A maioria dos portadores de hepatite B no mundo são HBeAg-negativos e os doentes positivos prevalecem apenas nos jovens. Um inquérito comunitário recente demonstrou que as infecções crónicas pelo VHB com antigénio E negativo representam 70-100% do total de infecções e que o desaparecimento do antigénio E é frequentemente acompanhado por melhorias na bioquímica e histologia da hepatite e por uma supressão acentuada da replicação do VHB. Após a sequenciação dos genes, a maior parte dos vírus residuais nestes doentes estão mutados e perderam a capacidade de produzir o antigénio E, e alguns são populações virais heterozigóticas de estirpes mutadas e selvagens. No passado, os métodos clássicos de hibridação revelaram que poucos doentes negativos para o antigénio e eram positivos para o ADN do VHB, mas com os actuais métodos sensíveis de PCR e de nested PCR, a maioria destes doentes negativos para o antigénio e são positivos para o ADN do VHB. Quando o HBV sofre mutação da região C anterior, haverá infeção crónica negativa para o antigénio e, que é a principal etiologia negativa para o antigénio e, há duas possibilidades a considerar: 1. Esta sequência do HBV é um vírus estável capaz de causar hepatite e cronicidade. 2, Este caso não é mais do que uma sequência viral que faz parte do processo típico de infeção pelo VHB de tipo selvagem e que acaba por ser selecionada pelo período de depuração imunitária. Em breve, a primeira possibilidade foi refutada tanto clínica como experimentalmente, com dados que demonstram que, em comparação com o tipo selvagem, este vírus é pouco capaz de estabelecer uma infeção crónica e que as infecções adquiridas por mães e-antigénio-negativas, bem como por adultos e-antigénio-negativos, não se tornam crónicas. Esta variante do vírus da região pré-C só pode causar hepatite aguda e fulminante. Durante o período de imunodepuração, parece que o VHB de tipo selvagem é mais facilmente eliminado do que o vírus da variante pré-C, o que provavelmente não está relacionado com a capacidade de replicação do vírus de tipo selvagem, mas sim com a capacidade reduzida do sistema imunitário do hospedeiro para eliminar este vírus de tipo selvagem durante o período de tolerância imunitária. Existem provas de tolerância imunitária específica ao antigénio E. Existe a hipótese de que este atinja o corpo do feto através da placenta durante a gravidez, causando uma infeção crónica. Existem dois mecanismos pelos quais o antigénio E provoca uma diminuição da imunidade antiviral do organismo. 1, é o aumento da resposta imunitária Th2, 2, é a redução da resposta apoptótica causada pela imunidade celular Th1. O que não está claro é que factores, em que momento da infeção crónica, causam a perda da tolerância imunitária para combater o HBV de tipo selvagem e eliminar o antigénio HBe? Quando isto acontece, o tipo selvagem é eliminado e a variante negativa do antigénio e é selecionada por esta pressão imunitária e acelerada para se tornar a população viral predominante no doente. Mas não é claro por que razão o vírus que desaparece o antigénio e é selecionado por este cenário e, assim, ultrapassa a estirpe selvagem para se tornar a estirpe dominante. O que é claro é que, sem a lesão hepatocelular imunomediada, a variante negativa do antigénio e não teria sido selecionada. É difícil detetar variantes virais em análises genéticas de pacientes positivos para o antigénio e com títulos virais elevados e ALTs normais, pelo que esta seleção não é o momento mais provável para começar, sugerindo que é durante o período de depuração imunitária do VHB, e é mais provável que esta seleção seja secundária a um ataque imunitário ao VHB selvagem que já está presente. É provável que as variantes negativas para o antigénio E tenham uma propriedade biológica específica que lhes permite serem menos susceptíveis de serem eliminadas pelo organismo em comparação com o HBV selvagem, e esta vantagem pode ser resumida da seguinte forma: 1. É provável que a pressão imunitária que se inicia nos doentes infectados com o vírus selvagem HBeAg positivo seja o resultado de um ataque humoral mediado pela imunidade contra epítopos antigénicos específicos da proteína e, que podem ser detectados nos anos anteriores e durante o período em que o antigénio e é eliminado Os anticorpos dirigidos contra epítopos espaciais e lineares do antigénio e são capazes de desencadear uma pressão imunitária humoral contra vírus positivos para o antigénio e de tipo selvagem e são capazes de causar lesões hepáticas através de mecanismos citotóxicos dependentes de anticorpos. No entanto, os resultados de um estudo recente em animais não apoiam um efeito citotóxico direto destes anticorpos específicos nos hepatócitos infectados que expressam o antigénio e. 2) Os mecanismos mediados por CD4 também podem estar envolvidos neste processo. Diepolder et al. demonstraram recentemente que as células T