Caso: Um paciente que tinha sido submetido a uma ressecção transuretral da próstata teve uma deterioração significativa da micção mais de 3 meses após a operação e mal foi capaz de urinar no dia em que apresentou para consulta. O diagnóstico de internamento foi que o paciente tinha desenvolvido uma “restrição uretral”. Como o nome sugere, a restrição uretral é um estreitamento da parte da uretra onde urinamos, resultando num fluxo urinário reduzido ou obstrução e uma série de complicações.
O paciente representado acima tem um pequeno orifício na uretra no local da cirurgia original, com cicatrizes à volta da uretra, tornando impossível a passagem do cistoscópio, então como pode ele passar urina? O nosso tratamento para a restrição uretral é encontrar uma forma de tornar a uretra mais espaçosa.
A nossa uretra
Uma vez que as estrangulamentos ocorrem na uretra (o tubo que liga a bexiga ao exterior do corpo), vamos primeiro compreender um pouco sobre este órgão. A uretra é diferente para homens e mulheres: os homens têm uma uretra longa que corre através do pénis; as mulheres têm uma uretra curta que se abre acima da abertura vaginal. Nos homens, a uretra não só excreta urina como também serve de passagem para o sémen ser expulso do corpo.
Estrictura uretral
O estreitamento de qualquer secção da uretra chama-se estreitamento uretral, e podem ocorrer estreitamentos em qualquer parte da uretra. As imagens são frequentemente devidas a cicatrizes à volta da uretra afectada e podem ser longas ou curtas, variando entre menos de 1 cm até à propagação de todo o comprimento da uretra. A boa notícia é que a maioria das restrições não são longas e não ocorrem com muita frequência, mas ocorrem muito mais frequentemente nos homens do que nas mulheres. Concentramo-nos, portanto, nas restrições uretrais nos homens.
O que causa estrangulamentos uretrais?
Várias lesões uretrais podem ser cicatrizes da uretra e, por conseguinte, estrangulamento. As lesões incluem muitos tipos, tais como operações cirúrgicas uretrais (cistoscopia, inserção de um cateter urinário, após cirurgia transuretral – próstata, etc.), traumas (fracturas pélvicas em acidentes de automóvel, lesões de straddling), radioterapia para a zona perineal abdominal inferior, etc.
Infecção: outra causa comum, como as doenças sexualmente transmissíveis (gonorreia, uretrite crónica), reacção inflamatória a corpos estranhos (complicações de infecção de cateteres urinários residentes de longa duração), invasão de infecção periuretral. Embora a maioria das infecções não conduzam a estrangulamentos, podem ser controladas através de tratamento, mas a reacção inflamatória deixa frequentemente algum tecido cicatrizado e leva a estrangulamentos. A restrição pode, portanto, ser uma complicação da infecção. Anomalias congénitas: Algumas crianças nascem com estrangulamentos uretrais.
Tumores: Muito raramente, os tumores uretrais estreitam o tracto de saída uretral e bloqueiam o fluxo de urina.
O que leva um doente com restrição uretral a consultar um médico?
Por outras palavras, os sintomas da estricção uretral. Inicialmente os sintomas podem não ser óbvios, mas à medida que a condição piorar, alguns dos sintomas tornar-se-ão mais pronunciados.
Os primeiros sintomas tendem a ser um enfraquecimento do fluxo de urina e um esforço para passar urina, mas não é raro ser-se incapaz de passar urina. A urina escorre pela metade ou no fim da micção. Também podem ocorrer urinações frequentes. Complicação da infecção do tracto urinário. O poder da ejaculação torna-se pior.
O que pode a restrição uretral causar?
Uma uretra estreita é como um estrangulamento e a bexiga precisa então de mais pressão para urinar. Quando tal não é possível, o excesso de urina recolhe-se na bexiga e chama-se urina residual. A urina residual pode facilmente levar a infecções, tornando a bexiga, próstata e rins mais susceptíveis à infecção. As infecções contínuas acima da estrictura também podem danificar a uretra e os tecidos circundantes, agravando a estrictura. A dificuldade prolongada de urinar pode também prejudicar a função contrátil da bexiga, bem como levar a condições como pedras na bexiga, divertículos da bexiga e líquido do tracto urinário superior. Naturalmente, a retenção urinária também pode ocorrer. O doente acima tinha retenção urinária com incapacidade de urinar no dia seguinte à hospitalização, o tubo uretral não descia e tinha de ser colocado um pequeno ilhóstomo no abdómen inferior para drenar a urina (cistostomia suprapúbica).
