Muitas pessoas têm pedras na sua vesícula biliar e não o sabem. As pedras da vesícula biliar são depósitos de pedra sólida formados pela precipitação de colesterol e sais de cálcio de pigmento biliar provenientes da bílis segregada pelo fígado. As pedras na vesícula biliar não necessitam de tratamento se forem assintomáticas. Muitas pessoas encontram pedras na vesícula biliar durante um exame ultra-sonográfico do abdómen durante um exame médico, o que causa ansiedade e preocupação e pode subsequentemente causar sintomas que são realmente causados pelo stress devido a uma falta de compreensão da doença da vesícula biliar.
Apenas 20% dos cálculos da vesícula biliar têm cólicas biliares, uma dor abdominal superior direita grave que é tão grave e repentina que o doente pode recordar correctamente a hora do início, por exemplo, às 10 horas da manhã ou às 13 horas. A dor dura de dez minutos a várias horas. A dor diminui depois, mas o paciente tem frequentemente uma perda de dieta de 1-2 dias.
A doença de Gallstone é agora muito comum. Nos finais dos anos 50, durante os três anos de desastres naturais na China, havia muito poucos doentes internados nas enfermarias, enquanto que hoje em dia mais de metade das operações abdominais nas enfermarias gerais são para a doença da vesícula biliar. Portanto, a doença da vesícula biliar está intimamente relacionada com a dieta.
A doença de Gallstone pode ser muito grave se os sintomas e complicações ocorrerem e não forem tratados correctamente, mas a recuperação pode ser rápida se o tratamento for diagnosticado a tempo.
I. Sintomas da doença da vesícula biliar
Os sintomas das pedras na vesícula biliar não são todos iguais, alguns mostram apenas dispepsia crónica, que pode incluir arrotos, náuseas, falta de apetite e ligeira distensão na parte superior do abdómen. Estes sintomas não são específicos e podem ser encontrados em muitas outras condições. Por exemplo, úlceras estomacais, cancro gástrico, úlceras duodenais, pancreatite crónica, etc. Outras doenças da cavidade abdominal podem ter estes sintomas, e mesmo doenças extra-abdominais do coração, pulmões e pleura podem também apresentar-se com estes sintomas.
Portanto, quando um paciente vai ao hospital, o médico não pede detalhes da doença nem faz um exame físico, ou mesmo prescreve ou ordena um exame ultra-sonográfico antes de o paciente ter terminado de falar. Isto pode levar a diagnósticos errados. As pedras da vesícula biliar são muito fáceis de detectar e identificar com ultra-sons. Se estiverem presentes pedras na vesícula biliar, podem também ser causadas por outras doenças. Uma vez encontrada uma pedra comum na vesícula biliar, o médico culpa tudo nas pedras da vesícula biliar sem procurar mais fundo.
São mesmo hospitalizados imediatamente para cirurgia, sem história detalhada e exame físico após a admissão, confiando em todos os tipos de testes especiais e exames laboratoriais. Ao longo dos anos deparei-me com muitos casos de doenças graves tais como cancro gástrico, colangiocarcinoma do portal hepático, cancro pancreático, etc., que foram tratados como pedras na vesícula biliar noutros hospitais, depois empurrados para fora da porta após a cirurgia e finalmente admitidos no nosso hospital para reoperação.
Outro sintoma de pedras na vesícula biliar é o súbito aparecimento de cólicas agudas no abdómen superior ou abdómen superior direito, com tendência para a dor ser severa e paroxística.
A dor pode aparecer subitamente depois de comer ou à noite e durar de 15 minutos a várias horas, começando na parte superior do abdómen e passando para as costas. A dor começa no abdómen superior e pode deslocar-se para trás. Depois da cólica ter desaparecido, ainda há distensão no abdómen superior durante 1-2 dias. Episódios de cólicas podem ocorrer em intervalos de semanas, meses ou mesmo anos, mas não ocorrem todos os dias.
As pedras na vesícula biliar podem ser expelidas para os canais biliares e depois para o intestino delgado, onde são removidas nas fezes. As pedras podem ser produzidas continuamente na vesícula biliar, enquanto que as pedras mais pequenas são frequentemente expulsas espontaneamente. Se as pedras da vesícula biliar forem grandes e o seu diâmetro exceder o dos pequenos canais biliares, não são facilmente expelidas e ficam alojadas e causam cólicas. Mesmo que se tomem vários medicamentos com reputação de remoção de pedras, estes não provam ter sido expulsos, e as pedras são naturalmente expulsas sem medicamentos. A descarga de cálculos biliares não é uma coisa boa porque uma vez bloqueados os canais biliares, podem ocorrer cólicas e até febre; o bloqueio do canal biliar comum pode levar a icterícia ou pancreatite aguda dos cálculos biliares.
