A litotrícia extracorporal por ondas de choque (LECO), também conhecida como litotrícia extracorporal por ondas de choque (LECO), consiste na utilização de ondas de choque extracorporais focalizadas no corpo para quebrar os cálculos, de modo a que estes sejam eliminados do corpo com a urina, sendo a importância desta tecnologia, juntamente com a TAC e a RMN, conhecidas como as três grandes descobertas médicas do século XX. Desde a introdução da primeira máquina de litotrícia extracorporal por Dornier, na Alemanha, no início dos anos 80, foram realizados milhões de casos de litotrícia extracorporal no estrangeiro, tendo-se tornado o método convencional de escolha para o tratamento da urolitíase. Devido à simplicidade da técnica de operação da LECO, ao preço relativamente baixo do equipamento e ao baixo limiar de entrada, os hospitais grandes e pequenos da China também aderiram ao equipamento de litotrícia extracorporal. Devido ao impulso dos interesses económicos, alguns hospitais fizeram simultaneamente muita publicidade inadequada, especialmente a publicidade da segurança da litotrícia extracorporal e da ausência de efeitos secundários, com o tratamento e o processo de tratamento dos indícios de laxismo da litotrícia extracorporal, o que fez com que uma parte dos pacientes parecesse prejudicada. Para divulgar a aplicação racional da tecnologia de litotripsia extracorporal e evitar ao máximo as complicações, os autores consultam a Urologia de Campbell e compilam as lesões secundárias da onda de choque extracorporal da seguinte forma. Lesões extra-renais Os doentes com litotrícia extracorporal por ondas de choque têm geralmente dor na região lombar posterior, confinada perto do local de entrada das ondas de choque. Pode também causar traumatismos significativos em órgãos como o fígado e o músculo esquelético, como se pode verificar pela análise dos níveis de bilirrubina, desidrogenase láctica, aspartato transferase sérica e creatina fosfoquinase nas 24 horas após o tratamento. Estes parâmetros começam a diminuir dentro de 3-7 dias após o tratamento com litotrícia por ondas de choque (SWL) e normalizam dentro de 3 meses. Foram registadas complicações como as complicações gástricas e duodenais, que são geralmente consideradas como complicações extra-renais comuns do tratamento com LFC. O parênquima pulmonar também pode sofrer danos se for diretamente exposto às ondas de choque. Alguns pacientes desenvolveram elevações significativas da amilase e lipase séricas após a litotripsia, o que é uma manifestação clinicamente típica de pancreatite aguda, mas não foram encontrados sinais óbvios de pancreatite. Também foi relatado sangue nas fezes secundário a danos na mucosa do cólon imediatamente após a LECO, infarto do miocárdio, acidentes vasculares cerebrais e paralisia do plexo braquial como complicações após a LECO. Além disso, estudos clínicos iniciais descobriram que as ondas de choque podem causar arritmias cardíacas. Paterson e colegas foram os primeiros a questionar a eficácia da litotripsia com o aumento da frequência do tratamento, tendo o seu estudo demonstrado que o aumento da frequência do tratamento diminuía a eficácia da litotripsia, e evidências mais recentes sugerem que o aumento da frequência da SWL diminui a eficiência da litotripsia. Lesões renais agudas: alterações estruturais e funcionais A LEO pode levar a alterações estruturais agudas nos rins da maioria dos pacientes tratados com LEO. Estudos morfológicos utilizando ressonância magnética e exames de isótopos renais revelaram que 63% a 85% dos pacientes tratados com SWL apresentam uma ou mais lesões renais dentro de 24 horas após o tratamento. Estes valores são muito mais elevados do que a incidência de 0,6% de hematoma clínico registada por Chaussy e Schmiedt (1984). Os dois efeitos secundários mais comuns observados no rim após a SWL são a hematúria e o hematoma no rim ou à sua volta. Os rins estão frequentemente aumentados de tamanho, com limites corticomedulares indistintos, o que é sugestivo de edema intrarenal agudo; embora o edema renal clinicamente significativo tenha sido detectado precocemente em apenas 1% dos doentes tratados