Medição do tamanho do tumor
1) Medição clínica do tamanho do tumor primário: As técnicas de exame físico e de imagem (mamografia, ultra-sons e ressonância magnética) podem ser utilizadas para determinar clinicamente o tamanho do tumor. É de notar que alguns tipos específicos de cancro são difíceis de determinar com precisão o tamanho por imagem, sendo também difícil distinguir o carcinoma infiltrante do carcinoma in situ.
2. medição patológica do tamanho do tumor primário: apenas o componente infiltrativo é contado, e a parte in situ do cancro deve ser removida. Por exemplo, o componente do carcinoma intraductal (carcinoma in situ) é de 4cm, enquanto o componente do carcinoma infiltrante é apenas 0,5cm. O tumor deve ser classificado como pT1a de acordo com o tamanho do carcinoma infiltrante.
3. para carcinomas invasivos menores que podem caber num bloco de cera, a medição microscópica é a técnica mais precisa de medição de pT; para carcinomas invasivos maiores que precisam de ser divididos em múltiplos blocos de cera, é mais preciso medir o tamanho do tumor em geral, pois é difícil assegurar que as secções do tecido tumoral divididas em diferentes blocos de cera são da mesma superfície, e a soma cega é mais imprecisa. Para tumores com uma elevada proporção de carcinoma in situ, deve ser seguido o princípio da combinação de imagem, macroscópica e microscópica.
4.Regardless do tamanho do carcinoma in situ, desde que não haja componente infiltrativo, é classificado como Tis. é então classificado como carcinoma ductal in situ ou carcinoma lobular in situ. Os casos com DCIS e LCIS são classificados como DCIS. neoplasia intra-epitelial ductal e neoplasia intra-epitelial lobular são também mencionados na nova versão da encenação TNM, que não tem sido amplamente utilizada, pelo que é importante prestar atenção à correspondência entre os diferentes termos. O tamanho do tumor é actualmente fácil de medir no DCIS, enquanto que o LCIS é mais difícil.
O diagnóstico de cancro da mama inflamatório requer um envolvimento cutâneo típico de pelo menos 1/3 da área cutânea da mama. Os achados histológicos de trombose linfovascular cutânea são provas que apoiam o diagnóstico mas não são necessárias, e as provas histológicas de envolvimento linfovascular cutâneo por si só sem apresentação clínica típica não são suficientes para diagnosticar o cancro da mama inflamatório.
Medição das metástases dos gânglios linfáticos regionais
Para células tumorais isoladas em gânglios linfáticos a definição é mais estrita: o tamanho dos focos de células tumorais em grupos não deve exceder 0,2 mm; para tumores dispersos não-confluentes, o número de células tumorais numa única secção de tecido por gânglio linfático não deve exceder 200.
2. a definição de gânglios linfáticos sentinela é também mais rigorosa: se o número de gânglios linfáticos detectados em geral ³6, já não podem ser chamados de gânglios linfáticos “sentinela”.
3. os linfonodos subclávios (linfonodos axilares apicais, linfonodos axilares de grau III) distinguem-se dos linfonodos axilares e médios (linfonodos axilares de grau I e II). Deve-se notar que os gânglios linfáticos supraclaviculares ipsilateral são também gânglios linfáticos regionais e a metástase ocorre como N3c, mas se o tumor metástase ao gânglio linfático interno contralateral da mama, gânglio linfático cervical contralateral ou gânglio linfático axilar contralateral é M1.
Medição de metástases distantes
Uma história clínica e um exame negativos são suficientes para indicar que o caso é M0 e não requer imagens demasiado refinadas ou outras investigações. O actual sistema de encenação não tem em conta metástases ocultas e MX deve ser utilizado com parcimónia (metástases distantes não podem ser avaliadas).
1. novo grupo M0 (i+): Define-se pela presença de células tumorais isoladas e disseminadas na medula óssea ou no sangue periférico, ou por descobertas incidentais de lesões até 0,2 mm de tamanho noutros tecidos (por exemplo, amostras de ovariectomia profiláctica). Na ausência de metástases clinicamente e/ou de imagem evidente, M0(i+) não altera a fase do tumor e é provisoriamente visto como M0. O seu significado clínico deve ser investigado em profundidade.
