As técnicas laparoscópicas, como parte principal das técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, têm tido um impacto extremamente abrangente no campo da urologia. Desde a primeira aplicação da nefrectomia laparoscópica por Clayman et al. em 1991, o âmbito das técnicas laparoscópicas na urologia expandiu-se e o nível da tecnologia melhorou a um ritmo rápido. Desde a cirurgia do tracto urinário superior até à cirurgia do tracto urinário inferior localizada nas profundezas da pélvis, desde a simples destruição e ressecção de órgãos até à complexa e delicada preservação de órgãos e cirurgia de reconstrução funcional, tudo pode ser realizado com técnicas laparoscópicas, tendo basicamente substituído a tradicional cirurgia aberta, tornando-se o padrão para a moderna cirurgia urológica minimamente invasiva. Este artigo analisa o progresso das técnicas laparoscópicas na cirurgia urológica reconstrutiva funcional.
I. Situação actual da aplicação da tecnologia laparoscópica.
1. cirurgia laparoscópica padrão.
A cirurgia laparoscópica padrão tornou-se a modalidade de tratamento padrão para muitas doenças urológicas, e as suas técnicas de operação tornaram-se muito maduras. Em 1992, Gaur utilizou pela primeira vez um balão caseiro para inflar o espaço retroperitoneal e abri-lo para formar uma “cavidade retroperitoneal” artificial, criando uma abordagem laparoscópica retroperitoneal e pélvica extraperitoneal. Como os principais órgãos do tracto urinário e as glândulas supra-renais estão localizados fora do peritoneu, a cirurgia laparoscópica através da via peritoneal externa está mais de acordo com as características anatómicas da urologia, com acesso à cavidade retroperitoneal, retroperitoneu e tecido solto perirrenal da região lombar, sem tecido vascular e neural importante, e acesso directo à área cirúrgica, fácil identificação da artéria renal, fácil gestão das lesões renais dorsais, acesso mais directo, menos interferência com os órgãos abdominais, e muito poucos danos nos órgãos abdominais, paralisia intestinal e aderências intestinais. O acesso é mais directo, com menos perturbação dos órgãos abdominais e menos complicações, tais como lesão de órgãos abdominais, paralisia intestinal, aderências intestinais e infecção abdominal, o que ajuda a encurtar o tempo de operação e é, portanto, amplamente utilizado para cirurgia renal, adrenal e ureteral.
2. cirurgia laparoscópica assistida à mão (HALS):
HALS é um dispositivo algemado que preserva o pneumoperitôneo em cima do dispositivo laparoscópico normal. Através deste dispositivo, o operador pode entrar na cavidade abdominal com uma mão e cooperar com a cirurgia. É mais adequado para procedimentos urológicos complexos tais como dissecção retroperitoneal dos gânglios linfáticos, nefrectomia parcial, ureterectomia total e remoção do rim doador vivo, especialmente para procedimentos que requerem a remoção completa da peça.
3. cirurgia endoscópica através da cavidade natural e cirurgia laparoscópica de furo único.
Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, a cirurgia sem cicatrizes da parede abdominal (cirurgia sem cicatrizes) tornou-se um novo ponto quente para a investigação. As abordagens básicas são a cirurgia endoscópica transluminal de orifício natural (NOTES) e a cirurgia laparoendoscópica de um único local (LESS). (estômago, colorectum ou vagina) e um endoscópio flexível é inserido na cavidade abdominal, resultando numa parede abdominal sem cicatrizes, menos dor pós-operatória e um resultado estético mais minimamente invasivo. No entanto, devido à dificuldade de realizar NOTAS, infecções abdominais e questões de segurança, ainda está principalmente limitada à fase de testes em animais. Em 2007, Rane et al. relataram pela primeira vez uma ureterotomia laparoscópica de porta única para litotripsia através do umbigo; no mesmo ano, Raman et al. relataram pela primeira vez uma nefrectomia laparoscópica de porta única através do umbigo. Em 2008, Desai et al. foram os primeiros a relatar a pieloplastia laparoscópica transumbilical de porta única, e LESS também começou a ser mais amplamente utilizada na cirurgia reconstrutiva urológica.
4. cirurgia laparoscópica assistida por robô.
Em países estrangeiros, a cirurgia laparoscópica assistida por robôs entrou numa fase explosiva de desenvolvimento, envolvendo quase todos os procedimentos urológicos, incluindo cancro radical da próstata, nefrectomia, nefrectomia parcial, adrenalectomia, pieloureteroplastia, cistectomia total radical, etc. O sistema Da Vinci é o primeiro sistema robótico aprovado pela US Food and Drug Administration para uso clínico na sala de operações, e É o sistema cirúrgico robótico mais maduro e amplamente utilizado em todo o mundo. O sistema proporciona uma visão tridimensional de alta definição do campo cirúrgico e utiliza um sistema de pulso interno de 720° livremente móvel para proporcionar múltiplos graus de liberdade e destreza para além da mão humana num campo cirúrgico estreito, estendendo a capacidade do cirurgião de realizar operações estáveis com maior precisão e segurança, com menos hemorragia e transfusão de sangue intra-operatória e estadias hospitalares mais curtas, tornando-a uma técnica minimamente invasiva que ultrapassa a laparoscopia normal. Nos Estados Unidos, o tratamento laparoscópico robótico do cancro radical da próstata ultrapassou em 60% o tratamento do cancro radical da próstata. Tem-se argumentado que a cirurgia laparoscópica assistida por robôs tem um grande potencial e que o sistema Da Vinci torna a cirurgia laparoscópica complexa mais simples e mais manejável, podendo mesmo mudar o futuro da urologia cirúrgica.