com SWL, foram detectadas mais complicações quando se aplicou a TC e a RMN. Além disso, verificou-se que a nova geração de litotritores, com áreas de focagem mais pequenas e pressões de avanço mais elevadas, resultou numa maior incidência de hematomas clínicos (3% a 12%). Estas alterações manifestam-se em graus variáveis, desde contusões ligeiras confinadas ao parênquima renal até hematomas de grandes dimensões, podendo os hematomas graves apresentar hemorragia grave e esta hemorragia pode produzir insuficiência renal aguda. Normalmente, o líquido perirenal desaparece em poucos dias, enquanto o líquido subfascial ou a hemorragia podem persistir durante 6 semanas a 6 meses (ou mais) antes de desaparecerem. Rigatti e colegas (1989) efectuaram estudos histopatológicos em doentes tratados com SWL para detetar alterações agudas no rim e nos tecidos circundantes. As amostras de biopsia renal obtidas uma semana após a SWL revelam alterações tubulares, vasculares e intersticiais significativas confinadas ao plano da onda de pressão. A maioria das vesículas renais nesta região parece estar rompida, e as restantes unidades renais apresentam alterações degenerativas ligeiras com acumulação de partículas contendo ferritina e padrões tubulares. Seitz e colaboradores (1991) estudaram quatro doentes tratados com um litotritor piezoelétrico e observaram que os locais de hemorragia intra-parenquimatosa na junção corticomedular aumentavam com o número de ondas de choque, concluindo que as manifestações visuais e histológicas dos rins dos quatro doentes tratados com SWL reflectiam corretamente os achados de outros autores nos seus estudos em animais. Outra forma de determinar o tipo e a extensão da lesão renal resultante da SWL é o tratamento de rins de cadáveres com SWL. Esses estudos elucidam claramente que a quantidade de tratamento clínico pode resultar totalmente em lesão das unidades renais e vascularização pequena a moderada dentro do rim. Quanto maior o número de ondas de choque, maior o dano detectado. A alteração aguda da função renal em pacientes com SWL permanece incerta, pois poucos estudos acompanharam as mudanças nos parâmetros da função renal após a SWL.Kaude e colegas (I985) descobriram que os rins de 30% dos pacientes tratados com SWL mostraram uma redução imediata no fluxo plasmático efetivo. Outros também encontraram um atraso na secreção do meio de contraste nos rins não obstruídos após a SWL. A redução da função renal está correlacionada com a quantidade de onda de choque recebida. Estes estudos são apoiados pela observação de que um estudo prospetivo foi realizado por investigadores da Universidade de Innsbruck, que examinaram os parâmetros de resistência num grupo de doentes que receberam um volume de ondas de choque suficiente para quebrar o cálculo (média de 2725 ondas de choque; 16-28 kV, litotritor Dorner MFL5000) (Janetscheketal, 1997). . Os doentes foram agrupados de acordo com os resultados dos testes. Os doentes com mais de 60 anos apresentaram um aumento dos parâmetros de resistência no rim tratado imediatamente após a LE (sem aumento no rim normal contralateral). 75% dos doentes com mais de 60 anos apresentavam um parâmetro de resistência patologicamente elevado e 15 dos 20 doentes ainda apresentavam aumentos estatisticamente significativos dos parâmetros de resistência aos 26 meses. Aoki e colegas também encontraram um maior aumento dos parâmetros de resistência em doentes mais velhos. 45% destes doentes tiveram um aumento sustentado dos parâmetros de resistência, e estes doentes também foram capazes de desenvolver hipertensão. A atividade da renina plasmática manteve-se inalterada. Os estudiosos concluíram que existe uma correlação positiva significativa entre os parâmetros de resistência e a pressão sanguínea e que esta é um prenúncio de doença vascular renal subjacente, e que a idade é um fator de risco para complicações a longo prazo da SWL. Toda a literatura citada nesta secção sugere que a função renal é afetada negativamente, em alguns doentes por uma resposta aguda, e que a principal alteração é uma resposta vasoconstritora, levando esta última a uma redução