Uma revisão publicada em Junho de 2016 nos Arquivos de Cirurgia de Langenbeck por Donald E. Fry da Divisão de Cirurgia da Northwestern University Feinberg School of Medicine visa fornecer uma revisão abrangente das estratégias para prevenir a infecção do sítio cirúrgico (SSI) em pacientes submetidos a cirurgia do cólon. A revisão centra-se em quatro aspectos da infecção: etiologia, patogénese, monitorização diagnóstica e prevenção.
A infecção é a principal causa de morbilidade pós-operatória em pacientes submetidos a cirurgia eletiva do cólon. De todas as cirurgias eletivas, as infecções por cirurgia do cólon são as mais comuns. As infecções em doentes submetidos a cirurgia do cólon resultam em custos mais elevados de cuidados de saúde, em internamentos mais longos e são também uma das principais causas de readmissão.
Microbiologia do cólon
O cólon absorve a maior parte dos nutrientes, água e electrólitos. Isto, combinado com o seu ambiente anaeróbico, leva à colonização de grandes números de bactérias, e a função de barreira do cólon impede a propagação de bactérias colonizadas. Em geral, a concentração de bactérias no ceco é de 105-106 ufc/ml, principalmente bactérias Gram-negativas (por exemplo Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae) (ver Figura 1). medida que o conteúdo luminal viaja para o cólon distal e se formam fezes sólidas, as bactérias colonizadoras também aumentam para 1010-1012 ufc/ml e gradualmente tornam-se bactérias Gram-negativas anaeróbias, com predomínio de Bacteroides fragilis (ver Figura 1). Ao mesmo tempo, o número de enterococci estava também a aumentar.
É também importante notar que a concentração de bactérias que cobrem a camada mucosa desde o cólon proximal até ao cólon sigmóide e recto está também a aumentar gradualmente. Portanto, em tal ambiente cónico, mesmo com o melhor equipamento médico, as intervenções cirúrgicas podem levar à invasão de milhões de bactérias nos tecidos moles locais e às incisões cirúrgicas.
Figura 1 Visão microscópica electrónica dos agentes patogénicos comuns dos SSI em doentes pós-colónicos
Patogénese do SSI
As infecções ocorrem como resultado de múltiplos factores bacterianos e hospedeiros e não são apenas um problema microbiano.
Quais são os factores determinantes da infecção pós-colonial?
O primeiro e mais importante factor determinante é a contaminação microbiana do tecido incisional. Muitos estudos demonstraram que a hipótese de infecção aumenta à medida que a densidade bacteriana do tecido aumenta. Os esforços para reduzir as concentrações bacterianas são a estratégia mais importante para reduzir o SSI. É importante salientar que um aumento de bactérias na pele do paciente e no ambiente da sala de operações também pode interferir com o resultado da infecção.
O segundo determinante do SSI é a virulência da bactéria. As características de virulência do indivíduo são necessárias para que um número muito menor de bactérias contamine a incisão e conduza à infecção. O ambiente local do tecido da incisão cirúrgica é o terceiro determinante da infecção. O quarto determinante é a integridade da resposta imunitária do hospedeiro.
Os determinantes da infecção podem, portanto, ser previstos por uma equação hipotética para o sítio cirúrgico. A infecção ocorre se o efeito líquido excessivo da inoculação de bactérias, virulência das bactérias, ou hostilidade do ambiente do local cirúrgico, superar a imunidade do hospedeiro. As medidas necessárias são ou a profilaxia para reduzir a acção microbiana ou a intervenção para aumentar a imunidade do hospedeiro.
Figura 2 Determinantes do SSI. As variáveis que aumentam a probabilidade de infecção podem ser contrariadas pelos genes de defesa genética do hospedeiro, e as defesas do hospedeiro podem ser enfraquecidas por doenças agudas e crónicas adquiridas.
Diagnóstico e monitorização de SSI
Actualmente, não existe uma definição estandardizada de SSI. O CDC propôs definições para SSIs superficiais, profundas e orgânicas/intersticiais. Contudo, uma das características desta definição é que é subjectiva; quando o cirurgião pensa que o sítio cirúrgico está infectado, o sítio cirúrgico está infectado. Do outro lado: se o cirurgião pensar que o local não está infectado, então a infecção não está documentada. As infecções óbvias são facilmente detectadas, mas as infecções subtis são frequentemente perdidas.
Para além das definições inconsistentes no diagnóstico, a capacidade de monitorizar eficazmente é outra questão importante nas taxas variáveis de SSI comunicadas. Por conseguinte, é necessário estabelecer definições e vigilância normalizadas. Além disso, a colaboração com outras instituições é essencial para determinar se os pacientes que têm alta do hospital e são readmitidos em cuidados de emergência ou outras instituições estão infectados.
