Breve historial.
O tratamento cirúrgico do cancro hepatocelular do fígado tem sido realizado na China desde meados da década de 1950. Durante o último meio século, através dos esforços conjuntos de várias gerações, o tratamento cirúrgico do cancro hepatocelular do fígado desenvolveu-se muito e alcançou melhores resultados. Nos anos 90, as técnicas de cirurgia hepática tinham amadurecido e já não existiam zonas de exclusão cirúrgica para o fígado, nem se considerava que não fosse possível remover o cancro gigante do fígado. Actualmente, o consenso no país e no estrangeiro é que a ressecção cirúrgica é ainda a primeira escolha e o tratamento mais eficaz para esta doença.
Ao mesmo tempo, devido ao rápido desenvolvimento da ciência e tecnologia modernas, algumas novas técnicas de tratamento surgiram desde os anos 80 e têm sido promovidas e aplicadas na prática clínica, obtendo-se certos resultados. Estas técnicas incluem: radioterapia interventiva, terapia por radiofrequência, terapia com lâminas X, crioterapia, terapia por microondas e terapia por injecção intratumoral de etanol anidro (álcool). A observação clínica mostra que ainda existem indicações inadequadas para estas técnicas no tratamento do carcinoma hepatocelular, fazendo com que alguns pacientes percam a oportunidade de um tratamento cirúrgico razoável ou mesmo de cura, resultando em consequências irreversíveis. Nessa altura, não havia um padrão de referência uniforme na China sobre como escolher um tratamento razoável para pacientes com cancro hepatocelular do fígado. Muitos médicos sugeriram-nos que se desenvolvesse um programa de referência nacional com autoridade. Para este fim, com o apoio e orientação do Académico Qiu Fazu, Académico Wu Mengchao, Académico Tang Zhaoyou e Académico Huang Zhiqiang, a Comissão Preparatória da 6ª Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado redigiu um documento sobre “Selecção de Tratamento Cirúrgico para o Cancro do Fígado Primário”, que foi revisto por 12 cirurgiões hepáticos de renome na China e apresentado na 6ª Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado em Wuhan, de 25 a 28 de Outubro de 2000. Foi discutido e aprovado pelos peritos do Grupo de Hepatologia da Sociedade Chinesa de Cirurgia durante a 6ª Conferência Nacional de Cirurgia do Fígado, realizada em Wuhan em 25-28 de Outubro de 2000. Após o anúncio desta opção, forneceu uma base de referência para a comunidade cirúrgica na China escolher o método de tratamento do cancro hepatocelular do fígado e foi amplamente elogiado. No entanto, como certos conceitos de cirurgia do carcinoma hepatocelular foram constantemente actualizados e a tecnologia melhorada, certos elementos do protocolo original precisavam de ser alterados em conformidade. Como resultado, a primeira revisão do protocolo de selecção original foi discutida pelo Grupo de Hepatologia da Sociedade Chinesa de Cirurgia em 2004. Contudo, como o protocolo revisto foi aplicado na China, a compreensão das pessoas sobre o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular aprofundou-se, tendo sido apresentadas algumas novas opiniões, tais como “carcinoma hepatocelular primário”, que é o nome internacional habitual para “carcinoma hepatocelular hepatocelular”; a classificação de tamanho dos tumores, que tem vários Em 2007, enviámos os pareceres relevantes aos peritos do Grupo para discussão, e no final de Setembro de 2008, resumimos os pareceres dos peritos e determinámos o conteúdo da segunda revisão deste programa. O protocolo revisto é agora publicado da seguinte forma.
1. classificação do carcinoma hepatocelular segundo o tamanho: carcinoma hepatocelular microscópico, tumor com um diâmetro máximo de ≤2.0cm
Pequeno carcinoma hepatocelular, o diâmetro máximo do tumor >2,0cm, ≤5,0cm
Grande carcinoma hepatocelular, o diâmetro máximo do tumor é >5,0cm, ≤10cm
Grande carcinoma hepatocelular, diâmetro máximo do tumor >10cm
2.Surgical tratamento do cancro hepatocelular do fígado
2.1.Hepatectomy.
1.Partial hepatectomia
i. Classificada de acordo com o acesso cirúrgico: hepatectomia aberta e hepatectomia transluminal.
ii. Classificada de acordo com a abordagem cirúrgica: hepatectomia anatómica e hepatectomia não anatómica.
iii. De acordo com a exaustividade da ressecção tumoral: hepatectomia radical e hepatectomia não-radical.
