A incidência de hiperplasia benigna da próstata (HBP) combinada com cálculos urinários é superior a 10% [1]. O método tradicional preconiza a cistotomia e a remoção de cálculos com prostatectomia, e alguns estudiosos utilizaram a combinação de cistotomia suprapúbica e remoção de cálculos + electrocauterização prostática transuretral [2], mas o tempo de hospitalização do doente é longo, as complicações são muitas, o trauma é grande, a recuperação é lenta e tem certas limitações. Com o progresso da urologia endoluminal e a acumulação de experiência clínica, a prostatectomia simultânea e a litotrícia endoluminal tornaram-se o principal tratamento para a HBP combinada com cálculos vesicais, mas a necessidade de mudar o equipamento cirúrgico durante a operação não só prolonga o tempo de operação, como também aumenta o número de vezes que o equipamento entra e sai da uretra, o que é suscetível de provocar estenose uretral e, ao mesmo tempo, o processo de litotrícia provoca ambiguidade no campo de visão devido à elevação do pó de litotrícia, que é suscetível de danificar a bexiga. Para resolver este problema, utilizámos plenamente o equipamento electrocirúrgico de plasma de janeiro de 2008 a dezembro de 2011 e tratámos 205 casos de hiperplasia benigna da próstata acompanhada de cálculos na bexiga no mesmo período, sem substituir as bainhas electrocirúrgicas de plasma, o que não só simplificou o processo cirúrgico e manteve o campo cirúrgico desimpedido, como também obteve bons resultados cirúrgicos. O relatório é apresentado da seguinte forma. I. Dados e métodos 1. Dados dos doentes De janeiro de 2008 a dezembro de 2011, foram submetidos a tratamento cirúrgico 205 casos de hiperplasia prostática com cálculos urinários, todos com história de dificuldade em urinar e sintomas do trato urinário inferior (LUTS), 30 casos com hematúria, 12 casos acompanhados de retenção urinária e todos os casos com PSA aumentado foram tratados com cirurgia da próstata. Todos foram submetidos a biopsia aspirativa da próstata para excluir o cancro da próstata. A idade média dos doentes era de 71±9 anos (63-80 anos), a duração média da doença era de 5,1 anos (3-13 anos), o volume médio da próstata medido por ultra-sons era de 58 ml (32-81 ml), o diâmetro médio dos cálculos urinários era de 2,3 cm (0,8-4,8 cm), o International Prostate Symptom Score (IPSS) era de 23,8±5,6, o Quality of Life Score de 4,2±1,4 A taxa máxima de fluxo urinário foi de 6,3 ± 1,7 ml / s, e a urina residual média foi de 62 ml (33-105 ml). 26 casos de hipertensão, 4 casos de bronquite crônica e 10 casos de diabetes mellitus foram combinados. 2 . Complicações do tratamento: aqueles com comorbidades médicas devem corrigir suas doenças médicas primeiro; os pacientes que tomam medicamentos anticoagulantes devem parar de tomar medicamentos anticoagulantes por 5-7 dias antes da cirurgia; aqueles com infecções combinadas devem controlar as infecções antes da cirurgia. Instrumentos: eletrocirurgia de plasma Olympus, sistema de litotrícia por laser de hólmio da Dormier, Alemanha, sistema de monitorização por câmara Olympus para litotrícia. Métodos: Anestesia epidural ou anestesia geral, assumindo a posição de litotomia, sob a monitorização do sistema de imagiologia, o cateteroscópio de plasma foi inserido na bexiga através da uretra para observar a próstata uretral, a parede da bexiga, o tamanho, o número e a forma dos cálculos, e um cateter ureteral 5F, que foi cortado à frente, foi inserido através do cateteroscópio de plasma no local da ansa electrocutânea, que foi utilizado como um canal de fibra ótica do laser de hólmio, e quando os cálculos foram encontrados, foram esmagados pelo laser de hólmio para os esmagar tanto quanto possível, e foi utilizada uma máquina de lavagem Ellik para esmagar os cálculos. O cálculo é decomposto tanto quanto possível, e o cálculo partido é aspirado pelo fio dental Ellik. Depois disso, foi retirado um cateter ureteral 5F, foi instalada uma ansa electrocutânea e foi realizada a ressecção transuretral da próstata por plasma. Após a operação, um cateter balão de três lúmenes foi deixado no local para drenar a uretra, e a solução salina foi continuamente lavada até que o líquido de lavagem ficasse claro, e o cateter urinário foi removido em 5-6 dias. Os antibióticos foram aplicados por rotina durante 3 dias para prevenir a infeção. 