A hérnia de disco lombar (LDH) é a causa mais comum de dor lombar e é o tópico mais pesquisado em doenças da coluna vertebral e o problema clínico mais frequentemente encontrado na medicina da dor. Desde que Mixter e Barr descreveram a LDH pela primeira vez em 1934, houve 70 anos de compreensão clínica da LDH e uma vasta experiência na sua gestão.
Em particular, nos últimos 20 anos, os desenvolvimentos em neurobiologia, cirurgia da coluna, imagiologia, dor e ciência dos materiais, e o uso de técnicas endoscópicas e intervenções minimamente invasivas deram-nos mais opções para a gestão do LDH. Ao mesmo tempo, isto levou a muitas questões confusas, tais como como avaliar os tratamentos tradicionais? Como vemos e aplicamos objectivamente as novas tecnologias? Como é que os clínicos escolhem os seus métodos de tratamento? Como melhorar a eficácia do tratamento para satisfazer as necessidades dos pacientes continua a ser um desafio para a profissão médica. Actualmente, devemos adoptar uma abordagem objectiva e científica do diagnóstico e tratamento da hérnia discal lombar num esforço para melhorar o diagnóstico e tratamento da LDH.
I. A degeneração do disco lombar é a patogénese básica do LDH
O disco intervertebral lombar é um dos primeiros órgãos a degenerar no corpo humano, começando aproximadamente aos 20 anos de idade como resultado de alterações degenerativas irreversíveis que ocorrem devido a uma variedade de factores. O disco degenerado é menos capaz de resistir à pressão devido à degradação dos proteoglicanos no núcleo pulposus e à redução da água polimérica; a composição alterada do colagénio reduz a sua capacidade de amortecer a pressão e resistir à tensão, o que em conjunto reduz a função mecânica do disco para absorver a carga e dispersar o stress.
Com base na degeneração da composição bioquímica do disco, a perda ou enfraquecimento da função biomecânica leva a uma série de alterações no anel fibroso, tais como fissuras, rupturas ou mesmo rupturas, que eventualmente levam à protrusão do núcleo pulposo, compressão e irritação da medula espinal e das raízes nervosas, resultando em sintomas e sinais de dor lombar. A Sociedade Internacional para o Estudo da Coluna Lombar (ISSLS) e a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos (AAOS) classificam o LDH como degenerativo, abaulado, hérnia (sob o ligamento longitudinal posterior), prolapsado (atrás do ligamento longitudinal posterior) e livre. O tipo degenerativo é uma mudança precoce e não é normalmente confundido com o tipo herniário. O tipo mais problemático é o significado e o tratamento do abaulamento e do abaulamento. Bulging refere-se à altura degenerativa do disco a ser reduzida e o anel periférico fibroso a ser simétrico para além dos limites fisiológicos normais da borda da placa terminal vertebral.
Uma vez que a maioria das pessoas que atendem às dores lombares são de meia idade ou mais velhas, o disco degenerou e, por isso, é frequentemente relatado como um “disco saliente” na imagem, ainda que apenas com base neste relatório de imagem, sem combinar os sintomas, sinais e localização neurológica do paciente, e realizando lise química do núcleo pulposo, discotomia ou displastia electrotérmica, acredita-se que isto pode Teoricamente, um disco saliente pode ser mal compreendido. Teoricamente, o inchaço do disco é um processo fisiológico degenerativo e, na ausência de outros factores patológicos, a maioria dos inchaços não produz sintomas. A maioria dos doentes com LDH pode recuperar com tratamento não cirúrgico.
II. encenação patológica de LDH
Há muitas formas de datilografar LDH, e a tipagem patológica é um guia importante para determinar o prognóstico e escolher o tratamento.
1. búlgaro: uma degeneração fisiológica em que o anel fibroso é relaxado mas intacto e o núcleo pulposo é amassado, manifestada pelo anel fibroso que se estende uniformemente para além da borda da placa terminal do corpo vertebral. Geralmente sem sintomas clínicos, por vezes devido ao estreitamento do espaço vertebral, instabilidade da articulação vertebral, alterações secundárias na protrusão da articulação, dores recorrentes nas costas, raramente sintomas radiculares. Se combinada com estenose espinal de desenvolvimento, a estenose espinal manifesta-se e a descompressão espinal deve ser realizada.