II. técnicas laparoscópicas em cirurgia urológica reconstrutiva funcional.
1. cirurgia reconstrutiva da adrenalina.
Adrenalectomia parcial laparoscópica.
Desde 1992, quando Gagner et al. realizaram adrenalectomia laparoscópica, a adrenalectomia laparoscópica tornou-se um procedimento comum para a cirurgia adrenal. Este procedimento, especialmente em pacientes com lesões adrenais bilaterais, requer frequentemente uma terapia de substituição de medicamentos a longo prazo após a cirurgia. Em contraste, a adrenalectomia parcial laparoscópica remove apenas o tumor adrenal e parte da glândula adrenal que envolve o tumor do lado doente, preservando a função normal do tecido adrenal restante do lado afectado e reduzindo as complicações intra-operatórias e pós-operatórias. Nos últimos anos, muitos estudiosos têm defendido a adrenalectomia parcial do lado afectado mesmo que a glândula adrenal contralateral seja normal, para prevenir a insuficiência cortical no caso de a glândula adrenal contralateral precisar de ser removida por outras razões mais tarde.
2. cirurgia reconstrutiva do rim e do uréter.
(1) Nefrectomia laparoscópica com preservação da unidade renal.
A principal dificuldade na ressecção laparoscópica de tumores renais com preservação da unidade renal reside no controlo da hemorragia renal intra-operatória e da hemostasia do trauma. Inicialmente, foram seleccionados casos de tumores renais exóticos para ressecção laparoscópica sem controlo dos vasos do hilo renal. Mais tarde, a utilização de uma sonda ultra-sónica flexível, que pode delinear as bordas precisas do tumor e bloquear temporariamente o hilo com um clipe vascular não invasivo via laparoscopia, tornou possível a remoção do tumor do parênquima renal. Em 2003, Gill et al. realizaram a ressecção laparoscópica de 100 casos de tumores renais únicos até 175 px de diâmetro. Em 2003, Gill et al. realizaram a nefrectomia laparoscópica com preservação de unidades renais em 100 casos de tumor renal único até 175 px de diâmetro. Em comparação com a nefrectomia aberta, a cirurgia laparoscópica foi superior à cirurgia aberta em termos de tempo operatório, perda de sangue, internamento hospitalar e período de recuperação, e houve diferenças estatisticamente significativas entre as duas.
(2). Fixação renal laparoscópica.
Desde que Urban et al [13] relataram pela primeira vez a fixação renal laparoscópica através da via abdominal para o tratamento do prolapso renal em 1993, o número de relatórios relacionados aumentou. A fixação renal laparoscópica requer uma libertação renal adequada e uma separação completa da gordura perirrenal para melhorar a adesão pós-operatória do rim aos tecidos circundantes e alcançar o objectivo de reforçar o rim; o rim pode ser fixado suturando-o à fáscia lombar maior ou usando um envoltório de malha seguido de sutura. Isto pode ser feito suturando o rim à fáscia lombaris maior ou utilizando envoltórios e suturas de malha para fixação. O seguimento mais longo relatado para o tratamento laparoscópico minimamente invasivo do prolapso renal foi de 9 anos, com uma média de 5,9 anos. A fixação laparoscópica renal pode alcançar exactamente os mesmos resultados que a cirurgia aberta, mas é necessário um acompanhamento adicional para observar a eficácia da cirurgia laparoscópica para o prolapso renal.
(3) Pélvica laparoscópica e ureteroplastia.
O tratamento da obstrução da junção pélvica uretero (UPJO) inclui uma variedade de piroplastias abertas e dissecção e dilatação do segmento estenótico intraluminal e piroplastia laparoscópica. A pieloplastia de dissecção aberta tem uma taxa de sucesso superior a 90% e é considerada como o “padrão de ouro” para o tratamento da UPJO devido às suas amplas indicações e resultados a longo prazo. Bauer et al. compararam os resultados da pieloplastia laparoscópica (42 casos) com a pieloplastia aberta (35 casos). 90% dos pacientes do grupo laparoscópico não apresentavam dores ou sintomas clínicos. Os pacientes estavam clinicamente sem dores ou tiveram um alívio significativo dos sintomas, exactamente o mesmo que no grupo da piroplastia aberta. Com um seguimento radiológico médio de 15 meses, 98% dos pacientes do grupo laparoscópico tinham patência da junção pélvico-ureteral, com apenas um caso de obstrução recorrente.