3. Métodos estatísticos Foi efectuado um teste t emparelhado para a pontuação IPSS dos doentes, a pontuação da qualidade de vida, o débito urinário máximo, o sódio sérico e a hemoglobina antes e depois da cirurgia. Resultados: Todos os 205 casos foram operados com sucesso numa única operação, o tempo de litotripsia variou entre 10 e 40 minutos, com uma média de 25 minutos; o tempo de electrocisão da próstata variou entre 15 e 50 minutos, com uma média de 35 minutos, e não se registaram complicações como a síndrome electrocutânea e a perfuração da bexiga durante a operação. Não foram encontrados cálculos residuais na radiografia simples de KUB ou na ultrassonografia antes da extubação, e a taxa de remoção de cálculos foi de 100%. Não houve dificuldade em urinar após a remoção do cateter urinário aos 5 dias. Dois casos desenvolveram estenose uretral anterior às 4 semanas após a cirurgia e cinco casos desenvolveram incontinência urinária temporária, que foi curada após o tratamento. Três meses após a cirurgia, o International Prostate Symptom Score (IPSS) diminuiu de 23,8±5,6 para 6,6±2,3 (P<0,01), a taxa de fluxo urinário máximo (UFR) aumentou de 6,3±1,7 ml/s para 17,3±2,8 ml/s (P<0,01) e a pontuação da qualidade de vida (QdV) diminuiu de 4,2±1,4 para 2,2±0,8 (P<0,01). As alterações da hemoglobina e do sódio sérico antes e depois da cirurgia não foram estatisticamente significativas (P>0,05). III.DISCUSSÃO Os cálculos vesicais são os cálculos mais comuns do trato urinário inferior, representando cerca de 5% dos cálculos do trato urinário [1], geralmente devido a factores de obstrução do trato urinário inferior: tais como hiperplasia prostática, estenose uretral primária ou secundária, bexiga neurogénica causada por obstrução prolongada da saída da bexiga, retenção urinária, ou a bexiga por um longo período de tempo de retenção de corpos estranhos, a bexiga de corpos estranhos, aglomerados bacterianos de inflamação, tecido necrótico e bloco de pus tornam-se o núcleo do cálculo, induzindo o material cristalino precipitado na sua superfície, o Isto leva à formação de cálculos vesicais [3]. Nos homens idosos, a ocorrência de cálculos urinários é frequentemente causada por obstrução do trato urinário inferior, sendo a HBP a causa mais comum [4]. Nestes doentes, tal como a remoção de cálculos urinários isoladamente, a melhoria sintomática não é tão óbvia como a cirurgia simultânea de cálculos urinários e da próstata, e alguns doentes ainda necessitam de uma cirurgia da próstata de segunda fase [5], pelo que é geralmente recomendada a cirurgia simultânea. Anteriormente, a cistotomia suprapúbica e a extração de cálculos combinadas com a ressecção transuretral da próstata eram mais utilizadas para o tratamento [6]. A TURP combinada com a litotrícia balística pneumática transuretral [1], a litotrícia transuretral com laser de hólmio [7-8] e a cistolitotrícia percutânea por via laparoscópica [9] também têm sido utilizadas. Embora a utilização destes métodos possa reduzir significativamente a possibilidade de cirurgia aberta, têm limitações devido à fraca circulação da água e à visão pouco nítida, bem como ao facto de os cálculos não serem facilmente fixados devido ao aumento da quantidade de líquido de lavagem na bexiga, ao grande espaço para o movimento da bexiga e ao efeito de flutuação da água. Ao mesmo tempo, uma vez que os doentes com HBP combinada com cálculos urinários são, na sua maioria, de idade avançada, muitas vezes com outras doenças sistémicas, como as cardiovasculares, endócrinas, respiratórias, etc., e têm uma tolerância cirúrgica mais fraca, a forma de levantar com segurança a obstrução da saída da bexiga e remover os cálculos ao mesmo tempo é um problema frequentemente encontrado e que tem de ser resolvido com urgência no trabalho clínico. Para os doentes com hiperplasia prostática, com o desenvolvimento da tecnologia de ressecção plasmática, a ressecção plasmática transuretral da próstata tem as vantagens de uma elevada segurança cirúrgica, uma curva de aprendizagem curta e menos complicações cirúrgicas em comparação com a TURP tradicional [10-11], e tem sido amplamente utilizada na prática clínica. Anteriormente, utilizámos a ressecção transuretral da próstata por plasma para tratar a hiperplasia prostática de alto risco e também obtivemos bons resultados [12]. Nesta base, utilizámos plenamente as características estruturais do ressectoscópio de plasma Olympus e colocámos uma secção do cateter ureteral F5 como um canal de fibra de laser de hólmio na posição da ansa de ressecção no ressectoscópio durante a litotrícia, o que não só impediu a fuga de líquido de lavagem através do orifício da ansa de ressecção, como também facilitou a inserção da fibra de laser de hólmio. Simultaneamente, utilizamos o sistema de circulação de água do cateter de plasma Olympus para acelerar a substituição do líquido de lavagem na bexiga e expulsar atempadamente da bexiga o pó fino gerado durante o processo de litotrícia, de modo a manter uma visão clara do campo cirúrgico, o que reduz significativamente o risco de lesões na bexiga devido à falta de uma visão clara da bexiga durante a cirurgia. Devido à circulação suave da água durante a litotrícia, o campo de visão cirúrgico é nítido, evitando a interrupção do processo de litotrícia devido a um campo de visão pouco nítido e, após a litotrícia, os fragmentos de cálculos serão expelidos da bexiga através do dispositivo de lavagem Ellik, sem necessidade de fixar repetidamente o cálculo para o remover, o que pode efetivamente encurtar o tempo de litotrícia e melhorar a eficácia da litotrícia dos cálculos vesicais. O tempo médio de litotripsia dos cálculos vesicais neste grupo de casos foi de apenas 25 minutos, mostrando uma elevada eficiência da litotripsia. Ao mesmo tempo, uma vez que a cirurgia à próstata foi realizada em simultâneo, o ponto cego no campo de visão devido à hiperplasia prostática grave pôde ser resolvido de forma eficaz e os cálculos vesicais depositados entre o lobo médio da próstata e a região deltoide não puderam ser facilmente ignorados. Uma vez que não há necessidade de mudar a bainha do electrodoscópio durante o procedimento, o risco de lesão uretral devido à inserção e remoção repetidas da bainha da uretra é reduzido. A estenose uretral ocorreu em apenas dois casos no nosso grupo, o que constitui uma incidência relativamente baixa [13]. Durante o tratamento dos cálculos urinários, devem ser tidos em conta os seguintes aspectos para reduzir as complicações cirúrgicas. Em primeiro lugar, devem ser feitos movimentos suaves quando se introduz o endoscópio para reduzir os danos na mucosa uretral, e o endoscópio deve ser introduzido sob visão direta se forem encontrados doentes com hiperplasia mesofílica prostática óbvia. Em segundo lugar, no processo de litotripsia, a fibra ótica pode ser colocada diretamente contra a pedra, para evitar que a litotripsia no processo de deslizamento da pedra danifique a mucosa da bexiga. Ao mesmo tempo, é necessário controlar a velocidade do líquido de lavagem e manter a bexiga moderadamente cheia para evitar o movimento dos cálculos na bexiga e a adsorção da mucosa da bexiga, de modo a melhorar a eficiência da litotrícia e encurtar o tempo de operação. Durante o procedimento, os cálculos da bexiga devem ser tratados primeiro e depois os da próstata. Isto deve-se ao facto de a litotrícia antes da PKRP ter menos hemorragias na zona da próstata, um campo de visão claro e facilitar a litotrícia, além de evitar o grande traumatismo causado pela electrodiscagem da próstata em primeiro lugar, o que pode causar hemorragias e inalação excessiva de perfusato durante a litotrícia e a síndrome de electrodiscagem numa fase posterior da litotrícia. Se a próstata for tratada em primeiro lugar, apesar do aumento do espaço na uretra posterior, o movimento da bainha do cristalino durante a litotrícia pode provocar uma hemorragia traumática que afecta o campo de visão, e a necessidade de hemostase traumática após a litotrícia pode prolongar significativamente o tempo de operação. Além disso, se o aumento da próstata for tratado em primeiro lugar, as bactérias fixadas ao cálculo durante a litotrícia podem facilmente entrar na corrente sanguínea com o líquido de lavagem através da ferida da próstata, o que pode facilmente provocar bacteriemia ou mesmo sépsis grave. O tratamento simultâneo da HBP combinado com cálculos vesicais utilizando a eletrocirurgia de plasma pode maximizar as vantagens minimamente invasivas da cirurgia transuretral, reduzir as complicações cirúrgicas e melhorar a segurança cirúrgica, tornando-o um tratamento minimamente invasivo digno de promoção.