2. protrusão: A protrusão é a protrusão do núcleo pulposo no anel fibroso, mas a camada exterior do anel fibroso está intacta, manifestando-se como uma protrusão restrita do disco no canal espinhal, que pode ser assintomática. Este tipo pode ser aliviado por métodos conservadores tais como tracção, repouso na cama e injecção de lesões, mas a taxa de recorrência é elevada devido à fraca capacidade de cura do anel fibroso rompido.
3.Extrusion tipo (extrusão): ruptura completa do anel fibroso e ligamento longitudinal posterior, protrusão do núcleo pulposo no canal vertebral, a maioria dos sintomas e sinais são óbvios, a protrusão é difícil de curar por si só, o efeito conservador do tratamento é relativamente pobre, a maioria necessita de intervenção ou cirurgia minimamente invasiva.
4, tipo livre (seqestração): a hérnia de núcleo pulposo não está ligada ao disco intervertebral correspondente, e pode estar livre nos segmentos superiores ou inferiores do canal espinhal, no forame intervertebral, etc. As suas manifestações clínicas são sintomas persistentes da raiz nervosa ou sintomas de estenose espinhal, alguns podem aparecer síndrome cauda equina, este tipo requer frequentemente tratamento cirúrgico.
3. distinção entre LDH e dor discogénica
As dores lombares causadas por lesões dos discos intervertebrais podem ser amplamente classificadas em duas categorias de acordo com a sua patogénese: discogénica e espinal medula ou derivada de um nervo. A diferença reside no facto de a dor estar confinada à parte inferior das costas ou envolver dor radiante nos membros inferiores, esta última indicando danos na raiz nervosa, na maioria das vezes devido a hérnia de disco. A dor discogénica é definida como degeneração do anel fibroso formando uma fissura interna, mas sem ruptura superficial e sem sinais e sintomas de danos nas raízes nervosas, e é dominada por dor lombossacral crónica que é pior numa posição sentada. O diagnóstico depende da ressonância magnética mostrando manifestações degenerativas do disco e imagens ponderadas em T2 mostrando uma área de alto sinal posterior ao disco, sugerindo uma fissura no aspecto posterior do anel fibroso, uma vez que a fissura contém líquido do disco e uma resposta inflamatória local.
O discograma induz a dor correspondente e revela uma fissura discal que se estende até ao terço exterior do anel fibroso, geralmente um rasgão marginal ligado ao núcleo pulposo. Pode não haver degeneração de outros discos adjacentes e o discograma pode não replicar a dor, e o diagnóstico da dor discogénica é feito em conjunto com sinais e sintomas clínicos.
Os principais tratamentos não cirúrgicos utilizados após o diagnóstico desta condição são, nos últimos anos, a electroterapia intradiscal e a nucleólise do ozono, os primeiros incluindo o IDET electrotérmico intradiscal de radiofrequência ou a fibruloplastia electrotérmica intradiscal (IDETA). O cateter perfurador de IDETA pode ser curvado de forma circular para alcançar a ruptura posterior do anel fibroso ao longo do tecido fibroso e é gradualmente aquecido para provocar a contracção, degeneração, polimerização e destruição das terminações nervosas locais das fibras de colagénio. Estes novos tratamentos têm sido desenvolvidos rapidamente nos últimos tempos, mas a eficácia a longo prazo ainda está por ver.
IV. Selecção e avaliação dos métodos de tratamento LDH
(i) Tratamento conservador
É o tratamento básico para o LDH. A maioria dos doentes com LDH pode ser aliviada ou curada por uma terapia conservadora, cujo objectivo é fazer com que o edema inflamatório da hérnia do disco lombar e da raiz nervosa irritada diminua a um ritmo acelerado, reduzindo ou aliviando assim a irritação e compressão da raiz nervosa.