Pequenas pedras na vesícula biliar podem regenerar-se mesmo que sejam expelidas, e a expulsão de cálculos biliares não significa que a doença tenha sido curada, portanto, se a vesícula biliar não for removida, as pedras continuarão a ser produzidas mesmo que a vesícula biliar se esgote. Por conseguinte, é melhor deixar pedras na vesícula biliar do que expulsá-las. Mesmo que a infecção da vesícula biliar ocorra como resultado, o tratamento é muito mais simples, pois a vesícula biliar pode ser removida e pode ter alta do hospital dentro de uma semana ou mais. Se houver pedras nos canais biliares que bloqueiam o fluxo da bílis para o intestino delgado, isto pode levar a infecções e icterícia, e os canais biliares terão de ser cortados para remover o bloqueio, o que pode demorar até 3-6 semanas no hospital.
No caso de pancreatite biliar, o tempo de recuperação após a hospitalização é ainda mais longo e a pancreatite biliar grave pode ser uma complicação fatal. De facto, alguns dos chamados medicamentos e métodos de remoção de pedras não têm provas conclusivas de que as pedras mais pequenas da vesícula biliar passam naturalmente, e mesmo que passem, não podem ser consideradas curadas. Podem ocorrer complicações se a expulsão for obstruída no caminho, o que pode ser muito perigoso. Portanto, uma vez ocorrida a icterícia, isto é, pele e olhos amarelados, e o doente pode ter calafrios e febre, é necessária a hospitalização. Deve-se lembrar que se não houver dor, uma vez ocorrida icterícia e urina amarela escura, o tratamento sintomático não é aconselhável e a hospitalização é necessária para identificar a causa, uma vez que pode não ser necessariamente causada por cálculos biliares.
II. classificação e causas dos cálculos biliares
Os cálculos biliares podem ser tão pequenos como um grão fino de areia ou tão grandes como um ovo de pássaro, em forma de jardim, com uma superfície lisa ou rugosa de amora, ou cones multifacetados, quer simples ou até centenas. Os cálculos médicos galvânicos estão divididos em três categorias, nomeadamente.
1, pedras de colesterol: encontradas principalmente na Europa, América e no Médio Oriente, relativamente poucas na China. Estas pedras são duras, em forma de jardim, com uma superfície de amora, leves, e só podem saltar do chão e estilhaçar-se quando atingidas com força. A origem destas pedras é da vesícula biliar. Quando examinados por ultra-sons, 95% dos pólipos da vesícula biliar frequentemente encontrados são na realidade causados por tais cristais de colesterol depositados na parede da vesícula biliar, e são portanto pseudo-pólipos em vez de verdadeiros pólipos.
Os verdadeiros pólipos são supostamente crescimentos suaves e supérfluos na parede da vesícula biliar. Pseudopoly é uma forma de pedra de colesterol, que pode ser deslocada na vesícula para formar cálculos biliares, ou pode ser descarregada naturalmente através dos canais biliares, uma vez que é relativamente fácil de descarregar devido ao seu pequeno tamanho, mas também pode ocorrer uma descarga dolorosa.
2. pedras de pigmento biliares: são bastante comuns na China e são comuns em todos os países do Sudeste Asiático. São de cor castanha ou preta e podem ser esmagadas por torção ou aperto, por vezes sob a forma de pequenas partículas, ou seja, pedras semelhantes a sedimentos.
Pedras do canal biliar primário: Estas pedras são também pedras de pigmento da bílis de cálcio, que não provêm da vesícula biliar, mas são formadas no próprio canal biliar.
As razões para a ocorrência de cálculos biliares não são totalmente compreendidas, mas alguns dos factores que formam as pedras são compreendidos. São descritos como se segue.
A bílis segregada pelo fígado contém muito colesterol e está fora de proporção com outros componentes, de modo que não pode ser completamente dissolvida e os microstones são precipitados, formando pedras de colesterol. Isto é especialmente verdade na vesícula biliar onde a bílis está concentrada mais de quatro vezes, o que é uma condição para a formação de pedras. O elevado teor de colesterol na bílis secretada pelo fígado não está correlacionado com a elevada concentração de colesterol no sangue, portanto, a medicação oral para reduzir o colesterol no sangue não reduzirá o teor de colesterol na bílis e não evitará a ocorrência de cálculos biliares.
2. o esvaziamento incompleto da vesícula biliar. Depois de comer, a vesícula biliar contrai-se para expelir a bílis para o intestino delgado para ajudar à digestão. Se a vesícula biliar se contrair mal ou fracamente, como durante a gravidez ou após um jejum prolongado, fará com que a vesícula biliar se contraia fraca, e é provável que ocorram cálculos biliares.
3. outros factores.
I. As mulheres sofrem de cálculos biliares mais do dobro das vezes que os homens porque o estrogénio feminino aumenta a descarga de colesterol da bílis. A progesterona faz com que a força de contracção da vesícula biliar diminua, pelo que as pedras na vesícula biliar são susceptíveis de ocorrer após a gravidez. As pílulas contraceptivas orais e a terapia de reposição hormonal pós-menopausa aumentam o colesterol na bílis e diminuem a contratilidade da vesícula biliar, aumentando o risco de cálculos biliares. As provas de um risco acrescido de cálculos biliares baseiam-se em análises epidemiológicas e estatísticas, mas não em todos os utilizadores de contraceptivos e mulheres grávidas.