2. transplante de fígado total in situ de ressecção hepática
i. Transplante de fígado total in situ.
ii. Transplante de fígado parcial in situ.
2.2. outros métodos de tratamento cirúrgico.
1, ligadura intra-operatória da artéria hepática ou quimioterapia de embolização da artéria hepática.
2, Quimioterapia de canulação da artéria hepática.
3. quimioterapia de canulação das veias do portal.
4, crioterapia intra-operatória ou tratamento com faca de hélio de árgon
5.Intraoperative radiofrequência ou terapia de microondas.
3.Criteria para ressecção hepática radical para carcinoma hepatocelular
3.1 Critérios de julgamento intermédios.
1, sem invasão tumoral das veias hepáticas, veias portal, canais biliares e veia cava inferior.
2. nenhuma invasão de órgãos adjacentes, nenhum gânglio linfático hilar ou metástases distantes.
3. ressecção completa do tumor dentro do segmento hepático, lóbulo ou metade do fígado, de acordo com a demarcação anatómica intra-hepática.
4. a borda cortada do fígado é ≥1cm da borda do tumor; se a borda cortada for <1cm, mas não há células tumorais residuais no exame histológico da secção hepática do lado do fígado residual, ou seja, a borda cortada é negativa.
3.2 Critérios de julgamento pós-operativo.
1. não foram encontradas lesões tumorais em ultra-sons, TAC e outros exames de imagem no prazo de 2 meses após a cirurgia.
2.If O AFP é elevado antes da cirurgia, o nível de AFP está dentro do intervalo normal quando medido quantitativamente dois meses após a cirurgia.
4. indicações de cirurgia para ressecção hepática do cancro hepatocelular do fígado
4.1. estado geral do paciente.
1. o paciente está em bom estado geral, sem lesões orgânicas óbvias de órgãos importantes como o coração, pulmão, rim e cérebro.
2, função hepática normal, ou apenas danos ligeiros, de acordo com a classificação da função hepática de grau A; ou a classificação da função hepática de grau B, após tratamento de protecção hepática de curto prazo recuperação da função hepática de grau A (classificação da função hepática Child-Pugh ver Quadro 1).
3. função de reserva hepática (por exemplo ICGR15) em grande parte dentro dos limites normais.
4. não há tumores metastáticos extra-hepáticos incontestáveis.
4.2, Estatuto de lesão local.
A ressecção hepática radical é viável nos seguintes casos que satisfazem os itens 1 a 4 em 4.1 acima
1.Single carcinoma hepatocelular com superfície lisa, fronteira periférica clara ou formação de pseudo-envelope, com <30% de tecido hepático destruído por tumor (medido por TC ou RM se necessário); ou embora o tecido hepático destruído por tumor seja >30%, o lado livre de tumor do fígado tem um aumento compensatório óbvio, atingindo mais de 50% de todo o tecido hepático.
2. tumores múltiplos com menos de 3 nódulos tumorais confinados a um segmento ou lóbulo do fígado.
A ressecção hepática não-radical só é viável nos seguintes casos que satisfaçam 1 a 4 de 4.1 acima:
1. 3 a 5 tumores múltiplos para além de metade do fígado com múltiplas ressecções limitadas; ou tumores confinados a 2 a 3 segmentos hepáticos adjacentes ou metade do fígado, com imagens mostrando um aumento compensatório significativo do tecido hepático livre de tumores para mais de 50% de todo o fígado.
2. carcinoma hepatocelular localizado na região central do fígado (o lobo médio do fígado, isto é, segmentos IV, V e VIII), com significativo aumento compensatório do tecido hepático livre de tumores, representando mais de 50% de todo o fígado.
3.For aqueles com metástase de gânglios linfáticos na região hilar, se o tumor primário do fígado puder ser ressecado, o tumor deve ser removido e os gânglios linfáticos hilares devem ser limpos ao mesmo tempo; para aqueles cujos gânglios linfáticos são difíceis de serem limpos, pode ser realizado tratamento intra-operatório como radiofrequência, microondas, congelamento ou injecção de etanol anidro, ou também pode ser realizada radioterapia pós-operatória.
4. se os órgãos circundantes (cólon, estômago, diafragma ou glândula adrenal direita, etc.) forem invadidos, se o tumor primário do fígado for ressecável, este deve ser removido juntamente com os órgãos invadidos. Para tumor metastático único em órgãos distantes (por exemplo, metástase pulmonar única), a ressecção do cancro primário do fígado e metástases pode ser realizada ao mesmo tempo.
