A sepsis é uma complicação comum após um trauma grave, choque, infecção e procedimentos cirúrgicos importantes, e é uma síndrome de resposta inflamatória sistémica com factores infecciosos. A sepsis pode progredir para o choque infeccioso e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos (MODS), que é uma síndrome de dano simultâneo ou sequencial a mais de dois órgãos até ao ponto de falha (ou ocorrência sequencial de disfunção de múltiplos órgãos não directamente relacionados com a doença original), com uma elevada taxa de mortalidade. A investigação sobre a sepsis está a progredir, mas a incidência e as taxas de mortalidade continuam elevadas, com alguns relatórios a variarem entre 28% e 56%. As infecções causadas por agentes patogénicos não comuns são consideradas infecções especiais. A ocorrência de sepsis em infecções especiais é mais difícil de tratar e tem uma taxa de mortalidade mais elevada do que a sepsis normal. E há um risco de exposição profissional e de surtos de infecção nosocomial. 1. definição 1.1 Definição de infecção: A propagação da doença devido à propagação de uma epidemia é considerada infecciosa. A medicina moderna refere-se à invasão de um organismo patogénico de um organismo doente para outro organismo. 1.2 Definição de infecção: A infecção é a invasão de um agente patogénico no corpo e a sua multiplicação no corpo, resultando em diferentes manifestações clínicas. Muitos microrganismos estão presentes na pele, no tracto gastrointestinal e noutras partes do corpo humano. Estes microrganismos coexistem com os humanos e só podem causar infecção sob certas condições específicas. Estes microrganismos, que vivem em todas as partes do corpo, não são patogénicos num estado normal. As infecções ocorrem quando procedimentos cirúrgicos ou traumas translocam estes microrganismos para cavidades corporais esterilizadas, ou quando a imunidade local e sistémica é reduzida. 1.3 Definição de infecções especiais: As infecções causadas por agentes patogénicos não habituais são chamadas infecções especiais. As infecções especiais podem ser divididas em três categorias: 1) infecções por agentes patogénicos que não podem ser inactivados por métodos normais de esterilização. Por exemplo, no tétano e na gangrena gasosa, os agentes patogénicos não podem ser inactivados por métodos de esterilização normais e podem libertar toxinas após infectarem o corpo, causando uma toxicidade sistémica intensa. (2) Infecções patogénicas largamente resistentes a drogas. Por exemplo, infecções por superbug, que são resistentes a vários antibióticos. (3) Infecções por agentes patogénicos que são combinadas com doenças infecciosas. 2 .Pathogenesis da sepsis A patogénese da sepsis é complexa e envolve muitas questões de infecção, inflamação, imunidade e danos de tecidos e órgãos. Quando as bactérias invadem o corpo, despoletam a produção e libertação de citocinas inflamatórias como o factor de necrose tumoral (TNF) e várias interleucinas (ILS) devido à activação do sistema imunitário do corpo por exotoxinas e endotoxinas bacterianas, resultando numa resposta inflamatória sistémica a fim de controlar e erradicar a infecção. Contudo, uma vez que este processo sistémico de resposta compensatória anti-inflamatória está fora de controlo, causa danos generalizados no endotélio vascular e outras células, o que por sua vez provoca a expressão do factor tecidual para iniciar mecanismos de coagulação, esgotamento dos trombomoduladores e uma diminuição dos níveis de activação da proteína C, levando a trombose microvascular, hipoxia tecidual e, em última análise, insuficiência de múltiplos órgãos e morte. As infecções cirúrgicas têm sobretudo uma causa clara, como a infecção da cavidade da área cirúrgica, a infecção da incisão cirúrgica e a infecção da ferida aberta. São geralmente fáceis de detectar, mas por vezes não se encontram focos de infecção e nenhuma bactéria pode ser cultivada no sangue, enquanto os sinais e sintomas de infecção sistémica são evidentes e difíceis de explicar. Foi demonstrado que a translocação bacteriana endógena intestinal é frequentemente a causa da infecção, com bactérias ou toxinas bacterianas (principalmente endotoxinas de bactérias gram-negativas) a entrar na veia porta, disseminando hemorragia e estimulando a libertação de mais citocinas e mediadores, directamente ou através da mediação de citocinas, a partir de células endoteliais sinusoidais hepáticas, células Kupffer, etc., agravando ainda mais a SIRS. As bactérias podem migrar através do canal intestinal intacto para a cavidade peritoneal, levando à peritonite . A translocação bacteriana deve-se a uma função de barreira intestinal enfraquecida, que por sua vez, durante uma doença crítica aguda, aumenta a permeabilidade da mucosa intestinal devido à hipoperfusão da mucosa intestinal, e possível lesão por reperfusão excessiva, causando o movimento de bactérias e toxinas do canal intestinal através da mucosa para a microvasculatura e vasos linfáticos da parede intestinal. A disfunção do próprio tubo intestinal é, portanto, a causa primária da barreira enfraquecida. No decurso do desenvolvimento subsequente, a infecção e o seu acompanhamento SIRS e MODS