As técnicas minimamente invasivas visam alcançar o melhor resultado possível com um trauma mínimo. As técnicas minimamente invasivas em ginecologia incluem principalmente técnicas laparoscópicas e histeroscópicas. As técnicas laparoscópicas podem ser utilizadas para examinar os órgãos pélvicos de mulheres inférteis para ajudar num diagnóstico definitivo e, se necessário, tratá-las laparoscopicamente para restabelecer relações anatómicas normais, remover lesões e aumentar as hipóteses de uma gravidez natural ou melhorar a taxa de sucesso das técnicas de concepção assistida. As técnicas histeroscópicas podem ser usadas para diagnosticar, tratar e acompanhar lesões na cavidade uterina. A histeroscopia não só determina a localização e extensão da presença da lesão, mas também fornece uma visão detalhada da estrutura do tecido na superfície da lesão e localiza o material ou raspa o útero sob visão directa, melhorando grandemente a exactidão do diagnóstico da doença intra-uterina. Na medicina reprodutiva, a histeroscopia é frequentemente utilizada em combinação com a laparoscopia para examinar e tratar simultaneamente a causa da infertilidade e para realizar o tratamento cirúrgico correspondente.
Histeroscopia e cirurgia
I. Indicações para histeroscopia
A histeroscopia permite a observação directa e clara da cavidade uterina em pacientes com infertilidade para descobrir se existem factores intra-uterinos que causam infertilidade.
1. infertilidade primária ou secundária;
2.Ultrasound ou histerosalpingograma sugerindo anomalias na cavidade uterina;
3, Exame Pré-IVF e exame por razões de falha embrionária;
4. aborto espontâneo repetido;
5. diagnóstico de corpos estranhos intra-uterinos;
6. diagnóstico de aderências uterinas e malformações uterinas;
7) Diagnóstico antes da cirurgia histeroscópica e acompanhamento pós-cirúrgico.
Que doenças requerem histeroscopia em doentes com infertilidade?
Como os instrumentos utilizados para histeroscopia e cirurgia são diferentes, algumas doenças encontradas durante o exame não podem ser tratadas ao mesmo tempo e requerem cirurgia electiva.
As condições comuns que requerem cirurgia histeroscópica em pacientes com infertilidade incluem
1. pólipos endometriais, fibróides (fibróides submucosos ou fibróides intersticiais que se projectam para a cavidade uterina ou fibróides cervicais)
2. septo uterino (septo completo ou incompleto do útero)
3. adesões uterinas (adesiólise histeroscópica)
4. bloqueio histeroscópico das trompas de COOK (para pacientes com fluido nas trompas de falópio que afecta a taxa de sucesso da FIV, aderências pélvicas extensas e elevado risco de cirurgia transabdominal).
Laparoscopia e cirurgia
Entre as causas da infertilidade feminina, os factores tubais são os factores anatómicos mais importantes. Os dois métodos comuns utilizados para verificar a patência tubária são a histerosalpingografia (HSG) e a lavagem laparoscópica.
A HSG não pode determinar a natureza da lesão; não fornece informações sobre lesões peritoneais (por exemplo, endometriose e aderências anexais); além disso, pode haver falsos positivos quando a HSG sugere obstrução tubária proximal (em cerca de 15% dos casos em que a HSG sugere obstrução tubária, é devido a espasmo tubular, que é capaz de recuperar espontaneamente) e são necessários mais testes de confirmação. A laparoscopia é mais sensível e específica do que a HSG e permite o tratamento simultâneo das anomalias encontradas.
Laparoscopia lumpectomia: é o padrão de ouro para o diagnóstico da patência tubária e também fornece uma classificação quantitativa das aderências nas trompas e ovários, fornecendo assim uma base para determinar o prognóstico e tratamento da gravidez da paciente, quer por concepção natural quer por concepção artificialmente assistida, como a inseminação artificial ou FIV.
Quem precisa de cirurgia laparoscópica para a infertilidade
Homens com sémen normal e mulheres com os seguintes problemas.
