Em Março de 2009, um surto de “gripe suína humana” ocorreu no México e espalhou-se rapidamente por todo o mundo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) inicialmente referiu-se a este tipo de gripe como “gripe suína humana” e mais tarde renomeou-a “Influenza A (H1N1)”. em 11 de Junho, a OMS anunciou que o nível de alerta pandémico para a gripe A (H1N1) tinha sido elevado para o nível 6 e o mundo A fase pandémica da gripe entrou. Esta gripe é uma nova infecção respiratória, cuja etiologia é a nova estirpe do vírus da gripe A (H1N1), que contém fragmentos genéticos de três vírus da gripe: gripe suína, gripe aviária e gripe humana.
Este plano de tratamento baseia-se na segunda versão do plano de tratamento de 10 de Julho, com base em resultados recentes de investigação nacional e estrangeira e na experiência da China no tratamento da gripe A (H1N1) revista. Como esta gripe A (H1N1) é uma nova doença, o seu padrão de doença ainda precisa de mais observação e investigação.
A. Patogénese
O vírus da gripe A (H1N1) pertence ao género Orthomyxoviridae (0rthomyxoviridae), vírus da gripe A (InfluenzavirusA). As partículas típicas do vírus são esféricas, de 80nm-120nm de diâmetro, com uma membrana de cápsula. O capsid tem uma série de glicoproteínas protuberantes dispostas radialmente, nomeadamente hemaglutinina eritrocitária (HA), neuraminidase (NA) e proteína matricial M2. O capsido viral é espiral simétrico, com 10 nm de diâmetro, e é um vírus RNA de cadeia única de cadeia negativa com um genoma de aproximadamente 13,6 kb, constituído por oito fragmentos separados de tamanhos variáveis. O vírus é sensível a desinfectantes comuns tais como etanol, iodophor e tintura de iodo; é sensível ao calor e pode ser inactivado em 30 minutos a 56°C.
II. Epidemiologia
(A) a fonte da infecção.
Os doentes com gripe A (H1N1) como principal fonte de infecção, as pessoas assintomáticas infectadas também têm infecções. Não há provas de transmissão animal de seres humanos.
(B) a via de transmissão.
Principalmente através da transmissão de gotículas pelas vias respiratórias, mas também através da cavidade oral, cavidade nasal, olhos e outros locais de transmissão de contacto directo ou indirecto da membrana mucosa. O contacto com secreções respiratórias, fluidos corporais e objectos contaminados com o vírus também pode causar infecção. A transmissão respiratória através de aerossóis precisa de ser mais confirmada.
(iii) Populações suspeitas.
A população é geralmente susceptível.
(iv) Pessoas em alto risco de ficarem gravemente doentes.
Os seguintes grupos de pessoas com sintomas semelhantes aos da gripe são mais susceptíveis de se desenvolverem em casos graves e devem receber alta prioridade e ser submetidos a testes de ácido nucleico do vírus da gripe A (H1N1) e outros testes necessários o mais cedo possível.
1.Women durante a gravidez.
2, pessoas com as seguintes doenças ou condições: doença respiratória crónica, doença cardiovascular (excepto hipertensão), doença renal, doença hepática, doença hematológica, doença neurológica e neuromuscular, doença metabólica e do sistema endócrino, supressão imunológica (incluindo a aplicação de drogas imunossupressoras ou infecção por VIH, etc. resultando em deficiência imunológica), utilizadores de aspirina a longo prazo com menos de 19 anos de idade.
3. pessoas obesas (risco elevado de IMC ≥ 40, IMC entre 30 e 39 pode ser um factor de risco elevado)
4, crianças com <5 anos (idade <2 anos são mais susceptíveis de ter complicações graves)
5. pessoas idosas com idades compreendidas entre ≥65 anos.
III. apresentação clínica e investigações acessórias
O período de incubação é geralmente de 1-7 dias, na sua maioria de 1-3 dias.
(i) Manifestações clínicas.
Normalmente presente com sintomas semelhantes aos da gripe, incluindo febre, dor de garganta, corrimento nasal, congestão nasal, tosse, expectoração, dores de cabeça, dores gerais, e mal-estar. Alguns casos presentes com vómitos e/ou diarreia. Alguns casos têm apenas sintomas respiratórios superiores ligeiros e não apresentam febre. Os sinais incluem principalmente uma faringe congestionada e amígdalas aumentadas.