tornam-se cada vez mais graves. A sépsis grave que leva a SIRS grave torna-se um prelúdio para MODS devido à libertação de grandes quantidades de citocinas ou mediadores tais como TNF-α, prostaglandina E2 (PGE2) e tromboxano A2 que podem desencadear hipotensão infecciosa ou choque e resultar em perfusão inadequada dos órgãos. Outras doenças críticas agudas que não começam com o envolvimento bacteriano, tais como pancreatite necrosante aguda, queimaduras maciças, e lesões abertas graves, são muitas vezes inevitáveis se o SIRS progride fora de controlo e infecção bacteriana com origem no intestino. A patogénese da sepsis é em grande parte a mesma se a infecção for causada por um agente patogénico não comum. No entanto, devido à diferença de agentes patogénicos, o resultado e o prognóstico do tratamento podem variar significativamente. 3. tratamento da sepsis em infecções especiais 3.1 Tratamento básico: O tratamento básico da sepsis inclui medidas tradicionais para reforçar a monitorização de órgãos vitais como o coração, pulmões e rins, o uso racional e eficaz de antibióticos, a manutenção de mediadores hidrofóbicos e do equilíbrio ácido-base, apoio nutricional e condicionamento metabólico, etc. Várias medidas para o ajustamento de citocinas e mediadores estão também a ser estudadas e experimentadas, principalmente dois métodos de purificação e antagonismo. A abordagem antagónica envolve a administração de anticorpos monoclonais de citocinas ou receptores solúveis de citocinas e anticorpos receptores de anticitocinas. Não existe experiência comprovada com a utilização de técnicas de hemofiltração, tais como como a remoção apenas de factores pró-inflamatórios, mantendo os factores anti-inflamatórios, e como gerir adequadamente o tempo e a duração do início e da interrupção do tratamento para alcançar resultados óptimos. Os vários antagonistas de citocinas utilizados clinicamente são antagonistas de um único alvo que não param o efeito polar (cascata) das citocinas e são mais eficazes quando administrados apenas antes do início do SIRS. O uso de glutamina e de hormona de crescimento recombinante para proteger e reforçar a barreira da mucosa intestinal, e o uso de ervas medicinais chinesas como o haibijing, bem como óleo de peixe e ustekin para modular a resposta inflamatória esmagadora, alcançaram alguma eficácia clínica, mas ainda há muitos problemas a resolver. 3.2 Infecções patogénicas que não podem ser inactivadas por métodos gerais de esterilização: o tratamento da sepse, como o tétano e a gangrena gasosa, requer, por um lado, a aplicação de antibióticos sensíveis para o agente patogénico e, por outro, a aplicação de antitoxina específica do tétano para o tétano, combinada com o tratamento básico da sepse, a aplicação de medicamentos sedativos sintomáticos para espasmos musculares persistentes causados por espasmotoxinas produzidas por bacilos do tétano, a incisão e drenagem oportunas da gangrena gasosa, e a utilização de agentes antianaeróbicos. Tratamento anti-anaeróbico e terapia de câmara hiperbárica. Os pensos e tecidos necróticos contaminados por agentes patogénicos devem ser transportados em sacos de plástico num recipiente hermético e incinerados. Utilizar métodos de autoclavagem para a roupa de cama dos pacientes, toalhas cirúrgicas, instrumentos cirúrgicos, etc. 3.3 Agentes patogénicos extensivamente resistentes aos medicamentos: O uso generalizado de antibióticos resultou no desenvolvimento de agentes patogénicos extensivamente resistentes aos medicamentos. Para a sepsis causada por agentes patogénicos extensivamente resistentes aos medicamentos, o prognóstico é pobre porque não há cura para os agentes patogénicos. O primeiro passo é encontrar e remover a lesão, tal como um abcesso na cavidade abdominal, cavidade torácica ou espaço de tecido mole, ou contaminação de uma colocação profunda da veia, para se livrar da fonte da infecção, se possível. O tratamento básico da sepsis deve ser intensificado e a função imunitária do paciente deve ser regulada. Também importante é o tratamento de desinfecção e isolamento. Como estes agentes patogénicos são transmitidos principalmente por contacto, é utilizado um tratamento rigoroso de desinfecção para todo o tratamento de pacientes, a fim de evitar a propagação destes agentes patogénicos no interior do hospital. 3.4 Tratamento da sepsis em doenças infecciosas combinadas: As doenças infecciosas são um grupo de doenças causadas por vários agentes patogénicos que podem ser transmitidas de humano para humano, de animal para animal ou de humano para animal. Actualmente, existem 39 tipos de doenças infecciosas estatutárias na China, divididas em três categorias: A, B e C. Os pacientes são uma importante fonte de infecção devido à presença de um grande número de agentes patogénicos nos seus corpos, que podem ser transmitidos através das vias respiratórias e digestivas e através de contacto directo ou indirecto. A sepsis causada por doenças infecciosas tem alterações fisiopatológicas semelhantes à sepsis causada por bactérias patogénicas comuns, e é também infecciosa. É importante compreender as vias de transmissão destas doenças infecciosas e prevenir a exposição profissional