Experiência de 480 casos de hiperplasia benigna da próstata tratados com ressecção transuretral da próstata [Resumo] Objetivo: Avaliar a eficácia da ressecção transuretral da próstata no tratamento da hiperplasia prostática e a prevenção e tratamento de complicações comuns. Métodos: Foram analisados retrospetivamente os dados clínicos de 480 doentes submetidos a ressecção transuretral da próstata. RESULTADOS: Ocorreram 2 casos de perfuração intra-operatória do peritoneu prostático e 5 casos de síndrome de electrorressecção (TURS). No pós-operatório, a pontuação IPSS dos doentes foi significativamente inferior à do pré-operatório (P=0,032), o volume residual médio de urina foi significativamente inferior ao do pré-operatório (P=0,002) e o débito urinário máximo foi significativamente superior ao do pré-operatório (P=0,013). Houve 12 casos de complicações pós-operatórias de incontinência urinária temporária, 14 casos de disúria e 6 casos de estenose uretral. CONCLUSÃO: A RTU é um método cirúrgico com eficácia definitiva, poucas complicações e alta segurança. A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é uma das doenças mais comuns em homens idosos, e os sintomas do trato urinário inferior causados por ela afetam seriamente a vida diária e o sono dos pacientes, reduzindo sua qualidade de vida. As opções de tratamento incluem medicação e cirurgia. A medicação não é eficaz em todos os doentes e alguns doentes têm de interromper o tratamento devido aos efeitos secundários. Entre os métodos cirúrgicos, a ressecção transuretral da próstata (RTUP) é a principal modalidade de tratamento, que é o “padrão de ouro” para o tratamento da HBP. 480 casos de HBP foram tratados com RTUP no nosso hospital, de maio de 2000 a maio de 2006, e os resultados foram satisfatórios, que são agora relatados da seguinte forma. Materiais e métodos Dados clínicos 480 casos neste grupo, com uma média de 68,4±5,6 anos de idade. Foram diagnosticados com hiperplasia prostática por ecografia, sintomas clínicos, impressão digital rectal e exame urodinâmico, e a duração da doença variou entre 4 meses e 18 anos. Grau de hiperplasia: 83 casos de grau I, 294 casos de grau II, 103 casos de grau III ou superior, pontuação média do IPSS de 19,7 pontos (13 pontos a 35 pontos), urina residual média de 113 ml (55 ml a 375 ml), fluxo urinário máximo de 9,6 ml/s (7 ml/s a 12 ml/s). Havia 149 casos de doença arterial coronária combinada, 128 casos de hipertensão, 19 casos de diabetes mellitus, 7 casos de tumor da bexiga, 15 casos de hematúria, 24 casos de hérnia inguinal, 12 casos de cálculos urinários e 12 casos de hidronefrose bilateral. Entre eles, 17 casos tinham diferentes graus de comprometimento da função renal e a função renal foi recuperada por cateterização urinária de demora ou drenagem de cistostomia. Métodos cirúrgicos Sob anestesia epidural contínua, foi aplicado um microscópio electrocirúrgico Shunkang F25.6 e foi utilizada uma solução de dextrose a 5% como solução de lavagem, tendo sido realizada uma lavagem de baixa pressão através de uma cistostomia suprapúbica nos casos em que se previa um longo tempo cirúrgico. Depois de colocar o electrodiscópio, começar por observar se existe alguma lesão na bexiga e tratá-la, observar os marcadores cirúrgicos importantes, como os orifícios ureterais bilaterais, o colo da bexiga e a posição da carúncula seminal, e compreender as partes principais da hiperplasia prostática. Ajustar a potência da electrocisão 100-120W e a potência da eletrocoagulação 50-60W, começar pelo local mais óbvio da hiperplasia, excisar a glândula para revelar o campo de visão e tomar o nível da extremidade proximal da carúncula seminal como ponto final da electrocisão. Finalmente, o tecido da próstata foi eletrocutado em 10~2 pontos. A camada fibrosa cor-de-rosa da estrutura peritoneal foi observada perto do peritoneu no final da excisão. Após a eletrocussão, a bexiga foi lavada com ELIK e o tecido glandular foi aspirado, pesado e enviado para exame patológico. Após nova eletrocoagulação e hemostase, o cateter urinário de balão de triplo lúmen F18-22 foi colocado para irrigação contínua durante 3-5 dias e o cateter urinário foi removido durante 6-7 dias de pós-operatório. O tempo médio de operação foi de 30-100 min, a hemorragia intra-operatória foi de 20-120 ml, não foi necessária transfusão de sangue e o peso médio do tecido prostático ressecado foi de 28,6 (12-52) g. Ocorreram dois casos de perfuração do peritoneu da próstata durante a operação e cinco casos tiveram a síndrome electrocutânea da próstata (TURS) ou os seus sintomas precursores, que foram aliviados pela ingestão de oxigénio, solução salina hipertónica intravenosa, diurese, etc. As pontuações IPSS pós-operatórias foram de 9,5 e 9,5, respetivamente. A pontuação média de IPSS no pós-operatório foi de 9,7 pontos (3 a 15 pontos), que foi significativamente menor do que a pontuação pré-operatória (P=0,032). O volume médio de urina residual foi de 13 ml (0 ml a 35 ml), significativamente menor do que no pré-operatório (P=0,002). A taxa máxima de fluxo de urina foi de 18,6 ml/s (13 ml/s a 25 ml/s), que foi significativamente maior do que no pré-operatório (P=0,013). Após a remoção do ureter, todos eles apresentaram diferentes graus de sintomas de irritação da bexiga, a maioria dos quais aliviados após 3-5 dias e com duração máxima de 15-30 dias, e os sintomas de irritação foram aliviados após a administração de flavopiridato e probenecida. Verificou-se incontinência urinária transitória em 12 casos, que foram curados após 1 semana-2 meses com efedrina e exercício do detrusor. 