5. escolha do tratamento cirúrgico para o cancro hepatocelular recorrente do fígado
5.1 Para o carcinoma hepatocelular recorrente que se tenha repetido dentro de 1 ano desde a última cirurgia, em princípio, não é considerada a reoperação para ressecção e outros métodos cirúrgicos podem ser utilizados.
5.2 Para a recidiva do carcinoma hepatocelular dentro de 1 ano a partir da última cirurgia, os princípios do tratamento cirúrgico são os mesmos de quando o carcinoma hepatocelular foi detectado pela primeira vez.
6) Indicações para a ressecção de carcinoma hepatocelular inconectável com classificação reduzida
Para o carcinoma hepatocelular inconectável, a combinação de modalidades de tratamento não cirúrgico (incluindo a quimioterapia de embolização da artéria transhepática, a quimioterapia de embolização da veia porta, a radioterapia interna e externa, a imunochemoterapia sistémica, etc.) pode ser eficaz para baixar o seu grau, tornando assim o carcinoma hepatocelular de alguns pacientes resecável. As indicações para ressecção hepática são as mesmas que 4.
7. indicações de cirurgia para carcinoma hepatocelular do fígado combinado com tamponamento/ ou tamponamento de veia cava portal ou tamponamento atrial direito
7.1. estado geral do paciente.
Os requisitos são os mesmos que para a hepatectomia.
7.2. condições locais.
1. o tumor é ressecável a julgar pelos critérios de indicações de ressecção hepática para carcinoma hepatocelular.
2. amarração do cancro que preenche o ramo principal ou (e) tronco da veia do portal, cujo desenvolvimento futuro em breve poria em perigo a vida do paciente.
3. estima-se que o tumor cancerígeno se tenha formado durante um período de tempo relativamente curto e ainda não tenha sido sujeito a mecanização.
Os casos acima são adequados para a dissecção do tronco da veia porta para remover o tamponamento do cancro, juntamente com a hepatectomia não-radical.
Se o trombo canceroso estiver localizado num pequeno ramo de veia portal acima do segmento hepático, pode ser removido juntamente com o ramo de veia portal ao mesmo tempo que a ressecção do tumor hepático.
Se o tumor for considerado inconectável, a quimioterapia intra-operatória com canulação selectiva da artéria hepática ou canulação da veia porta, radiofrequência, microondas ou crioterapia pode ser realizada após o corte do tronco da veia porta para remover a embolia.
No caso de embolia de veia cava, a veia cava pode ser dissecada para remover a embolia e o tumor hepático pode ser removido ao mesmo tempo sob o bloqueio de todo o fluxo de sangue hepático.
No caso de embolia combinada de cancro atrial direito, o átrio direito pode ser removido por toracotomia aberta e o tumor hepático pode ser removido ao mesmo tempo.
8. indicações de cirurgia para o carcinoma hepatocelular do fígado combinado com embolia do cancro do canal biliar
8.1. estado geral do paciente.
Os requisitos básicos são os mesmos que para a hepatectomia. Deve notar-se que este doente tem icterícia obstrutiva, pelo que a classificação da função hepática não pode ser julgada exactamente de acordo com o Quadro 1, e deve ser dada ênfase ao estado geral do doente, relação A/G e tempo de protrombina, etc.
8.2. condições locais.
1. o tumor é ressecável, a julgar pelos critérios de indicação de ressecção hepática para cancro hepatocelular do fígado.
2. o trombo do cancro está localizado no ducto hepático esquerdo ou direito, ducto hepático comum e ducto biliar comum.
3, estima-se que o trombo do cancro se tenha formado durante um período de tempo relativamente curto e ainda não tenha sido sujeito a mecanização.
4. o trombo canceroso não invadiu os ramos do ducto biliar acima do grau 2 no lado saudável.
Os casos acima são adequados para a coledocotomia e hepatectomia não-radical.
Se o trombo estiver localizado num pequeno ramo do ducto hepático acima do segmento hepático, o tumor pode ser removido juntamente com o ramo do ducto hepático ao mesmo tempo, sem a necessidade de abrir o ducto biliar comum para remover o trombo.
Se o tumor for considerado inconectável, a canulação selectiva intra-operatória da artéria hepática com quimioterapia, radiofrequência, microondas ou crioterapia pode ser utilizada após a ressecção do ducto biliar comum para remover o trombo.
9. selecção de casos para tratamento local percutâneo guiado por B-ultrasom ou CT (radiofrequência, crioterapia e microondas)
9.1, Estado geral do doente.