do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração tubular. Foi relatado que a SWL leva a uma melhoria significativa da função renal em alguns pacientes. No entanto, muitos desses pacientes apresentam obstrução ureteral antes do tratamento, o que deturpa esses achados. Fatores de risco podem aumentar a probabilidade de lesão renal aguda em pacientes com SWL, e Knapp e colegas descobriram que a presença de hipertensão aumentou o risco de hematoma perirrenal. Dhar e colaboradores verificaram que a incidência de hematoma subperitoneal aumentava 2,2 vezes por cada 10 anos de idade do doente após a SWL. Newman e Saltzman (1989) confirmaram estes resultados, sugerindo que as perturbações da coagulação e a trombocitopenia são factores de risco mais importantes para o hematoma subperitoneal. Factores. Outros factores de risco para a hemorragia são a diabetes mellitus, a doença arterial coronária e a obesidade, que sugerem uma associação com a disfunção vascular. Lesão renal crónica: alterações estruturais e funcionais Embora exista uma escassez de informação nesta área, existem quatro potenciais alterações renais crónicas que podem ocorrer após a SWL: aumento da pressão sanguínea sistémica, diminuição da função renal, aumento da recorrência de cálculos e indução de doença dos cálculos de fosfato de cálcio. Lechevallier e colaboradores realizaram um estudo de imagem computorizada por emissão de fotão único em 12 doentes submetidos a litotrícia com um litotritor piezoelétrico antes e 30 dias após a LE. Todos os rins tratados com SWL mostraram uma redução na função renal; quatro dos 12 casos mostraram uma redução na captação local do traçador de mais de 4%. Peterson e Finlayson sugeriram pela primeira vez que a SWL poderia estar associada a alterações significativas da pressão sanguínea sistémica, o que foi estudado por outros investigadores. Lingeman e colegas referiram que 8,2% de 243 doentes com pressão sanguínea normal antes da SWL desenvolveram alterações da pressão sanguínea que exigiram terapêutica anti-hipertensiva. O seguimento médio deste grupo foi de 1,5 anos e a incidência anual de hipertensão foi de 5,5 por cento. Um estudo efectuado em cerca de 1000 doentes no Methodist Hospital em Indiana, EUA, concluiu que a hipertensão pode ser uma complicação a longo prazo da SWL. Eterovic e os seus colegas obtiveram dados sobre a tensão arterial e a resistência vascular renal de 30 doentes tratados com SWL e de 30 doentes submetidos a incisão pélvica para remoção de cálculos antes do tratamento e 3 meses após a remoção dos cálculos. Verificaram uma diminuição significativa da pressão arterial e da resistência vascular renal após o tratamento em doentes submetidos a pielotomia para remoção de cálculos e nenhuma alteração nos doentes tratados com SWL, sugerindo que os resultados da SWL respondem ao efeito de equilíbrio entre o alívio da obstrução e o efeito da lesão induzida pela SWL na pressão arterial.Williams e colegas verificaram uma redução significativa da fração de fluxo plasmático renal eficaz após 17 a 21 meses de tratamento com SWL.Qrestano e colegas) verificaram que os doentes tratados com mais de 2.500 ondas de choque apresentavam uma redução da depuração da creatinina e um tempo de entrega prolongado do 131l-o-sulfomalonato ao rim afetado 30 dias após a SWL; foram observados resultados semelhantes nos rins normais contralaterais de alguns doentes.Lingeman et al. verificaram que os doentes com rins isolados apresentavam níveis elevados de creatinina 5 anos após a SWL (Britaetal, 1990). Outra preocupação é a alta taxa de recorrência de cálculos após a SWL devido a cálculos residuais (Pearleetal,1999).Carr e colegas descobriram que 298 pacientes cujos cálculos foram removidos por tratamento com SWL desenvolveram novos cálculos e os compararam com 62 pacientes tratados com PNL. Os seus dados mostraram um aumento significativo na taxa de formação de novos cálculos no espaço de um ano após a SWL. Carr et al. sugeriram que os fragmentos de cálculos semelhantes a areia fina produzidos pelo tratamento com SWL permaneceram no rim e a gravidade fez com que estes fragmentos se tornassem novos focos de cálculos no