for grave pode causar estase biliar e um aumento da bilirrubina conjugada.
2. anemia O grau de anemia varia. A hemólise renal grave pode ser seguida de anemia grave ou insuficiência cardíaca. Em algumas crianças, a anemia pode persistir até 3-6 semanas após o nascimento, devido à persistência de anticorpos.
O fígado e o baço são frequentemente aumentados em graus variáveis em crianças com doença hemolítica de Rh, mas raramente em crianças com doença hemolítica ABO.
[Complicações]
A encefalopatia de bilirrubina é a complicação mais grave da doença hemolítica do recém-nascido e é mais provável que ocorra em bebés prematuros. Aparece geralmente 4-7 dias após o nascimento e é clinicamente dividida em 4 fases.
A fase de aviso caracteriza-se por letargia, falta de resposta, fraqueza na sucção, redução dos reflexos dos carinhos, tónus muscular reduzido, gritos ocasionais e vómitos. Dura cerca de 12 – 24 horas.
Convulsões, saca-rolhas e febre (muitas vezes ocorrendo em conjunto com convulsões). Em casos ligeiros há apenas um olhar duplo, em casos graves
Nos casos mais graves, há um aumento do tónus muscular, apneia, aperto das mãos, rotação interna dos braços, e até coracobrachialis. Este período dura cerca de 12-48 horas.
3. período de recuperação O número de contracções diminui, o número de contracções diminui, a hipertensão corneana desaparece gradualmente e o tónus muscular regressa gradualmente.
4. período pós-efeitos Tetralogia da icterícia: ①Hyperkinesia: movimentos involuntários, sem propósito e descoordenados ocorrem frequentemente. (ii) Perturbação oculomotora: rotação do olho para cima, formando olhos ao pôr-do-sol. (iii) Deficiência auditiva: surdez e perda de audição a sons de alta frequência. (iv) Displasia do esmalte dentário: os dentes são verdes ou castanhos escuros. Pode também haver sequelas como paralisia cerebral, retardamento mental, convulsões, fraqueza em levantar a cabeça e salivação.
Tratamento
A fototerapia é uma forma simples e eficaz de reduzir a bilirrubina não conjugada no soro.
(1) Princípio: A bilirrubina não conjugada é convertida em isómeros solúveis em água pela acção da luz e excretada na bílis e na urina. Luz azul com um comprimento de onda de 425-475nm e luz verde com um comprimento de onda de 510-530nm são mais eficazes, e a luz fluorescente ou luz solar também é eficaz. A terapia com luz funciona principalmente em tecidos superficiais da pele, pelo que a subsidência da icterícia cutânea não indica bilirrubina normal não conjugada do soro.
(2) Equipamento: Existem principalmente caixas de fototerapia, lâmpadas de fototerapia e cobertores de fototerapia. A caixa de fototerapia é adequada para luz unilateral 160W, luz bilateral 320W, luz bilateral é melhor que luz unilateral; a distância entre a lâmpada superior e inferior da cama é de 1000px e 500px respectivamente; a energia da lâmpada de luz azul é reduzida em 20% durante 300 horas, 35% durante 900 horas e 45% durante 2000 horas; ao iluminar, os olhos da criança são protegidos com escudos oculares pretos para evitar danos na retina, excepto no períneo e no ânus Os olhos da criança são protegidos com escudos oculares negros para evitar danificar a retina, excepto o períneo e o ânus, que estão cobertos de fraldas, e os restantes são expostos.
(3) Indicações: (1) Crianças em geral com bilirrubina sérica total >205umol/L (12mg/d1), ELBW >85/umol/L (5mg/d1), VLBW >103/umol/L (6rng/d1); (2) Crianças com doença hemolítica neonatal, bilirrubina sérica total pós-natal >85umol
(5mg/d1). Além disso, a fototerapia profiláctica tem sido defendida para o ELBW após o nascimento.
2. terapia com fármacos
(i) Albumina: transfusão de plasma 10-20ml/kg ou albumina lg/kg cada vez para aumentar a sua associação com a bilirrubina não conjugada e reduzir a ocorrência de encefalopatia de bilirrubina. (ii) Correcção da acidose metabólica: aplicar 5% de bicarbonato de sódio para aumentar o pH do sangue para facilitar a associação da bilirrubina não conjugada com a albumina. ③Hepatic indutor enzimático: utilizar normalmente fenobarbital 5mg/kg diário em 2-3 doses orais durante 4-5 dias, adicionar também Niclosamida 100mg/kg diário em 2-3 doses orais durante 4-5 dias para aumentar a produção de UDPGT e a capacidade do fígado de tomar bilirrubina não conjugada. (4) Imunoglobulina intravenosa: lg/kg, administrada por via intravenosa durante 6-8 horas, é clinicamente eficaz quando aplicada precocemente e inibe a destruição fagocitária dos eritrócitos sensibilizados.
3. terapia de troca de sangue (trocaetransfusão)
(1) Efeitos: Trocar parte do sangue por anticorpos livres e glóbulos vermelhos alergénicos para reduzir a hemólise; trocar uma grande quantidade de bilirrubina no sangue para prevenir a encefalopatia de bilirrubina; corrigir a anemia, melhorar o transporte de oxigénio e prevenir a insuficiência cardíaca.
(2) Indicações: a maioria das doenças hemolíticas Rh e algumas doenças hemolíticas ABO graves devem ser substituídas se alguma das seguintes indicações estiver presente
(1) O diagnóstico foi claramente feito antes do nascimento, e a bilirrubina total do sangue do cordão umbilical é >68umol/L (4mg/d1) e a hemoglobina é inferior a 120g/L, com edema, hepatoesplenomegalia e insuficiência cardíaca; (2) A bilirrubina sobe >12umol/L (0,7mg/d1) por hora nas 12 horas após o nascimento; (3) A bilirrubina total atingiu 342umol/L (20mg/dl); (4) Independentemente (iv) aqueles com manifestações iniciais de encefalopatia de bilirrubina, independentemente do nível de bilirrubina sérica. As indicações devem ser relaxadas para bebés prematuros pequenos, aqueles com hipoxia e acidose combinadas, ou aqueles com hemólise grave na gravidez anterior.