CD4-positivas atacam o antigénio e mais fortemente do que o antigénio c e, por conseguinte, a expressão dos antigénios e e c por células infectadas com o vírus de tipo selvagem provoca uma eliminação imunitária mediada por células T CD4-positivas mais forte do que a expressão apenas do HBcAg por estirpes mutantes de hepatócitos infectados com o vírus, e tais As células T CD4-positivas são células efectoras que provocam inflamação hepática in vivo. A pressão imunitária contínua sobre os hepatócitos contra o vírus de tipo selvagem provoca gradualmente a eliminação das estirpes mutantes do vírus. Em contraste, a função dos linfócitos T citotóxicos está menos bem definida porque os antigénios e- e c partilham epítopos CTL comuns e as células CTL não conseguem distinguir realmente entre as duas proteínas virais. Embora isto ocorra durante os períodos de elevada replicação viral, a persistência de baixos níveis de replicação viral após a seroconversão do e-antigénio pode facilitar o rastreio de estirpes mutantes negativas para o e-antigénio, uma vez que os epítopos CTL das células infectadas com o e-antigénio e o c-antigénio (vírus de tipo selvagem) têm mais probabilidades de serem alvo de ataque imunitário do que as células com epítopos CTL que expressam apenas o HBcAg (vírus mutantes). Alguns estudos recentes também demonstraram que mutações, deleções ou algumas alterações na região c do vírus também podem causar a situação acima descrita. 4, variantes antigénio-negativas e Para além das possibilidades de seleção imunológica acima referidas, certas variantes do sítio pré-C ou BCP podem ter vantagens em termos de replicação viral. Em doentes com os genótipos B, C, D e E do VHB, uma alteração de G para A no locus 1896 não só cria um códão de aborto, como também resulta no aparecimento de novos pares de bases no sinal ε da bainha do ARN pré-genómico do VHB, aumentando assim a estabilidade do sinal ε e melhorando também a eficiência da replicação viral nestes mutantes em comparação com as estirpes selvagens. Um fenómeno semelhante ocorre em doentes do genótipo A com mutações BCP, que reduzem a expressão do HBeAg a nível transcricional e podem simultaneamente aumentar a eficiência da replicação viral. No entanto, estes estudos são atualmente controversos, uma vez que alguns estudos mostraram um aumento da replicação nesta variante, enquanto outros concluíram o contrário, e alguns estudos recentes descobriram que as mutações em locais adicionais do vírus alteram a capacidade de replicação do vírus, e um estudo mais aprofundado de todo o gene e-antigénio negativo pode ajudar a esclarecer o significado das alterações noutros locais do gene viral. Uma caraterística única do VHB é a produção de um componente não viral segregado da nucleoproteína, o HBeAg. O nucleocapsídeo, o HBcAg, é uma proteína expressa intracelularmente que se auto-agregou para formar as partículas que encapsulam os genes virais e a polimerase, que são necessários para a maturação viral. Em contrapartida, o papel do HBeAg segregado no ciclo de vida viral não é claro, uma vez que a presença desta proteína não é necessária nem para a infeção nem para a replicação do vírus. Alguns estudiosos especularam que o HBeAg pode ter uma função imunomoduladora, promovendo assim a continuação da infeção viral. Por exemplo, em ratinhos transgénicos que expressam HBeAg, foi demonstrado que o HBeAg atravessa a placenta para a descendência não transgénica, resultando numa tolerância das células Th tanto ao HBeAg como ao HBcAg, devido à reatividade cruzada das células Th aos dois antigénios. O mecanismo pelo qual isto ocorre pode contribuir para a ocorrência de elevadas taxas de infeção crónica (>90%) na descendência de mães HBeAg-positivas. De facto, a transmissão de mãe para filho da variante HBeAg-negativa do HBV conduz frequentemente a uma infeção aguda em vez de crónica. Foram relatados resultados semelhantes num modelo de infeção crónica em marmota. Assim, a manutenção da secreção de HBeAg pode ser uma estratégia do vírus para assegurar a persistência da infeção após a transmissão de mãe para filho, uma fonte que representa a maior parte da infeção crónica em áreas endémicas. No entanto, a secreção de HBeAg também está presente em vírus hepatotrópicos ornitófilos, caso em que não existe qualquer relação entre esta secreção e a tolerância imunitária. Além disso, a infeção de adultos com a variante HBeAg-negativa do HBV provoca frequentemente surtos de infeção, em vez do curso agudo relativamente benigno da infeção com estirpes selvagens na maioria dos adultos. Além disso, a presença de variantes HBeAg-negativas na infeção crónica ativa pelo VHB causa frequentemente um aumento da lesão hepática e um mau prognóstico. Estes fenómenos sugerem que o HBeAg tem uma função na modulação da resposta imunitária na infeção crónica pelo VHB em adultos, para além do seu papel na tolerância imunitária neonatal.