1. a terapia conservadora é indicada principalmente para: (1) jovens com um primeiro ataque ou um curso curto de doença; (2) pessoas cujos sintomas podem ser aliviados por si próprios após repouso; e (3) pessoas sem estenose espinal no exame de raio-X.
2.Specific métodos incluem repouso absoluto no leito, tracção contínua, fisioterapia, massagem, massagem, anti-inflamatórios orais e analgésicos, terapia de injecção focal, etc. O papel da terapia de injecção focal é reduzir a resposta inflamatória da raiz nervosa, com uma eficiência de 76% para o tipo de hérnia e apenas 26% para o tipo protuberante. Acredita-se agora que a cirurgia dentro de 2 meses após o seu início é significativamente mais eficaz do que a cirurgia numa fase posterior.
(ii) Técnicas de intervenção minimamente invasivas
1. quimiólise de disco (quimonucleólise)
A quimiolise é a aplicação de hidrólise de colagenase, levando à degradação do núcleo pulposo ou hérnia, e conseguindo um tratamento através do alívio da irritação e compressão da raiz nervosa. Esta técnica é utilizada principalmente para hérnias e LDH prolapsadas, e numerosos estudos básicos e clínicos demonstraram que a quimiólise discal é uma opção alternativa de tratamento. O problema actual na China é que as indicações para este tratamento devem ser claramente definidas e a técnica deve ser rigorosamente regulamentada. Devido à falta de formação formal de alguns operadores e à irregularidade do tratamento, ocorreram várias complicações e acidentes. Por conseguinte, é necessário discutir a segurança da quimiólise de colagenase e a sua especificação de funcionamento. Com base na experiência clínica de vários anos do autor e em estudos relevantes, aprendi que a segurança da quimiólise da colagenase depende dos seguintes factores.
① Correcta selecção de indicações e contra-indicações; estrita adesão às normas de funcionamento;
(3) Sensibilização para o risco de introdução inadvertida de colagenase no espaço subaracnoideo e medidas preventivas.
(1) Indicações.
① LDH crónico com um diagnóstico clínico claro e um tratamento conservador ineficaz;
(2) LDH aguda e subaguda;
(iii) LDH protuberante e dermoide;
(iv) LDH com calcificação central da protrusão e sem calcificação circundante;
(5) Estenose espinal óssea ligeira combinada sem entalamento nervoso e síndrome cauda equina.
(2) Contra-indicações.
(1) Estenose espinal óssea combinada com entalamento de nervos e síndrome cauda equina;
(ii) Estenose bilateral ou ipsilateral grave da fossa safena lateral;
(iii) Calcificação severa da protrusão; (iv) Ansiedade significativa em doentes com antecedentes de alergia a drogas graves;
⑤ Pacientes com doenças metabólicas graves tais como cirrose hepática, tuberculose activa, diabetes mellitus grave;
(6) Mulheres grávidas e crianças com menos de 14 anos de idade.
(3) Reconhecer o risco de introdução inadvertida de colagenase no espaço subaracnoideo e de medidas preventivas.
(1) As experiências com animais mostraram que a colagenase injectada no espaço subaracnoideo de ratos levou a hemorragia e necrose da medula espinal, e todos os ratos experimentais desenvolveram paralisia dos membros posteriores. Sugere-se que a colagenase injectada acidentalmente no espaço subaracnoideo pode causar lesões na medula espinal.
A incidência de dormência retardada da coluna vertebral foi de 1,22%.
(iii) O tempo de observação da dose do teste anestésico local deve ser prolongado até 20 minutos durante a quimiólise da colagenase, e a colagenase só deve ser injectada após 20 minutos sem sinais de entorpecimento da coluna vertebral, o que é chamado teste de entorpecimento retardado da coluna vertebral. Este método é promovido como uma medida eficaz para evitar a introdução inadvertida de colagenase no espaço subaracnoideo por grandes amostras clínicas.