Podem ocorrer complicações tais como pneumonia. Num pequeno número de casos, a doença progride rapidamente, com insuficiência respiratória, insuficiência múltipla de órgãos ou falência.
A exacerbação da doença subjacente pode ser induzida, com as manifestações clínicas correspondentes.
Em casos graves, a doença pode levar à morte.
(ii) Testes laboratoriais.
1. análises ao sangue periférico: o número total de glóbulos brancos não é normalmente elevado ou reduzido.
2. exame bioquímico do sangue: hipocalemia em alguns casos, creatina quinase, aspartato aminotransferase, alanina aminotransferase e lactato desidrogenase são elevados em alguns casos.
3. exame patogénico
(1) detecção do ácido nucleico viral: método RT-PCR (de preferência utilizando o tempo realRT-PCR) para detectar amostras respiratórias (esfregaços faríngeos, esfregaços nasais, aspirados nasofaríngeos ou traqueais, expectoração) no ácido nucleico do vírus da gripe A H1N1, os resultados podem ser positivos.
(2) Isolamento do vírus: O vírus da gripe A (H1N1) pode ser isolado a partir de amostras respiratórias.
(3) Teste de anticorpos séricos: a detecção dinâmica dos níveis de anticorpos específicos do vírus da gripe dupla A (H1N1) é 4 vezes ou mais elevada.
(c) Imagem do tórax.
As sombras laminares são vistas nos pulmões na presença de pneumonia.
IV. Diagnóstico
O diagnóstico é principalmente combinado com a história epidemiológica, manifestações clínicas e exame patogénico, a detecção precoce e o diagnóstico são a chave para a prevenção e controlo e tratamento eficaz.
(i) Casos suspeitos.
Um caso suspeito pode ser diagnosticado se uma das seguintes condições for satisfeita.
1, dentro de 7 dias antes do início do período infeccioso com casos confirmados de gripe A (H1N1) têm contacto próximo, e o aparecimento de manifestações clínicas semelhantes à gripe.
O contacto próximo não é tomado em caso de protecção eficaz, consulta, cuidados de doentes com gripe do período infeccioso A (H1N1); viver com doentes; contacto com as secreções respiratórias do doente, fluidos corporais, etc.
2, no prazo de 7 dias antes do início da epidemia de gripe A (H1N1) (emergência de transmissão humana sustentada do vírus e níveis comunitários de epidemias e surtos) em áreas com manifestações clínicas semelhantes à gripe.
3. a presença de manifestações clínicas semelhantes à gripe e um teste positivo para o vírus da gripe A que não foi testado mais para os subtipos virais.
Para os três casos acima referidos, os testes patogénicos para a gripe A (H1N1) podem ser organizados quando as condições o permitirem.
(ii) Diagnóstico clínico dos casos.
Apenas os seguintes casos para fazer um diagnóstico clínico: o mesmo surto de gripe A (H1N1), sem confirmação laboratorial de sintomas semelhantes aos da gripe dos casos, na exclusão de outros sintomas da doença semelhantes à gripe, pode ser diagnosticado como um diagnóstico clínico de casos.
O surto de gripe A (H1N1) refere-se a um curto período de tempo numa área ou unidade com um número invulgarmente grande de casos semelhantes à gripe, confirmado por testes laboratoriais como um surto de gripe A (H1N1).
Sempre que as condições o permitam, podem ser organizados testes patogénicos para casos clinicamente diagnosticados.
(iii) Casos confirmados.
A presença de manifestações clínicas semelhantes à gripe, juntamente com um ou mais dos seguintes resultados dos testes laboratoriais.
1, teste de ácido nucleico positivo para o vírus da gripe A (H1N1) (podem ser utilizados métodos RT-PCR e RT-PCR em tempo real).
2, isolamento do vírus da gripe A (H1N1).
3, os níveis de anticorpos específicos do vírus da gripe A (H1N1) são 4 vezes ou mais elevados.
V. Casos graves e críticos
(a) A presença de uma das seguintes condições é um caso grave.