1. exame de pacientes com infertilidade inexplicável;
2, histerosalpingografia anormal: como um ou ambos os lados não se mostram; espessamento distal das trompas de falópio, retenção de água; as trompas de falópio mostram-se mas o agente de contraste não difusa ou difusa mal, infertilidade a longo prazo;
3. infertilidade combinada com malformações uterinas, cistos ovarianos e fibróides uterinos;
4. infertilidade suspeita de ter aderências pélvicas;
5. infertilidade com suspeita de endometriose;
Cirurgia laparoscópica para infertilidade tubária
Cerca de 30% da infertilidade feminina é infertilidade tubária. As causas comuns são: história de cirurgia pélvica, história de infecção inflamatória pélvica, endometriose, etc. Para a infertilidade do factor tubal, as opções de tratamento actuais são a cirurgia e a tecnologia reprodutiva assistida para ajudar a conceber. A tecnologia de reprodução assistida visa contornar a patologia pélvica, enquanto a cirurgia corrige o estado da doença e tem também o potencial de modificar a dor pélvica e as anomalias menstruais. Aqueles que beneficiam da cirurgia tubária são pacientes com lesões tubárias leves a moderadas, com taxas de gravidez pós-operatória de 35-65%. Procedimentos normalmente realizados.
I. Cistoplastia tubária
Este procedimento é realizado para reparar e reconstruir as anomalias da extremidade umbilical da trompa de Falópio causadas por aderências ou pelo embrulho da extremidade umbilical. Como as aderências envolvem frequentemente as trompas e os ovários, é importante dissecar primeiro as aderências tubo-ovarianas e depois moldar a extremidade umbilical. Quando o tubo é distendido, o ponto mais fraco das aderências é aberto, as aderências são libertadas, a forma da extremidade umbilical do tubo é restaurada na medida do possível, e a extremidade umbilical é suturada e fixada. (Este procedimento enfatiza a sutura e o torneamento da extremidade umbilical da trompa de Falópio em vez de electrocauterização para evitar danos na trompa umbilical)
Recanalização tubária
A anastomose tubo-tubular é a anastomose de qualquer parte da trompa de Falópio, ou o tratamento de obstrução induzida por doença, ou a esterilização e recanalização. O bloqueio ou lesão é removido por laparoscopia e as camadas das trompas distais e proximais são suturadas em alinhamento preciso.
III. canulação tubária
O procedimento é frequentemente combinado com histeroscopia para inserir um cateter fino na abertura da trompa de Falópio na cavidade uterina. Uma pequena obstrução pode ser removida por intubação com fluido ou com um fio-guia mais fino, mas algumas obstruções graves são difíceis de abrir e o procedimento deve ser abandonado para evitar a perfuração da trompa de Falópio e a FIV pode ser considerada.
IV. Dissecação de aderência tubo-ovariana
No estado fisiológico, cerca de 2/3 das trompas de falópio estão ligadas aos ovários e o 1/3 distal está livre dos ovários, facilitando a recolha de óvulos. As aderências em redor das trompas de falópio interferem com as funções de recolha de ovos e transporte de gâmetas das trompas, e se houver aderências em redor dos ovários, também inibem a descarga dos ovos. Portanto, em alguns pacientes, embora o HSG indique uma trompa de falópio patente, a concepção ainda não é possível. A taxa de gravidez é significativamente mais elevada após este tipo de cirurgia.
Precauções a tomar antes e depois da cirurgia histerolaparoscópica
Os pacientes devem consultar o seu médico de fertilidade antes da cirurgia para compreender a situação de ambos os cônjuges e para determinar se a cirurgia é necessária, tendo em conta os resultados do exame do sémen do parceiro masculino;
2. a operação é normalmente realizada 3-7 dias após a menstruação.
A histeroscopia é geralmente realizada sem anestesia, ou sob anestesia intravenosa, que é frequentemente referida como histeroscopia sem dor, e requer um jejum de 6 horas antes da cirurgia;
4. a histeroscopia é frequentemente realizada sob anestesia geral e requer uma estadia hospitalar de 3-7 dias. São efectuados controlos pré-operatórios para avaliar se o procedimento pode ser tolerado, são feitas preparações cutâneas e intestinais e são encorajadas actividades pós-operatórias para sair da cama, conforme apropriado.
A melhor altura para conceber após a cirurgia é dentro de 1 ano. Recomenda-se um tratamento de acompanhamento na clínica de fertilidade para melhores resultados. O especialista avaliará as causas da infertilidade e o prognóstico do tratamento com base na situação intra-operatória, e desenvolverá um plano de tratamento baseado nas circunstâncias específicas do casal de pacientes, com promoção precoce da ovulação para aqueles com distúrbios de ovulação. A gravidez pós-operatória tem o potencial de gravidez ectópica e deve ser realizada uma ecografia no hospital após a gravidez. Aqueles que são incapazes de conceber após 1-2 anos de tratamento sistemático após a cirurgia devem submeter-se à FIV o mais cedo possível para melhorar as taxas de gravidez, especialmente se a causa da infertilidade for endometriose.