Prevenção de SSI
São necessárias medidas extensivas pré-operatórias e intra-operatórias para prevenir o SSI. Numerosos comportamentos e factores podem levar à infecção. A utilização de antibióticos ou a aplicação de anti-sépticos apenas no local da cirurgia não reduzirá significativamente as taxas de SSI se outras medidas preventivas forem ignoradas.
1. preparação pré-operatória
(1) Estadia hospitalar pré-operatória prolongada
Alguns estudos sugerem que a estadia hospitalar pré-operatória prolongada aumenta as complicações das infecções cirúrgicas. A estadia hospitalar pré-operatória prolongada é um efeito secundário da complexidade da condição. É agora geralmente aceite que a hospitalização pré-operatória prolongada aumenta a infecção devido à colonização por microrganismos resistentes ao hospital. Quando a hospitalização é por mais de 3 dias, o cirurgião deve ajustar a escolha dos antibióticos profiláticos para compensar a fraca colonização.
(2) Limpeza do local cirúrgico antes da hospitalização
A utilização de sabão antibacteriano e lavagem corporal no local cirúrgico antes da hospitalização é ainda uma área de debate sobre se o SSI pode ser evitado. A instrução dos pacientes para tomar banho e esfregar o local cirúrgico demonstrou reduzir a densidade da flora cutânea, mas não foi demonstrado de forma consistente que reduzisse as taxas de SSI.
(3) Preparação da pele
As provas actuais sugerem que, para a maioria dos doentes, os pêlos do corpo não promovem a infecção nem necessitam de ser removidos. Se necessário, a pele deve ser preparada utilizando uma máquina de barbear eléctrica antes do início do procedimento no bloco operatório. A preparação da pele não deve ser feita na noite anterior à cirurgia, uma vez que mesmo pequenas abrasões podem levar a uma colonização pobre.
(4) Preparação pré-operatória da incisão
A utilização de anti-sépticos antes da incisão do sítio cirúrgico continua a ser controversa. É agora amplamente aceite que a clorexidina, a povidona-iodo e o isopropanol são todos equivalentes. A adição de álcool isopropílico à clorexidina ou à povidona-iodoína não só aumenta o efeito anti-séptico, mas também reduz o tempo de secagem para melhorar o efeito antimicrobiano. Actualmente, qualquer um dos anti-sépticos ou combinações acima referidos pode ser utilizado se aplicado adequadamente e se for permitida a secagem antes da incisão da pele.
(5) Filmes cirúrgicos
Os primeiros filmes cirúrgicos não conseguiram melhorar as taxas de infecção provavelmente porque o plástico não aderia densamente à pele. As novas versões de filmes cirúrgicos são mais flexíveis na sua adesão e acrescentaram um revestimento bactericida para controlar ainda mais a potencial contaminação bacteriana. A utilização de filmes cirúrgicos mostrou uma redução na contagem de bactérias cólicas na incisão, mas a redução nas taxas de SSI não foi validada.
2. antimicrobianos profilácticos sistémicos
Os primeiros esforços para tratar com antibióticos profiláticos sistémicos falharam porque só foram administrados após a incisão ter sido suturada após a conclusão da cirurgia. Os antibióticos não são antimicrobianos activos até que a contaminação tenha ocorrido e esteja presente no tecido. A utilização de antibióticos para a profilaxia sistémica da infecção após a contaminação dos tecidos moles carece de benefícios.
3. preparação mecânica ou antibiótica do intestino
A limpeza mecânica apenas do cólon não reduz o SSI, uma vez que a concentração bacteriana no muco da superfície intestinal não é reduzida. Além disso, na ausência de preparação mecânica, a preparação do intestino com antibióticos por si só não reduz as taxas de SSI. Isto porque os antibióticos orais estão ligados ao cólon proximal e não podem ser espalhados para o cólon distal cheio de fezes. A evacuação completa das fezes assegura que os antibióticos orais cheguem a todo o cólon.
Embora haja muitas questões relativas à preparação do intestino com antibióticos que requerem mais investigação, a actual evidência objectiva apoia fortemente que a combinação oral com antibióticos sistémicos reduz a taxa de SSI na cirurgia electiva do cólon.
4. profilaxia intra-operatória
(1) Questões técnicas
A gestão técnica da incisão durante a cirurgia é crucial para a prevenção do SSI. O hematoma inter-incisional do tecido ou o fechamento do espaço inter-incisional aumentará a taxa de SSI. O uso excessivo de electrocauterização que leva à queimadura e inactivação do tecido também pode levar ao mesmo resultado. Evitar a utilização de materiais de sutura tecidos e não absorvíveis (por exemplo, seda). Para evitar a formação de abcessos de espaço morto em pacientes com excesso de peso, a abertura do tubo fechado de drenagem por pressão negativa deve ser separada da incisão cirúrgica. Na maioria dos casos, a drenagem nos dois sentidos deve ser evitada e a drenagem através da incisão não deve ser utilizada. Retirar a drenagem assim que o objectivo for alcançado.