1, febre alta persistente > 3 dias.
2. tosse violenta, tosse de pus ou saliva sangrenta, ou dores no peito.
3. frequência respiratória rápida, dispneia, cianose dos lábios e da boca.
4. estado mental alterado: insensibilidade, sonolência, agitação, convulsões, etc.
5. Vómitos graves e diarreia com sinais de desidratação
6. Sinais de pneumonia na imagem.
7. rápido aumento do nível de enzimas cardíacas como a creatina cinase (CK) e a isoenzima creatina cinase (CK-MB).
8. agravamento significativo da doença subjacente pré-existente.
(ii) Um caso é considerado crítico se uma das seguintes condições estiver presente.
1. insuficiência respiratória.
2. choque tóxico infeccioso.
3) Insuficiência de múltiplos órgãos.
4. outras condições clínicas graves que requerem monitorização e tratamento.
VII. princípios de classificação e gestão clínica
(i) Casos suspeitos: isolar numa sala bem ventilada. Os casos de internamento devem fazer um exame patogénico para a gripe A (H1N1).
(b) Casos clinicamente diagnosticados: isolamento numa sala bem ventilada. Os casos de internamento devem ser testados quanto à patogenicidade da gripe A (H1N1).
(iii) Casos confirmados: Isolamento numa sala bem ventilada. Os casos de internamento podem estar na mesma sala com mais do que uma pessoa.
VIII. princípios da hospitalização
De acordo com o estado do paciente e os recursos médicos locais, a hospitalização será organizada de acordo com o princípio de dar prioridade às doenças graves.
(i) Dar prioridade à admissão de casos graves e críticos. Para casos críticos, de acordo com as condições das instalações médicas locais, serão prontamente transferidos para uma unidade de cuidados intensivos (UCI) com condições de prevenção e controlo.
(b) As instituições médicas que não têm condições para tratar casos graves e gravemente doentes devem, sob a premissa de garantir a segurança médica, transferir prontamente os casos para hospitais com as condições; quando a condição não for adequada para encaminhamento, o departamento de administração de saúde local ou o departamento de administração de saúde de nível superior deve organizar peritos para fornecer tratamento activo in situ.
(c) Os grupos de alto risco de pessoas infectadas com gripe A (H1N1) são mais susceptíveis de se tornarem casos graves, é apropriado organizar consultas e tratamentos em regime de internamento. Se o tratamento de isolamento domiciliário for implementado, a condição deve ser acompanhada de perto e a hospitalização deve ser organizada de forma atempada assim que a condição se deteriore.
(d) Os casos ligeiros podem ser arranjados para isolamento doméstico para observação e tratamento.
IX. Tratamento
(i) Tratamento geral.
Descansar, beber muitos líquidos, e observar atentamente as alterações da condição; o tratamento antipirético pode ser dado a casos com febre alta.
(B) Tratamento anti-viral.
Estudos demonstraram que este vírus da gripe A (H1N1) é actualmente sensível aos inibidores da neuraminidase oseltamivir e zanamivir, e resistente à amantadina e à amantadina.
Nos casos de gripe A (H1N1) com sintomas clínicos ligeiros e sem comorbilidades, que tendem a ser auto-limitados, não há necessidade de uso agressivo de inibidores de neuraminidase.
Para casos com doença grave no início e deterioração dinâmica após o início, as pessoas com alto risco de infecção por influenza A (H1N1) devem receber prontamente inibidores de neuraminidase para tratamento antiviral. Isto deve ser iniciado dentro de 48 horas após o início da doença, se possível (idealmente dentro de 36 horas). Para pessoas em alto risco de ficarem gravemente doentes, não é necessário esperar pelos resultados dos testes de ácido nucleico viral para iniciar o tratamento antiviral uma vez que apareçam sintomas semelhantes aos da gripe. Nas mulheres grávidas, os inibidores de neuraminidase devem ser administrados o mais cedo possível após o início dos sintomas semelhantes aos da gripe.