O aumento do teor de colesterol na bílis, a diminuição relativa dos sais biliares e o esvaziamento incompleto da vesícula biliar por contracção são factores que aumentam o risco de formação de cálculos biliares em pessoas com excesso de peso e obesas. As mulheres que têm excesso de peso aos 20-40 anos de idade têm 6 vezes mais probabilidades de sofrer de cálculos biliares do que as mulheres de peso normal.
O risco de cálculos biliares aumenta com uma dieta rica em gordura e calorias e trabalho não manual para trabalhadores sedentários; inversamente, uma dieta pobre em gordura e calorias e exercício físico pode reduzir a incidência de cálculos biliares.
A incidência de cálculos biliares aumenta com a idade.
Tratamento da doença da vesícula biliar
Pedras assintomáticas da vesícula biliar não necessitam de tratamento. Estas pedras são frequentemente encontradas no exame físico por ultra-sons e são chamadas pedras “estáticas”, pelo que deve ser adoptada uma atitude de espera e observação. No entanto, se os sintomas ocorrerem e forem causados por cálculos biliares, estes devem ser tratados prontamente.
A cirurgia é o tratamento mais eficaz e, portanto, o mais comummente utilizado para cálculos biliares.
A vesícula biliar é removida cirurgicamente e a origem dos cálculos biliares é removida. No entanto, no caso das pedras da via biliar primária, a remoção da vesícula biliar não é suficiente e é necessária uma anastomose biliar e uma anastomose intestinal separadas.
É razoável que muitos pacientes tenham medo da cirurgia e, portanto, procurem tratamento não cirúrgico. Contudo, até à data, existem apenas dois tratamentos não cirúrgicos que provaram a sua evidência e eficácia.
Uma é a administração oral de ácido ursodeoxicólico, que é tomado diariamente durante seis meses e é muito caro no seu conjunto. O problema continua a ser que está restrito às pedras de colesterol e só é eficaz para pedras únicas com menos de 1,5 cm de diâmetro, caso contrário é ineficaz; metade daqueles cujos cálculos biliares desapareceram completamente dentro de 10 anos após a paragem da droga terão uma recorrência de cálculos biliares.
A capacidade deste medicamento para dissolver pedras de colesterol na vesícula biliar foi considerada uma grande invenção quando foi usado pela primeira vez há 20 anos atrás, mas raramente tem sido usado desde então. Existem muitos outros fármacos de ácido biliar comercialmente disponíveis que não têm este efeito litolítico, mas que ainda assim afirmam tratar os cálculos biliares. O ácido ursodeoxicólico também é inútil no caso das pedras de pigmento da bílis de cálcio e das pedras do ducto biliar primário.
Outro tratamento não cirúrgico para pedras na vesícula biliar é a utilização de ultra-sons externos para focar as pedras na vesícula biliar e depois separá-las. Se as pedras na vesícula biliar forem grandes, não são facilmente quebradas, e mesmo que estejam quebradas, não são facilmente expelidas e há um risco de lesão do tecido normal adjacente. Por conseguinte, só é utilizado em combinação com ácido ursodeoxicólico oral em casos de pedras de colesterol, que era popular há mais de 10 anos, mas que não resistiu ao teste da história.
Além de remover a origem das pedras, 95% das vesículas biliares com pedras sintomáticas têm graus variáveis de inflamação aguda e crónica, ou outros problemas com a contracção ou concentração da bílis. Na maioria dos casos, a vesícula biliar já não é funcional e a remoção de uma vesícula biliar não funcional não impede a função digestiva, pelo que apenas em alguns casos se verifica um ligeiro aumento da frequência das fezes após a cirurgia, mas esta regressa ao normal após alguns meses.
Pedras do canal biliar primário e cálculos biliares que drenam da vesícula biliar para o canal biliar sem acesso ao intestino delgado requerem tratamento cirúrgico. Para além de episódios de cólicas, esta condição está associada a uma infecção aguda por colangite com calafrios e febre e icterícia, que pode ser muito perigosa para o fígado e para todo o corpo. Em alguns casos, os canais biliares podem ser removidos com uma electrodissecção duodenoscópica das aberturas salientes onde se fundem no intestino delgado, e os cálculos biliares aprisionados. Se houver pedras no ducto biliar intra-hepático e estas estiverem a causar sintomas de infecção, deve ser realizada uma anastomose coledochal.
Pequenas pedras isoladas nas condutas biliares intra-hepáticas encontradas por ultra-sons durante o exame físico não são indicadas para tratamento cirúrgico se forem assintomáticas.
Em conclusão, a colelitíase é uma doença comum e complexa e uma breve descrição não é suficiente para dar o quadro completo. Em termos de cirurgia, há uma distinção entre cirurgia laparoscópica e cirurgia aberta, cada uma com as suas próprias indicações cirúrgicas, e cada uma não é um substituto da outra, mas sim um complemento da outra. Isto será abordado num artigo separado.