14 doentes tiveram dificuldade em urinar e retenção urinária após a extubação, que foi normalizada após cateter urinário de demora e tratamento com acupunctura. 358 casos foram acompanhados durante 3 meses-5 anos, 6 casos desenvolveram estenose uretral em 2-6 meses após a operação e urinaram livremente após o esfíncter uretral, e os restantes 352 doentes urinaram livremente sem estenose uretral e contratura do colo da bexiga. Os restantes 352 doentes conseguiram urinar sem complicações como estenose uretral e contratura do colo da bexiga. Discussão Desde a sua aplicação em urologia na década de 1930, a TURP tem permanecido o “padrão de ouro” do tratamento da HBP, com as vantagens de menos trauma, recuperação mais rápida, indicações mais alargadas e menor mortalidade do que a cirurgia aberta. Nos últimos 10 anos, muitos outros procedimentos minimamente invasivos, como a electrocauterização transuretral da próstata, a ablação transuretral por agulha, a termoterapia transuretral por micro-ondas, etc., têm sido gradualmente aplicados ao tratamento da HBP [1], com indicações mais amplas e eficácia próxima ou equivalente à da TURP, em comparação com a TURP [2,3]. No entanto, nenhum destes métodos pode substituir a TURP. Os nossos resultados também mostraram que a TURP pode ser muito eficaz para o tratamento da HBP, com uma redução significativa das pontuações IPSS no pós-operatório, um aumento significativo da taxa de fluxo urinário, melhoria dos sintomas e da qualidade de vida dos doentes, menos traumatismo, recuperação mais rápida, menor tempo de internamento hospitalar, o que é facilmente aceite pelos doentes em comparação com a prostatectomia aberta. É mais vantajosa para os doentes com comorbilidades médicas e mau estado geral. No entanto, existem algumas complicações comuns da TURP, sendo importante identificar e prevenir corretamente estas complicações. A TURS é a complicação mais grave da TURP, que pode ser fatal se não for tratada corretamente. A sua incidência é de cerca de 2-10% [4, 5] e, no nosso grupo, registaram-se apenas 5 casos num total de 480 casos, com uma taxa de incidência de cerca de 1%, que é ligeiramente inferior à registada no país e no estrangeiro. 2 dos 5 casos tiveram um tempo de operação superior a 90 minutos e 2 casos cortaram o peritoneu da próstata. Acreditamos que encurtar o tempo de operação tanto quanto possível, perfusão contínua de baixa pressão e evitar a perfuração do peritoneu da próstata pode prevenir eficazmente a ocorrência de TURS. A perfuração do peritoneu da próstata pode causar hemorragia, extravasamento urinário e TURS, que pode levar à morte em casos graves. A perfuração ocorre principalmente devido à eletrocussão profunda e ao enchimento excessivo da bexiga [6]. Na literatura, a incidência de perfuração do peritoneu da próstata e extravasamento urinário durante a TURP foi relatada como sendo de cerca de 1,6% [7], e dois casos de perfuração do peritoneu da próstata e, consequentemente, de TURS ocorreram neste grupo de doentes, sendo ambos casos precoces devido a inexperiência e operação pouco hábil. Nas cirurgias subsequentes, a manutenção de uma perfusão lenta de baixa pressão, a garantia de condutas de saída lisas e a prevenção do enchimento excessivo da bexiga impediram eficazmente a perfuração do peritoneu. A literatura refere que a probabilidade de dispareunia após a TURP é de 6,5-12% [8, 9]. As principais causas são o tecido prostático residual, o edema inflamatório, o bloqueio de coágulos sanguíneos, a fraqueza dos músculos da uretra forçada pela bexiga e a maioria das causas de dispareunia à distância é a estenose uretral. No nosso grupo, havia 14 doentes que tinham dificuldade em urinar e retenção urinária após a primeira remoção do cateter urinário, e 6 casos tinham estenose uretral. Para este tipo de casos, temos de explicar pacientemente aos doentes, levantar o fardo ideológico, com base no tratamento anti-inflamatório, podemos deixar o cateter durante 3-5 dias, ou efetuar 1-2 vezes a dilatação uretral, considerar a existência de fraqueza da contração do músculo da pinça da bexiga, com a acupunctura da medicina tradicional chinesa e o tratamento de cozedura, os doentes conseguem, na sua maioria, urinar sozinhos. Para os doentes com tecido prostático residual e bloqueio de coágulos, é necessário um novo tratamento cirúrgico. A incontinência urinária é uma das complicações comuns após a TURP e a sua incidência é de cerca de 1,7% [10]. A lesão do esfíncter uretral externo, a hiperreflexia da bexiga, a instabilidade do músculo uretral e a infeção do trato urinário são causas comuns. A incontinência urinária ligeira pode ser curada através de treino de contração dos músculos do pavimento pélvico e medicação, que foi aplicada a 12 casos de incontinência urinária temporária no nosso grupo, tendo sido obtidos bons resultados. O tratamento conservador de lesões graves do esfíncter uretral externo é ineficaz e algumas pessoas em países estrangeiros aplicaram uma injeção submucosa de colagénio à volta do esfíncter uretral e 90% dos sintomas dos doentes melhoraram significativamente [11].