sistema renal. Alguns estudos revelaram um aumento significativo da incidência de cálculos de fosfato de cálcio nos últimos 30 anos. A atração do estudo de Parks é que, quando o número de tratamentos de SWL foi analisado em todos os doentes com cálculos renais, corrigido em função do número de cálculos e da duração da doença, os doentes com cálculos de fosfato de cálcio receberam significativamente mais SWL do que os doentes com cálculos idiopáticos de oxalato de cálcio. Além disso, os componentes dos cálculos de hidrogenofosfato de cálcio receberam significativamente mais SWL do que os cálculos de apatite. Os estudos histopatológicos em doentes com cálculos de fosfato de cálcio revelaram a presença de alterações tecidulares progressivas (incluindo fibrose intersticial, atrofia tubular, degeneração glomerular e grandes depósitos de apatite leve no sistema coletor medular) no córtex e nas papilas renais. Embora esses dados ainda não indiquem uma relação etiológica e de resultado, deve haver alguma associação entre cálculos de fosfato de cálcio e múltiplos tratamentos para a SWL. Considerando que os cálculos de apatite estão associados a um aumento do pH urinário, os danos iniciais nos microvasos localizados nas papilas renais e no sistema coletor da SWL encontrados em estudos com animais poderiam explicar o facto de o pH urinário estar fora de controlo. Efeitos biológicos: estudos em animais experimentais Lesão renal aguda: alterações estruturais e funcionaisApós a introdução da SWL na clínica, assumiu-se erradamente que as ondas de choque não produziam danos e podiam passar através do corpo sem trauma (Chaussy e Fuchs, 1986). Estudos subsequentes descobriram que a SWL pode, de facto, afetar a estrutura e a função dos órgãos. Através de um exame macroscópico, as alterações agudas nos rins de cães e porcos tratados com volumes de ondas de choque clínicos aplicados eram surpreendentemente semelhantes às dos doentes com SWL. Estas lesões eram previsíveis antecipadamente em termos de tamanho, localização e tipo de lesão (principalmente vascular) causada. Estas alterações incluíam hematúria, lesões do tipo contusão, hematomas subperiféricos, hemorragias e rins aumentados. A gordura perirenal é um local comum de hemorragia extensa. A hemorragia subpericárdica pode estender-se ao longo do pericárdio ou formar um hematoma destacado. Os locais de hemorragia intra-parenquimatosa são geralmente em forma de cunha, com a hemorragia mais grave a ocorrer na junção corticomedular. Os hematomas localizados no parênquima renal ou na região subperitoneal podem atingir um diâmetro de 0,5 cm, podendo haver até 10 hematomas neste local por rim. Aplicando ondas de choque extracorporais em rins de porcos adultos, as lesões hemorrágicas podem ocupar cerca de 2% do seu volume funcional. Os hematomas de maiores dimensões parecem comprimir os tecidos adjacentes, o edema intersticial é frequente e o carácter difuso do hematoma é responsável pelo aumento do rim. O local da hemorragia é tipicamente caracterizado pela rutura de pequenos vasos, incluindo veias de paredes finas, pequenas artérias, capilares glomerulares e capilares peritubulares. A trombose venosa está frequentemente associada a veias interlobulares e arqueadas no local da hemorragia. A ausência de células endoteliais, o grande número de leucócitos polimorfonucleares e de plaquetas activadas que aderem à superfície luminal do vaso e a presença de vasculite indicam a presença de uma extensa rutura endotelial nestas veias, e a lesão das unidades renais e do sistema vascular é sempre observada primeiro nas papilas renais e depois no córtex. As unidades renais adjacentes ao local da hemorragia aparente apresentam evidências de lesão direta por ondas de choque e alterações secundárias associadas à isquémia. Estas alterações incluem alterações vacuolares em certas células, dilatação tubular, formação tubular (tubular hialina, tubular eritrocítica) e necrose tubular ligeira. Estes fenómenos demonstram que tanto o sistema microvascular como as unidades renais são sensíveis às ondas de choque e susceptíveis de sofrer danos; no entanto, o dano primário parece ser a destruição