Características clínicas Em comparação com os doentes imunodeprimidos, os doentes imunocompetentes com criptococose pulmonar são mais frequentemente homens, de meia idade e jovens, e frequentemente apresentam sintomas clínicos pulmonares ou sistémicos não específicos no início da doença, que são geralmente ligeiros. A incidência de sintomas clínicos é significativamente menor do que nos doentes imunossuprimidos, sendo mais comuns a tosse, a febre e as dores no peito e menos comuns a hemoptise e a falta de ar. Aproximadamente 20-30% dos doentes não apresentam sintomas clínicos e a maioria é detectada ao exame físico, o que os torna susceptíveis a um diagnóstico errado como cancro do pulmão. A imagem de imagem da criptococose é variada e não específica, e pode incluir: (1) massas isoladas, principalmente na criptococose primária; (2) sombras nodulares únicas ou múltiplas; (3) sombras únicas ou múltiplas, com formação de cavidades em cerca de 10% dos doentes, frequentemente secundárias à criptococose; (4) sombras difusas em forma de cornu; (5) pneumonia intersticial aguda, o que é raro. (5) pneumonia intersticial aguda, o que é raro. Os doentes com criptococose pulmonar imunocompetente apresentam principalmente nódulos únicos ou múltiplos de diâmetro variável na TC do tórax, seguidos de massas, infiltrados irregulares, sólidos, vidro peludo, e algumas lesões mistas. As lesões tendem a ser periféricas ou subpleurais e podem estar associadas à inflação brônquica, cavitação e sinais de auréola. O aumento dos gânglios linfáticos mediastinais e efusões pleurais são menos comuns, enquanto os doentes imunossuprimidos têm mais probabilidades de ter alterações exsudativas (80%). É importante notar que as crianças tendem a ter gânglios linfáticos toracoabdominais aumentados, o que é um importante diferenciador da criptococose em adultos imunocompetentes: isto pode estar relacionado com o facto de o mecanismo imunitário não estar bem desenvolvido nas crianças e de o patogéneo ser propenso a disseminar-se ao longo dos gânglios linfáticos, fazendo com que estes se tornem aumentados. Tem sido sugerido que os pacientes idosos com uma sombra de vidro grosseira na TC do tórax, com ou sem nódulos, precisam de ser alertados para a possibilidade de criptococose pulmonar. Em conclusão, a apresentação imagiológica da criptococose pulmonar carece de especificidade e o diagnóstico clínico ainda precisa de ser feito em conjunto com outras investigações acessórias. Diagnóstico laboratorial Devido à baixa taxa de culturas criptocócicas positivas na expectoração e no fluido de lavagem alveolar, a maioria dos relatórios anteriores de criptococose pulmonar foi confirmada cirurgicamente. Actualmente, são utilizadas biópsias pulmonares, tais como a punção percutânea ou testes minimamente invasivos, tais como a broncoscopia fibrosa, para fazer um diagnóstico definitivo. O aumento no diagnóstico de criptococose pulmonar nos últimos anos está intimamente relacionado com a disponibilidade generalizada de biópsias pulmonares. Portanto, os pacientes com uma elevada suspeita clínica de criptococose pulmonar devem ser submetidos o mais cedo possível a uma biopsia por aspiração pulmonar percutânea para evitar atrasos no diagnóstico e para facilitar o diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente o cancro do pulmão e a tuberculose. Tratamento Faltam ensaios clínicos prospectivos sobre o tratamento de doentes imunocompetentes com criptococose, e os resultados baseiam-se principalmente em levantamentos retrospectivos e relatórios de casos. As opções de tratamento actuais incluem intervenção farmacológica, ressecção cirúrgica e observação clínica. Em doentes imunossuprimidos e imunocompetentes com criptococose pulmonar ligeira a moderada, fluconazol 400 mg/d, duplicado na primeira dose, é o fármaco de eleição. Administrado oralmente durante 6-12 meses. Para aqueles que não podem tolerar fluconazol, o itraconazol (200 mg a cada 12 horas), voriconazol (200 mg a cada 12 horas) e posaconazol (400 mg a cada 12 horas) podem ser administrados oralmente; na criptococose pulmonar grave, o regime de tratamento para infecções criptocócicas do sistema nervoso central deve ser seguido por fluconazol oral sequencial após terapia de indução com anfotericina B em combinação com flucitosina . Os títulos positivos de antigénios séricos não são uma base para a continuação do tratamento. Se a melhoria da imagem não for evidente após o tratamento e os sintomas persistirem, o tratamento cirúrgico deve ser considerado. A actual dose baixa (200 mg/d) e curta duração (menos de seis meses) de tratamento com fluconazol na China deve ser levada a sério. Nos últimos anos, directrizes estrangeiras e estudos clínicos recomendaram o tratamento com fluconazol de alta dose para pacientes com doenças graves. Por exemplo, se a anfotericina B combinada com flucitosina for utilizada como terapia de indução no regime recomendado para a meningite criptocócica em recipientes não infectados e não transplantados pelo HIV, a dose recomendada de fluconazol para a fase de consolidação do tratamento deve ser ≥800 mg/d, 1200 mg/d para melhores resultados, ou mesmo A dose de fluconazol deve ser ≥800 mg/d, 1200 mg/d para melhores resultados e mesmo até 1600-2000 mg/d para a referência dos nossos clínicos. A cirurgia pode ser considerada para pacientes que não respondem bem ao tratamento antifúngico, mas deve ser feita de forma a evitar a compressão da lesão para impedir a sua propagação. Em doentes com sintomas respiratórios significativos e distribuição infiltrativa das lesões, o tratamento antifúngico deve ser dado durante pelo menos 6 meses após a cirurgia, uma vez que o não tratamento ou a interrupção do tratamento pode resultar em recidiva, propagação das lesões (especialmente para o sistema nervoso central), ou mesmo morte. O tratamento antifúngico pode ser retido na ausência de doença subjacente, lesões limitadas, títulos baixos de antígeno de polissacarídeo Cryptococcus podococcus, e excisão cirúrgica completa. No entanto, como a maioria destas descobertas são de pequenos estudos retrospectivos e as opções de tratamento continuam a ser controversas, há necessidade de provas clínicas mais convincentes de estudos prospectivos de ensaios clínicos controlados com amostras grandes. O tratamento clínico de pacientes com criptococose pulmonar imunocompetente difere do tratamento de pacientes imunossuprimidos. O tratamento clínico da criptococose pulmonar não deve ser relaxado devido à função imunológica normal ou ao antigénio de polissacarídeo podocócico negativo, levando a um diagnóstico errado ou a um atraso no diagnóstico e comprometendo o resultado do tratamento. A biopsia percutânea precoce e agressiva da aspiração pulmonar é um método importante para o diagnóstico atempado de tais pacientes. Ao mesmo tempo, uma dosagem adequada e um curso suficiente de terapia antifúngica são extremamente importantes para melhorar as taxas de cura e reduzir as taxas de recidiva.