(4). litotomia laparoscópica pélvica e ureteral.
Existem muitos métodos modernos de tratamento da pélvis renal e dos cálculos ureterais, mas a cirurgia aberta para os cálculos ureterais representa apenas 0,2% a 11,0% nos países desenvolvidos. A ureterotomia laparoscópica retroperitoneal para a extracção de cálculos é menos traumática, menos hemorrágica, menos dolorosa, de recuperação mais rápida, e tem uma elevada taxa de sucesso, e tem vantagens no tratamento dos cálculos na parte média e superior da pélvis renal e do uréter. Nos últimos anos, tem sido gradualmente promovida e a técnica tem-se desenvolvido rapidamente, enriquecendo o tratamento minimamente invasivo das pedras urinárias. A pielotomia laparoscópica para extracção de pedras é principalmente adequada para pedras grandes, pedras fundidas ou pedras ectópicas do rim, especialmente se o tratamento com litotripsia extracorpórea por ondas de choque falhou. Pode ser realizado através de uma abordagem peritoneal ou/e retroperitoneal e envolve incisão da pélvis renal, remoção da pedra, colocação laparoscópica de um tubo duplo “J” e sutura da incisão pélvica, se necessário. A taxa pós-operatória sem pedra é comparável à de uma incisão.
3. cirurgia reconstrutiva da bexiga e uretra.
(1) Prostatectomia radical laparoscópica seguida de anastomose uretral da bexiga.
A ressecção laparoscópica do cancro radical da próstata tem sido um procedimento difícil de realizar no campo da urologia, sendo a anastomose pescoço-uretral da bexiga o passo fundamental. a ressecção laparoscópica do cancro radical da próstata foi inicialmente notificada por Schuessler et al. em 1997, mas a sua grande melhoria técnica foi conseguida e gradualmente evoluiu para um procedimento padronizado por Guillonneau et al. que relataram um grupo de 260 casos de cancro transabdominal O procedimento e os objectivos da prostatectomia radical laparoscópica são essencialmente os mesmos da prostatectomia radical aberta, incluindo a dissecção dos gânglios linfáticos pélvicos, a remoção da próstata e da vesícula seminal e a reconstrução da bexiga e da uretra. A laparoscopia pode ampliar o campo visual em 12 vezes, proporcionando ao operador um campo de visão sem precedentes, resultando numa visualização mais clara das estruturas anatómicas, um procedimento cirúrgico mais delicado e preciso, significativamente menos hemorragias intra-operatórias, bem como menos lesões adicionais, protecção mais precisa do feixe neurovascular e preservação do esfíncter uretral externo, reduzindo assim a incidência de incontinência urinária pós-operatória e impotência.
(2), cistectomia laparoscópica total e separação do fluxo urinário.
Parra et al. foram os primeiros a relatar a primeira cistectomia simples laparoscópica em 1992. Subsequentemente, a cistectomia radical com assistência laparoscópica e remoção da bexiga através de uma pequena incisão na parede abdominal inferior ou através de uma incisão de Trocar com separação de urina tem sido cada vez mais relatada. A remoção laparoscópica da próstata da bexiga é menos susceptível de danificar o esfíncter uretral e também ajuda a preservar o feixe neurovascular. A cirurgia laparoscópica é também mais protectora do sistema imunitário do corpo do que a cirurgia aberta e pode reduzir as complicações pós-operatórias da infecção. A ampliação do laparoscópio permite uma visualização mais clara e mais detalhada do campo operatório.
Em 2000, Gill et al. primeiro relataram dois casos de carcinoma celular metastático da bexiga em que a cistoprostatectomia radical foi realizada por laparoscopia, enquanto a reconstrução do conduto ileal foi realizada por uma técnica de sutura não manual intraperitoneal. Posteriormente, começaram a surgir mais relatórios de cistectomia radical laparoscópica completa e separação urinária (incluindo separação urinária controlada). Estudiosos concluíram que a cistectomia radical laparoscópica completa e a separação urinária podem reduzir ainda mais o trauma cirúrgico, proporcionar uma exposição anatómica intra-operatória satisfatória e facilitar a recuperação pós-operatória do paciente; contudo, devido à dificuldade do procedimento, o operador deve ser habilitado em várias técnicas laparoscópicas antes de a realizar.
III. resumo.
As técnicas laparoscópicas são uma parte importante da cirurgia urológica moderna, e com o progresso de várias técnicas, a proficiência em operações cirúrgicas e a acumulação de experiência cirúrgica, as técnicas laparoscópicas de reconstrução urológica serão desenvolvidas melhor e mais rapidamente, e a aplicação de técnicas laparoscópicas na cirurgia de reconstrução urológica funcional será certamente mais aprofundada e desenvolvida.