2. Discectomia lombar percutânea (PLD)
O mecanismo da PLD consiste em reduzir a pressão do disco removendo o tecido do disco, reduzindo ou eliminando assim o mecanismo de tensão dos danos da raiz do nervo. Relatórios clínicos sugerem que a taxa de excelência em estudos controlados aleatorizados é inferior a 70% e as indicações são apenas 10-15%. Os pacientes que requerem cirurgia são adequados para esta técnica, mas a operação é cega e a taxa de recidiva pós-operatória é elevada. A eficácia e fiabilidade desta técnica é inferior à da quimiólise e da remoção endoscópica de discos, e não é actualmente utilizada isoladamente.
3. descompressão percutânea do disco laser (PLDD)
O procedimento é semelhante à PLD na medida em que utiliza o calor gerado pelo laser para vaporizar o tecido do disco, secá-lo e desidratá-lo, reduzindo a tensão e pressão do núcleo pulposo nas raízes nervosas e aliviando os sintomas radiculares. 78% de excelente taxa foi relatada por Choy et al, mas a maioria dos autores relatou subsequentemente uma eficácia significativamente menor do que a lise química. Este procedimento é também um procedimento não directamente invasivo e a sua segurança, eficácia e relação custo-eficácia precisam de ser mais investigadas.
4. discectomia endoscópica (discectomia microendoscópica, MED)
(1) O endoscópio está dividido em três tipos, de acordo com a abordagem.
(1) Discectomia de acesso transversal posterior-lateral do forame transversal.
(ii) Laparoscopia anterior.
(iii) Discoscopia intervertebral posterior: ou seja, abordagem padrão de disco interlaminar.
(2) MED Para hérnia paracentral de segmento único, prolapso e descompressão simultânea do canal espinhal, como o aumento da fossa lateral. Devido à boa monitorização do sistema de imagem, a cegueira é evitada, localização precisa, ressecção apropriada e descompressão eficaz, trauma mínimo, recuperação rápida, boa estabilidade espinal e uma elevada taxa de excelência recente. No entanto, devido às limitações de exposição, aos elevados requisitos técnicos e à dificuldade, a operação é difícil de completar e o resultado a longo prazo necessita de uma maior observação.
(iii) Selecção dos métodos cirúrgicos
1. indicações para a cirurgia Aqueles diagnosticados com LDH por sintomas, sinais, imagem e localização neurológica, que não foram aliviados por um tratamento conservador regular durante 6 a 8 semanas, que têm disfunção sensorial-motora, síndrome cauda equina, dor intolerável ou ataques recorrentes que afectam o trabalho e a vida.
Contra-indicações à cirurgia Pacientes com doenças cardiopulmonares, hepáticas e renais graves, lesões infecciosas, fraqueza neurológica grave e perturbações psiquiátricas.
3. escolha do método cirúrgico
(1) Cirurgia de descompressão aberta: para dor lombar com dor unilateral nos membros inferiores, acumulando uma lacuna
(2) Hemilaminectomia: pacientes com dores lombares com dores unilaterais nos membros acumulando dois interstícios ou aqueles cujo diagnóstico original foi uma protrusão de um interstício e que precisam de explorar os interstícios adjacentes porque as alterações patológicas intra-operatórias nesse interstício não são suficientes para explicar os sintomas pré-operatórios.
(3) Laminectomia total.
(i) Hérnia de disco lombar central gigante com sintomas de lesão aguda da cauda equina.
(ii) Recorrência após a remoção do núcleo pulposus, que falhou o tratamento conservador e requer uma segunda operação.
③For tipo posterolateral extremo ou combinado com estenose espinal. A ressecção parcial da eminência articular ou a ressecção da eminência articular para conseguir uma descompressão completa do canal espinal e do canal radicular do nervo é a garantia fundamental de um resultado satisfatório. Os dados clínicos e um grande número de casos têm uma excelente taxa de 80-90%, e 15 anos após a cirurgia, a excelente taxa é ainda de 75-80%.