1, o estado geral do paciente é bom, sem lesões orgânicas óbvias do coração, pulmões, rins, cérebro e outros órgãos importantes, bom estado funcional, ou apenas danos ligeiros.
2. função hepática normal, ou apenas ligeiramente prejudicada, classificada como grau A ou B de acordo com a função hepática.
9.2. condições locais.
1.Single tumor, ou focos de cancro <5, diâmetro de tumor único <5cm, com cirrose grave e redução significativa no volume total do fígado.
2.Recent recorrência do carcinoma hepatocelular após hepatectomia, inapropriado ou o paciente não está disposto a submeter-se a outra hepatectomia.
Indicações para aplicação intra-operatória: 1. tratamento local da secção hepática residual se houver suspeita de células cancerígenas que permaneçam na borda cortada do tumor; 2. tratamento local dos focos residuais intra-hepáticos detectados por ultra-sons intra-operatórios após ressecção da lesão principal; 3. tratamento intra-operatório do carcinoma hepatocelular maciço não previsível após canulação da artéria hepática e quimioterapia de embolização, combinado com tratamento local; 4. tratamento da hemorragia do traumatismo hepático durante a hepatectomia.
10.Case selecção para injecção intratumoral de etanol anidro (álcool)
10.1, Estado geral do doente.
1, o estado geral do doente é bom, sem lesões orgânicas óbvias de órgãos importantes como o coração, pulmão, rim e cérebro; ou órgãos importantes como o coração, pulmão, rim e cérebro têm lesões orgânicas e um mau estado funcional.
2. significativa diminuição da função hepática e inaptidão para a hepatectomia.
10.2. condições locais.
1.Single tumor, ou tumores nodulares múltiplos, mas não mais de 5 focos cancerosos.
2. Recidiva recente de carcinoma hepatocelular após hepatectomia, o que é inadequado ou o paciente não está disposto a submeter-se a outra hepatectomia
11. indicações para a cirurgia do cancro hepatocelular do fígado combinado com hipertensão portal cirrótico
11.1. estado geral do doente.
1. o paciente está em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins, cérebro e outros órgãos importantes
2, função hepática normal, ou apenas uma deficiência ligeira, de acordo com a classificação da função hepática de grau A, ou a classificação da função hepática de grau B, após tratamento de protecção hepática de curto prazo recuperação da função hepática de grau A.
3, gama normal da função de reserva hepática (por exemplo, ICGR15).
4. nenhum tumor extra-hepático metastático incontestável.
11.2, Condições locais.
11.2.1. carcinoma hepatocelular reectável
1. aqueles com manifestações evidentes de esplenomegalia e hipersplenismo (WBC <3×109/L, plaquetas <50×109/L), podem sofrer simultaneamente uma esplenectomia
2. aqueles com varizes esofágicas e fúndicas significativas, especialmente aqueles que sofreram hemorragia por rotura de varizes esofagogástricas, podem ser considerados para dissecção vascular peripancreática simultânea; aqueles com lesões graves da mucosa gástrica devem ser submetidos a bypass esplenorenal ou outros tipos de derivação portal selectiva se o estado intra-operatório do paciente o permitir.
11.2.2. carcinoma hepatocelular encontrado intra-operatoriamente incontestável
Para pacientes com esplenomegalia e hipersplenismo óbvios (WBC <3×109/L, plaquetas <50×109/L) e sem varizes fúndicas esofagogástricas óbvias, a embolização selectiva intra-operatória da artéria hepática, a quimioterapia, a radiofrequência, o micro-ondas ou a crioterapia devem ser realizados juntamente com a esplenectomia;
2.Patients com óbvias varizes fúndicas esofagogástricas, especialmente as que tiveram uma grande hemorragia devido à ruptura de varizes fúndicas esofagogástricas.
Se houver varizes esofagogástricas óbvias, especialmente se tiver havido uma grande hemorragia de uma veia varicosa esofagogástrica rompida e não houver lesão grave da mucosa gástrica, é viável a esplenectomia ou ligadura da artéria esplénica com costura da veia coronária. O carcinoma hepatocelular pode ser tratado intra-operatoriamente com radiofrequência, microondas ou crioterapia, mas não se recomenda a canulação da artéria hepática e a quimioterapia de embolização.