vascular. A literatura experimental sobre a LE não é uma lacuna, ou seja, as alterações na função renal após a terapia por ondas de choque também foram estudadas. Jaeger e Constantinides (1989) relataram uma diminuição significativa na depuração da creatinina e um aumento na secreção de glicose em cães 1 hora após a onda de choque. Nos primórdios da litotrícia, sabia-se que as ondas de choque podiam provocar uma resposta vasoconstritora. Numa série de estudos realizados em 1987, Brendel e colegas, aplicando técnicas de microvídeo, verificaram que: quando uma onda de choque actuava diretamente num leito microvascular simples, as pequenas arteríolas apresentavam um espasmo agudo e as pequenas veias ocorre hemorragia. A vasoconstrição atingiu o seu pico após 20-30 segundos e durou 4-10 minutos. A vasoconstrição foi seguida de vasodilatação gradual. Estes autores sugerem também que a vasoconstrição é mais pronunciada no pico de pressão gerado pela onda de choque. Cohen e colegas (1998), bem como Brown e colegas (2000), descobriram através dos seus estudos que doses clínicas de ondas de choque podem levar à peroxidação da gordura renal no lado tratado e à formação de radicais livres. Uma vez que a SWL pode induzir uma resposta vasoconstritora em ambos os rins, é importante focar os efeitos das alterações isquémicas tanto no lado tratado como no lado não tratado do rim (Willisetal, 1999). Jaeger e Constantinides (1989) verificaram que os rins apresentavam alterações como depósitos de sais de cálcio, fibrose e degeneração cística no local da hemorragia aguda após 2 semanas de SWL. Newman e colegas (1987) encontraram alterações morfológicas permanentes nos rins de cães 30 dias após o tratamento com SWL. Estas alterações incluíam fibrose intersticial difusa, calcificação localizada, perda de unidades renais, veias dilatadas, hialinização e cicatrizes paralíticas sem células desde o córtex até à medula. Morris e colegas (1991) verificaram que existia uma correlação direta entre a quantidade de ondas de choque e a dimensão da cicatriz. Além disso, Banner e colaboradores (1991) trataram rins de suínos com litotritor HM3 ou EDAP e verificaram que os rins desenvolveram glomerulopatia proliferativa vascular tilacoide após o tratamento. Verificou-se um aumento progressivo da deposição de complemento C3 e de imunoglobulina G nas membranas aderentes. Curiosamente, estas alterações ocorreram em ambos os rins e numa extensão semelhante, sugerindo que a SWL resulta em lesões bilaterais ou em alterações bilaterais semelhantes causadas por factores sistémicos. Delius e colegas (1990) referiram que a maioria destas alterações renais podia ser revertida em poucas semanas, com exceção de alguns hematomas de grandes dimensões. Estas observações sugerem que as alterações intrarrenais agudas podem ser classificadas como reversíveis ou irreversíveis. Ao mesmo tempo, as doses clínicas de SWL resultam sempre em lesões irreversíveis que acabam por formar áreas cicatrizadas. Lesões renais crónicas: alterações estruturais e funcionaisApenas alguns estudos tentaram clarificar as alterações crónicas da função renal causadas pela SWL.Neal e colegas (1991) trataram os rins de macacos rhesus imaturos e adultos com 15.500 ondas de choque a 15 kV ou 2.000 ondas de choque a 18 kV. O fluxo sanguíneo renal efetivo ainda estava significativamente reduzido em macacos rhesus imaturos 6 meses após o tratamento com ondas de choque. Noutro estudo, a pressão sanguínea arterial média foi significativamente mais elevada em coelhos imaturos do que em controlos após receberem 1000 a 2000 ondas de choque durante 4 a 8 semanas. Conclusão: A ESWL tem um lugar importante como opção de tratamento minimamente invasivo para os cálculos do trato urinário, mas não deve ser utilizada de forma abusiva. As indicações actuais são principalmente para cálculos até 2 cm no rim e no ureter, com uma duração curta da doença, com início em cerca de 1-2 semanas, e o número esperado de litotrips não é superior a 3. O intervalo entre cada uma destas litotrips deve ser de 10-14 dias para permitir um período de recuperação total dos danos causados ao organismo pelas ondas de choque.