Que testes devem ser feitos para lidar com as restrições?
Quando há suspeita de estricção, testar o fluxo de urina, incluindo o volume total de urina anulada e o volume de urina anulada por segundo. Em rigor, este valor irá diminuir.
É necessário um exame visual directo da uretra e chama-se uma cistoscopia uretral.
Raios X especiais – A uretrografia é importante em estrangulamentos relativamente complexos para ajudar a compreender o local e o comprimento do estrangulamento.
Como é tratada a restrição uretral?
É importante que o paciente e o médico assistente definam os objectivos do tratamento, que geralmente abrangem três, nomeadamente melhorar o fluxo urinário, aliviar os sintomas e prevenir complicações. No entanto, é importante ser claro que nem todos os objectivos podem ser alcançados e que cada paciente tem um objectivo e um plano realista.
O urologista é o principal prestador de tratamento e escolherá o tratamento com base em factores como a natureza, localização e duração da estrictura, tendo em conta a idade e condição geral do doente, incluindo
1. dilatação uretral
Sob anestesia local ou geral, uma sonda uretral especial de plástico ou metal é aplicada para passar pela uretra através da estrictura, aumentando gradualmente a luz uretral à medida que a espessura da sonda aumenta. Isto é uma dilatação mecânica, mas a estricção irá reaparecer à medida que a cicatriz encolhe, pelo que a dilatação tem de ser repetida frequentemente. Pode ser tentado em pacientes com estricções menos severas e segmentos de estricção menos longos, mas é mais desconfortável e é executado clinicamente na sua maioria em pacientes que são mantidos regularmente após a cirurgia de estricção.
2. Endourethrotomy
A estrictura é vista endoscopicamente sob anestesia e uma lâmina especial ou fibra laser é estendida através do canal de trabalho endoscópico para abrir a luz uretral cortando através da estrictura e do tecido cicatrizado circundante. Tal procedimento é adequado para pacientes com pequenas restrições e cicatrizes menos graves, com uma certa taxa de reestenose. É frequentemente necessário algum tempo para a dilatação uretral após a operação.
3. uretroplastia
Se os resultados das abordagens acima mencionadas forem insatisfatórios ou não puderem ser realizados, a opção da uretroplastia deve ser escolhida, de várias formas. Se a estreitamento for curto, a uretra posterior pode ser removida e depois reanastomosada. Se for mais longo, é necessária uma transferência ou enxerto de pele ou mucosa para substituir a uretra defeituosa.
Como existe uma certa quantidade de reestenose após a reconstrução do estreitamento uretral, um cirurgião experiente e uma abordagem sensata do procedimento assegurarão um resultado bem sucedido.
Cuidados pós-operatórios
Uma vez que a infecção é uma componente importante dos factores primários e agravantes da restrição uretral, um longo curso de tratamento antibiótico pós-operatório é muito importante para o resultado do procedimento. Se a uretroplastia for realizada, o grau de patência anastomótica e a presença de uma fístula urinária terão de ser monitorizados e revistos prontamente. É importante seguir as instruções do seu médico e acompanhar a sua revisão. Alguns pacientes têm de se submeter a um certo número de ciclos de dilatação uretral e o seu médico é quem melhor sabe, por isso é importante manter uma boa relação.
Comer, beber e dormir são as necessidades básicas da vida e as restrições uretrais podem ter um sério impacto na qualidade de vida, embora a incidência não seja elevada e existam muitas causas de restrições uretrais, algumas das quais são completamente evitáveis. Embora se algo correr mal com a uretra longa e fina e a estrictura ocorra, pode ser complicado lidar clinicamente e requer uma abordagem apropriada por parte do seu médico.