2. se não houver gestão neoadjuvante nem evidência de progressão da doença nos 4 meses seguintes ao diagnóstico de cancro da mama, mas forem detectadas metástases distantes no pós-operatório, o estadiamento deve ser modificado em conformidade. No entanto, se aparecerem posteriormente novas metástases, estas devem ser consideradas como recorrentes e encenadas de acordo com tumores recorrentes.
TNM encenação após terapia neoadjuvante
A aplicação da terapia neoadjuvante para o cancro da mama e o grau de remissão do tumor após o tratamento afectam ambos o prognóstico da paciente, pelo que o estadiamento patológico pós-neoadjuvante é também gerado em conformidade.
2. o tamanho do tumor clínico pré-tratamento deve ser determinado por achados clínicos ou de imagem; enquanto o T pós-tratamento deve ser determinado por uma combinação de achados clínicos, de imagem (ycT) ou patológicos. A definição de ypT é controversa e não é claro se o tamanho de todas as lesões infiltrantes ou o tamanho de uma única lesão infiltrante máxima deve ser medido. os valores de ypT ainda são adoptados para medir uma única lesão infiltrante máxima contígua, e o prefixo m pode ser adicionado para lesões múltiplas. tecido fibrótico dentro do leito do tumor não é contado como parte do tamanho do tumor.
3. para aqueles diagnosticados com cancro da mama inflamatório antes da terapia neoadjuvante, mesmo que as manifestações inflamatórias estejam em completa remissão após o tratamento, ainda são classificados como cancro da mama inflamatório.
4. ypTNM deve indicar o grau de resposta do paciente à terapia neoadjuvante (remissão completa, remissão parcial, sem remissão), e a base para determinar o grau de remissão (exame físico, técnicas de imagem, exame patológico) deve ser indicada.
5. embora alguns estudiosos acreditem que a definição de remissão completa é o desaparecimento completo do tumor (incluindo cancro invasivo e carcinoma in situ), quando a AJCC formulou esta versão do estadiamento de TNM, foi proposto que apenas o carcinoma residual in situ é também considerado em remissão completa, com base no facto de a presença do carcinoma in situ ter um impacto na escolha do tratamento local, mas não tem impacto no prognóstico do paciente.
6. aqueles com metástases de gânglio linfático e libra;0,2mm após terapia neoadjuvante são classificados como ypN0 (i+), contudo tais pacientes não são considerados como estando em remissão completa patológica.
7. se o paciente era M0 antes do tratamento, a presença de metástases após o tratamento sugere a progressão do tumor. Se o paciente era M1 antes do tratamento, ele ou ela permanece na fase IV mesmo em remissão completa após terapia neoadjuvante, independentemente do estatuto de remissão pós-tratamento.
A encenação do TNM começou em 1959, antes de estar disponível um tratamento abrangente moderno dos tumores, sendo por isso crucial para o tratamento de tumores (principalmente a ressecção cirúrgica). Durante os próximos 50 anos, a investigação em biologia tumoral tem produzido muitos resultados e os tratamentos sistémicos têm sido actualizados. No caso do cancro da mama, por exemplo, a encenação de TNM já não é o principal determinante da modalidade de tratamento. A integração do sistema de encenação TNM, bem como de outros factores prognósticos e determinantes do tratamento, também se tornou um foco de atenção. Na nova versão do sistema de estadiamento do cancro do esófago, o tipo de tumor, grau e até local foram integrados com o TNM para desenvolver um agrupamento prognóstico. Na classificação histológica do tumor da mama ou marcadores moleculares ainda não foram integrados no sistema de estadiamento do TNM, mas recomenda-se que estes testes sejam comunicados juntamente com o estadiamento do TNM, e espera-se que os grupos biológicos do cancro da mama sejam vistos num futuro próximo.