(2) Protectores de incisão
Os protectores de incisão são amplamente utilizados em cirurgia. As provas de vários ensaios clínicos também apoiam a sua utilização em cirurgia aberta. Deve ter-se o cuidado de evitar a contaminação da incisão quando o dispositivo é removido no final do procedimento.
(3) Suturas antimicrobianas
As suturas antimicrobianas revestidas com triclosan reduziram o crescimento bacteriano associado a incisões fechadas e suturas hemostáticas. Embora sejam necessários grandes ensaios clínicos multicêntricos aleatórios para abordar a utilização generalizada deste método, há boas razões para acreditar que as suturas antimicrobianas são valiosas em procedimentos de alto risco, tais como a colectomia.
(4) Tratamento do ar
As bactérias transportadas pelo ar tornaram-se um problema de longa data na contaminação do local cirúrgico e subsequente infecção. No entanto, para este tipo de cirurgia do cólon onde a contaminação com bactérias colonizadoras do cólon e da pele pode sobrecarregar todos os factores, é difícil imaginar até que ponto qualquer manipulação do ar ou limpeza do ar poderia influenciar os resultados.
(5) Controlo glicémico
A hiperglicemia em doentes diabéticos e não diabéticos está associada a um aumento do SSI. A titulação de insulina para baixar a glicose pode reduzir as taxas de SSI.
(6) Controlo da temperatura
A hipotermia clínica está associada à fagocitose e à coagulação prejudicadas. No entanto, o efeito da hipotermia sobre o SSI continua controverso e é necessária uma maior avaliação do valor dos esforços e níveis de aquecimento intra-operatório.
(7) Administração de oxigénio
A administração de oxigénio melhora a resposta do hospedeiro e previne a infecção do tecido contaminado. Para a colectomia, a administração de oxigénio parece ser benéfica na redução do SSI.
(8) Irrigação incisional
A irrigação fisiológica salina da incisão remove coágulos de sangue e detritos incisionais soltos, mas tem sido geralmente observado que não reduz a carga bacteriana sobre a superfície incisional. Estudos experimentais demonstraram o benefício da irrigação por pressão na redução da carga bacteriana e da infecção real na incisão. No entanto, não existem ensaios clínicos concluídos para confirmar isto. Ainda não há provas de que a irrigação tópica com soluções antibióticas reduza a incidência de SSI.
(9) Atraso na sutura de uma fase
Quando a cirurgia do cólon está visivelmente contaminada, os cirurgiões optam por fechar a fascia da incisão da parede abdominal, mas deixam a pele e o tecido subcutâneo abertos. O encerramento de uma incisão contaminada pode ser adiado até 3-5 dias após a cirurgia, em comparação com uma gestão mais limpa da incisão. A realidade é que o encerramento de incisões fortemente contaminadas raramente é atrasado. As incisões abertas raramente são atrasadas e, inversamente, são susceptíveis à sutura secundária. Essencialmente, as suturas atrasadas de uma fase resultam num tratamento prolongado durante o mesmo período de tempo que a abertura e o encerramento da incisão três ou quatro dias de pós-operatório devido a infecção. As provas publicadas sugerem que o problema das suturas atrasadas de uma fase é um conflito de valor e que os modelos matemáticos questionam o seu valor.
5. profilaxia pós-operatória
As evidências sugerem que as intervenções implementadas após o encerramento da incisão por cirurgia do cólon têm um papel limitado na prevenção eficaz das IES. A contaminação secundária da incisão fechada por uma fonte distal de infecção torna-se a causa suspeita, mas este é mais um acontecimento de pequena probabilidade. Se se suspeitar que uma fonte distante de infecção contamina a incisão por sangue ou disseminação linfática, não se justifica a continuação de antibióticos sistémicos pós-operatórios para evitar a infecção.
Em conclusão: as infecções são complicações frequentes, mórbidas e dispendiosas da cirurgia do cólon. O conhecimento da patogénese e da microbiologia destas infecções é um passo fundamental na prevenção. A melhoria do SSI em doentes submetidos a colectomia requer uma definição uniforme destas infecções e um programa de vigilância consistente para avaliar com precisão estes acontecimentos adversos. Há um grande número de abordagens pré-operatórias e intra-operatórias para reduzir as IES em pacientes submetidos a cirurgia do cólon, mas o momento da prevenção é anterior ao encerramento da incisão cirúrgica e há poucas provas que sustentem a profilaxia pós-operatória.