4.Effectiveness avaliação
Um pequeno número de pessoas ainda tem dores lombares residuais e sintomas agravados após o tratamento de LDH com o procedimento padrão. Estas manifestações são frequentemente atribuídas a alterações patológicas como o estreitamento do espaço intervertebral após a discectomia, instabilidade lombar secundária e estenose espinal. A dor de muitos destes pacientes tem sido abordada por métodos como a fusão segmentar, incluindo a fusão intervertebral posterior; a fusão intercorpo e a técnica do dispositivo de fusão intervertebral (BAK, Cage) desenvolvida nos anos 90, e é agora geralmente aceite que as taxas de fusão estão positivamente correlacionadas com as taxas de satisfação clínica. Foi também observado através de um grupo de pacientes combinado com fixação interna seguida de fusão póstero-lateral posterior que apesar de uma taxa de fusão de 89%, a taxa de satisfação clínica foi de apenas 60%. Por conseguinte, alguns autores sugerem que uma fusão sólida não prevê necessariamente um resultado clínico satisfatório e que pode haver outras razões para sintomas residuais após uma cirurgia de disco convencional.
(iv) Técnicas de reconstrução
A degeneração acelerada do disco em segmentos adjacentes após a fusão lombar e a formação de pseudoartrose no segmento fundido, levando a dores lombares intratáveis no pós-operatório, têm sido motivo de preocupação. Transplante alogénico de discos, substituição artificial de discos, tentativas de tecnologia de núcleo pulposus artificial e estudos experimentais de terapia genética para retardar e inverter a degeneração discal são novos tópicos no tratamento da doença discal intervertebral.
1. transplante de disco alogénico
Actualmente, é difícil de utilizar na prática clínica devido à sua susceptibilidade à degeneração e deslocação precoces. A substituição artificial da prótese de núcleo pulposo é adequada para um pequeno número de pacientes com LDH e dor lombar discogénica com um anel fibroso intacto e uma altura livre de ≥5 mm, e o efeito clínico é o alívio sintomático e a restauração satisfatória da altura livre. As deficiências são o deslocamento protético e as dores lombares residuais pós-operatórias, e o material e o processo precisam de ser mais estudados.
2. substituição artificial total do disco
As principais indicações que podem ser consideradas actualmente são a dor discogénica, a síndrome de falência da discectomia pós-lombar, e o LDH em geral deve ser considerado como uma contra-indicação, uma vez que a maioria do LDH tem bons resultados a longo prazo com descompressão e/ou fusão convencional. A escolha da indicação de qualquer técnica é uma questão primordial, uma vez que a utilização generalizada desta técnica é questionável se raramente é utilizada ou se existem outros métodos mais simples, mais seguros e mais eficazes. Até que questões materiais sejam resolvidas, nenhum desenho ou técnica de disco artificial pode substituir a fusão de descompressão convencional, e a aplicação clínica cega pode ser demasiado dispendiosa para os pacientes.
3, terapia genética Algumas pessoas esperam que as estratégias de terapia genética possam alcançar o objectivo de retardar ou inverter a degeneração discal, a relação entre os factores de crescimento e a degeneração e regeneração discal é um dos pontos quentes, os testes em animais através de métodos transgénicos para regular a expressão de certos factores de crescimento para promover a regeneração da matriz extracelular dos discos intervertebrais tem mostrado resultados iniciais, acredita-se que no futuro há esperança de se aplicar aos seres humanos, para alcançar o objectivo de retardar a degeneração discal.
Em conclusão, é responsabilidade inescapável dos nossos clínicos explorar, inovar e experimentar métodos de tratamento, e é correcto exigir que qualquer inovação seja menos dispendiosa, mais segura e mais eficaz do que os métodos existentes. Actualmente, para além da cirurgia aberta convencional, as técnicas de intervenção minimamente invasivas tornaram-se um meio importante de tratamento do LDH, particularmente naqueles com sintomas mais graves, com melhores resultados do que o tratamento conservador. A prevenção da síndrome da falência pós-operatória (FBSS) na cirurgia da coluna vertebral foi sempre um desafio para o operador. Ficou provado que o controlo rigoroso das indicações para cirurgia e o desempenho cuidadoso da primeira cirurgia é a chave para prevenir a FBSS pós-operatória, uma vez que a segunda cirurgia só melhora em 50% dos casos, enquanto 20% se deterioram. Portanto, o diagnóstico correcto e o tratamento adequado do LDH é a chave para um resultado satisfatório.