Oseltamivir: a dosagem para adultos é de 75mg b,i,d, durante 5 dias. Em casos críticos ou graves, a dosagem de oseltamivir pode ser aumentada para 150mgb,i,d, conforme o caso. Para crianças com 1 ano ou mais, a dose deve ser administrada de acordo com o peso corporal: 30mgb,i,d para as que pesam menos de 15kg; 45mgb,i,d para as que pesam 15-23kg; 60mgb,i,d para as que pesam 23-40kg; 75mgb,i,d para as que pesam mais de 40kg. Para crianças que têm dificuldade em engolir cápsulas, pode ser utilizada a suspensão de oseltamivir.
Zanamivir: para adultos e crianças acima dos 7 anos de idade. A dosagem para adultos é de 10mg inalados b, i, d, durante 5 dias. para crianças a partir dos 7 anos, a dosagem é a mesma que para adultos.
(iii) Outros tratamentos.
1.If ocorre hipoxemia ou insuficiência respiratória, devem ser dadas prontamente medidas terapêuticas apropriadas, incluindo oxigenoterapia ou ventilação mecânica, etc.
2. dar tratamento anti-choque apropriado se o choque for combinado.
3. em caso de comprometimento de outras funções dos órgãos, dar o tratamento de apoio adequado.
4. para infecções bacterianas e/ou fúngicas combinadas, administrar medicação antibacteriana e/ou antifúngica apropriada.
5, Para casos graves e críticos, o tratamento com plasma de pacientes recentemente recuperados de gripe A (H1N1) em recuperação ou plasma imune de pacientes vacinados também pode ser considerado.
Para casos graves e gravemente doentes no prazo de 1 semana após o seu início, é aconselhável uma utilização precoce, sob a premissa de garantir a segurança médica. Utilização recomendada: 100-200ml para adultos em geral e 50ml para crianças (ou ajustar a dosagem de acordo com títulos de anticorpos específicos do plasma), administrados por via intravenosa. Pode ser repetido, se necessário. Durante a utilização, estar atento às reacções alérgicas.
(iv) Tratamento baseado em provas da medicina chinesa.
Plano de tratamento para casos ligeiros
1. o calor do vento ofende o corpo
Principais sintomas: início inicial, febre ou sem febre, garganta vermelha e desconforto, tosse ligeira com pouca expectoração, sem transpiração.
Língua e pulso: língua vermelha, revestimento fino ou gorduroso, pulso flutuante.
Tratamento: Escoamento do vento e libertação de calor
Fórmula básica: Yin Hua 15g, Lian Qiao 15g, Mulberry Leaf 10g, Hanging Chrysanthemum 10g
Radix Platycodon grandiflorus 10g Arctium lappa 15g Folha de bambu 6g Radix rehmanniae 30g
Hortelã-pimenta (mais tarde para baixo) 3g Alcaçuz bruto 3g
Decocção: Decocção em água, 400 ml de água por dose, 200 ml por dose por boca, 2 vezes por dia; se necessário, 2 doses por dia, 200 ml por dose por boca a cada 6 horas.
Adição e subtracção: adicionar patchouli e pelargonium para musgo espesso e gorduroso.
Para a tosse pesada adicionar amêndoa e folha de loquat.
Para diarreia adicionar Chuan Huang Lian e Guang Mu Xiang.
Para garganta inflamada, adicionar Jin Lanternas.
Medicamentos chineses comummente utilizados: medicamentos chineses para limpar vento e calor, tais como cápsula para limpar vento e calor, cápsula de Xiang Ju, desintoxicação Yin Qiao, Sang Ju frio e gripe, preparação oral Shuang Huang Lian; preparação oral Huo Xiang Zheng Qi, Ge Gen e Scutellaria, etc.
2.Heat veneno que ataca os pulmões
Sintomas: febre alta, tosse, catarro pegajoso, catarro desagradável, sede de bebidas, dor de garganta, olhos vermelhos.
Língua e pulso: língua vermelha, revestimento amarelo ou gorduroso, pulso escorregadio.
Tratamento: Limpar o pulmão e desintoxicar a toxina
Receita básica: Efedra tostada 3g, Amêndoa 10g, Alcaçuz 10g
Gipso cru (primeira decocção) 30g Zhi Mu 10g Zhe Bei Mu 10g Radix Platycodon 15g Scutellaria Baicalensis 15g Baishu 15g
Decocção: Decocção em água, 400ml por dose, 200ml por dose por boca, 2 vezes por dia; se necessário, 2 doses por dia, 200ml por dose por boca a cada 6 horas.