12.The aplicação de técnicas laparoscópicas no tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular
Nos últimos anos, as técnicas laparoscópicas desenvolveram-se rapidamente na cirurgia hepática, e algumas unidades realizaram a ressecção hepática laparoscópica para carcinoma hepatocelular, uma após a outra. Para satisfazer o desenvolvimento e a procura de técnicas laparoscópicas no tratamento cirúrgico do cancro do fígado, propomos os seguintes critérios de selecção para referência.
12.1 Indicações para o tratamento local do carcinoma hepatocelular por laparoscopia
O tumor está localizado no topo do diafragma hepático, que é afectado por gás nos pulmões, o que dificulta a orientação do ultra-som, e existe o risco de danos no diafragma ou no pericárdio com tratamento percutâneo local.
2. o tumor está localizado na superfície do fígado, e existe o risco de danificar órgãos adjacentes (tais como vesícula biliar, estômago, cólon, etc.) durante o tratamento percutâneo local.
3. os requisitos para o estado geral do paciente são os mesmos que para o tratamento local por punção percutânea.
12.2 Indicações para a ressecção hepática laparoscópica para o carcinoma hepatocelular
1. o carcinoma hepatocelular está localizado na metade esquerda do fígado, ou no segmento V ou VI da metade direita do fígado
2, o diâmetro máximo do tumor é inferior a 6 cm; para tumores localizados nas partes marginais da superfície do fígado, o diâmetro do tumor pode ser relaxado até 10 cm.
3. Ressecção laparoscópica da metade direita do fígado, se as condições técnicas o permitirem.
4. os requisitos para o estado geral do paciente são os mesmos que para a hepatectomia aberta.
13) Indicações para transplante hepático para carcinoma hepatocelular
Actualmente, não existe uma norma unificada na China. Dependendo da condição local do tumor, recomendamos a utilização dos critérios internacionais de Milão ou dos critérios da UCSF.
13.1. estado geral do doente
1. o paciente está em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins ou cérebro;
2. perturbações significativas da função hepática, classificação da função hepática Child-Pugh grau C ou grau B a longo prazo
3. sem tumores metastáticos extra-hepáticos.
13.2.Italian Critérios de Milão
1. tumor único <5cm de diâmetro, ou número de tumores <3, diâmetro máximo <3cm.
2. nenhuma invasão vascular ou linfonodal.
13.3. Universidade da Califórnia, São Francisco (UCSF), EUA
1. tumor único <6,5cm de diâmetro, ou número de tumores <3, diâmetro máximo <4,5cm, diâmetro total do tumor <8cm.
2. nenhuma invasão vascular ou linfonodal associada.
Apêndice I Recomendações para a selecção de casos de quimioterapia de embolização de artérias hepáticas (HACE) por radiointervenção
Estado geral do doente.
O paciente encontra-se em bom estado geral, sem lesões orgânicas significativas do coração, pulmões, rins, cérebro ou outros órgãos importantes.
2. função hepática normal, ou apenas uma deficiência ligeira, grau A ou B de acordo com a classificação da função hepática.
2.Local condições.
1.The O tumor é múltiplo e disperso nas metades esquerda e direita do fígado.
2.The O tumor é grande, mas o lado livre de tumores do fígado não aumentou de forma compensatória, e o volume é inferior a 50% do fígado inteiro.
3. não há trombo canceroso na veia portal do lado saudável do fígado, ou há um trombo canceroso, mas o ramo portal ainda tem fluxo de sangue através dele.
4, nenhum trombo canceroso no ducto biliar intra-hepático e no ducto biliar extra-hepático.
5. recidiva tumoral após hepatectomia para carcinoma hepatocelular, o que não é adequado ou o paciente não está disposto a operar novamente.
Em princípio, as intervenções radiológicas pré-operatórias não devem ser utilizadas para o carcinoma hepatocelular ressecável.
Apêndice II Sugestões para a selecção de casos de tratamento com lâmina X
Estado geral do doente.
1.Patients em bom estado geral, sem lesões orgânicas óbvias de órgãos importantes como o coração, pulmão, rim e cérebro; ou lesões orgânicas de órgãos importantes como o coração, pulmão, rim e cérebro, mas em bom estado funcional.
2, mais óbvia diminuição da função hepática, imprópria para hepatectomia.
3. nenhum sinal clínico óbvio de esplenomegalia e hipersplenismo (WBC <3×109/L, plaquetas <50×109/L).
2. condições locais.
1, carcinoma hepatocelular único com um diâmetro de carcinoma hepatocelular <3,0 cm.
2.Small focos de carcinoma recorrentes após hepatectomia, que não são adequados ou o paciente não está disposto a submeter-se a outra hepatectomia.