Adição e subtracção: adicionar ruibarbo cru para obstipação.
Para febre alta persistente, acrescentar Artemisia annua e Danpi.
Medicamentos chineses comummente utilizados: medicamentos chineses para limpar os pulmões e desintoxicar as toxinas, tais como cápsula Lianhua Qingfei, preparação de Yinhuang, preparação de Lotus Qingfei, etc.
Plano de tratamento de doenças graves e críticas
1. calor e toxicidade nos pulmões
Sintomas: febre alta, tosse com expectoração, expectoração amarela, falta de ar; ou palpitações, inquietude, lábios roxos.
Língua e pulso: língua vermelha, revestimento amarelo ou acinzentado, pulso escorregadio.
Tratamento: Limpar o calor e mergulhar o pulmão, desintoxicar a toxina e dispersar a estase sanguínea
Receita básica: Éfedra Torrada 5g Gesso cru (primeira decocção) 30g Amêndoa 10g Zhi Mu 10g
Fishy Herba 15g Drabble Scape 10g Golden Buckwheat 10g Scutellaria Baicalensis 10g
Zhe Bei Mu 10g Sheng Da Huang 10g Dan Pi 10g Artemisia annua 15g
Decocção: Decocção em água, 400ml por dose, 200ml por dose por boca, 2 vezes por dia; se necessário, 2 doses por dia, 200ml por dose por boca a cada 6 horas.
Adicionar e subtrair: para febre alta persistente e delírio, adicionar a pílula Angong Niuhuang.
As convulsões acrescentam a buzina de Antelope, Stiffwort, Guang Di Long, etc.
Para distensão abdominal e movimentos intestinais, adicionar Citrus aurantium e pó de Yuanming.
Medicamentos chineses comummente utilizados: Xiyanping, Phlegm Fever Qing, Qingkailing Injection.
2.Burnt Qi e Ying
Sintomas: febre alta, sede, inquietação, ou mesmo delírio, tosse ou hemoptise, aperto no peito e falta de ar.
Língua e pulso: língua vermelha e vívida, pêlo amarelo, pulso fino.
Tratamento: Limpar o Qi e arrefecer o Ying
Fórmula básica: Shui Niu Jiao 30g Radix Rehmanniae 15g Radix Paeoniae 10g Yin Hua 15g
Salvia miltiorrhiza 12g Forsythia 15g Mai Dong 10g Folha de bambu 6g
Psidium guajava 30g Gipsita bruta (primeira decocção) 30g Gardenia jasminoides 12g
Decocção: Decocção em água, 400ml por dose, 200ml por dose por boca, 2 vezes por dia; se necessário, 2 doses podem ser tomadas diariamente, 200ml por dose por boca a cada 6 horas.
Adição e subtracção: adicionar ruibarbo cru para obstipação.
Adicionar pó de corno de antílope para febre alta e convulsões de membros.
Medicamentos chineses comummente utilizados: Angong Niuhuang Pill, Blood Binding, Awakening Brain Jing Injection, etc.
Nota: Os medicamentos acima mencionados devem ser utilizados sob a orientação de um médico; as doses são para referência e devem ser reduzidas para crianças; os pacientes com complicações e um historial de doença crónica subjacente devem ser tratados de acordo com as provas. Se for observado choque, síndrome de disfunção de múltiplos órgãos ou outras doenças graves, o paciente deve ser tratado de acordo com a situação real enquanto aplica o tratamento médico ocidental.
X. Critérios de descarga
1. se a temperatura corporal for normal durante 3 dias, outros sintomas semelhantes aos da gripe desapareceram basicamente e a condição clínica for estável, o paciente pode ter alta.
2, devido à doença ou comorbilidade subjacente serem mais graves, necessitam de um período mais longo de hospitalização dos casos de gripe A (H1N1), no teste do ácido nucleico do esfregaço de garganta da gripe A (H1N1) que se tornou negativo, pode ser transferido da ala de isolamento para a a ala correspondente para tratamento posterior.