dos trabalhadores da saúde e a infecção cruzada entre doentes nos hospitais. A tuberculose e a infecção pelo VIH são frequentemente combinadas com condições imunocomprometidas, e é mais provável que a sepsis ocorra em resposta a cirurgias, traumas, etc. O tratamento destas sepse requer terapia anti-tuberculose, terapia anti-retroviral e terapia imunomoduladora, para além do tratamento habitual da sepse. Um dos avanços recentes no tratamento das infecções cirúrgicas tem sido o de ter uma visão mais ampla da infecção e enfrentar o desafio da infecção, melhorando o estado do corpo. Por exemplo, a utilização de “imunomodulação” para reduzir a susceptibilidade à infecção, “modulação metabólica”, como a utilização de inibidores da ciclo-oxigenase para reduzir a febre e inflamação e inibir o catabolismo, a utilização de hormonas de crescimento para promover a síntese de proteínas e aumentar as defesas do organismo contra infecções, e a utilização de medidas para manter a barreira intestinal para aumentar a capacidade do organismo de se defender contra infecções. O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas também acrescentou novas ferramentas ao tratamento anti-infeccioso. A colocação endoscópica de condutas nasobiliares, o esfíncter endoscópico de Oddi, a colocação percutânea de condutas biliares transhepáticas ou o stent podem proporcionar alívio imediato de infecções biliares obstrutivas, permitindo ao paciente sobreviver e estar numa melhor posição para se submeter a um tratamento cirúrgico decisivo. A perfuração por ultra-sons ou por TAC e a drenagem de lesões sépticas profundas, tais como abcessos subdiafragmáticos, podem salvar o paciente da cirurgia. O tratamento de doentes infectados com VIH com medicamentos anti-retrovirais altamente eficazes pode controlar a replicação do VIH e reconstruir gradualmente a função imunológica do doente, permitindo que muitos doentes infectados com VIH atinjam a mesma idade de vida que as pessoas normais. O Centro Clínico de Saúde Pública de Xangai operou mais de 300 doentes infectados com VIH nos últimos três anos, com uma taxa de sepsis perioperatória de cerca de 40% e uma taxa de mortalidade de cerca de 2%. As taxas de morbilidade e mortalidade têm sido significativamente mais baixas do que as anteriormente comunicadas. 4. a prevenção de infecções específicas As infecções nosocomiais podem ser disseminadas pelo ar, pelo contacto paciente-paciente e pela transmissão médica, sendo as feridas cirúrgicas, as vias respiratórias e o sistema urinário os locais mais comuns de infecção. Algumas precauções comuns que podem ser tomadas para minimizar o risco de o VIH (e outros agentes patogénicos transmitidos pelo sangue e fluidos corporais) infectar os profissionais de saúde incluem: (1) Aplicar protecção de rotina (por exemplo, luvas e/ou óculos de protecção) quando em contacto com sangue ou fluidos corporais. (2) Lavagem das mãos e outras partes expostas do corpo imediatamente após o contacto com sangue ou fluidos corporais. (3) Ter cuidado extra e colocar correctamente os instrumentos quando utilizar e tocar em instrumentos afiados. Se o pessoal clínico for inadvertidamente exposto a sangue ou fluidos corporais contendo HIV no decurso do seu trabalho (por exemplo, ser picado por uma agulha de flebotomia), as precauções imediatas podem reduzir a taxa de infecção e a limpeza tópica inicial e a profilaxia da medicação devem ser concluídas dentro de algumas horas. Se a situação for mais grave, são recomendados 2 ou mesmo 3 medicamentos anti-retrovirais. Se o estado do VIH do doente não for claro, recomenda-se que a profilaxia seja iniciada ao mesmo tempo que o teste e que os medicamentos anti-retrovirais sejam aplicados durante 4 semanas consecutivas para bloquear quase completamente a infecção pelo VIH. Os cirurgiões e todos os outros profissionais de saúde estão em alto risco de infecção pelo vírus da hepatite B e devem receber a vacinação contra a hepatite B. A utilização da imunoglobulina do vírus da hepatite B como parte da profilaxia pós-exposição protege 75% deste grupo da infecção. A prática asséptica na cirurgia é o aspecto mais importante da prevenção de todos os tipos de infecções. A operação deve ser realizada com o mínimo de danos nos tecidos e remoção atempada de tecido necrótico, coágulos de sangue e exsudado. A proficiência do operador é também crucial. Melhorias na abordagem cirúrgica e proficiência são benéficas no controlo de infecções cirúrgicas, tais como manuseamento cuidadoso, separação meticulosa, remoção de corpos estranhos, hematomas e tecidos não viáveis, e drenagem de sangue, pingos e pus. Deve também ser prestada atenção a todos os aspectos do período perioperatório, tais como medidas para optimizar o ambiente da sala de operações, tais como ar filtrado, dispositivos do sistema de fluxo laminar e número reduzido de visitantes da sala de operações; manuseamento de instrumentos cirúrgicos e pensos; lavagem das mãos de rotina e luvas; banho pré-operatório dos pacientes, preparação e tratamento da pele do campo operatório; melhoria dos métodos de preparação da pele; e melhoria do estado nutricional e das condições orgânicas dos pacientes. Ao divulgar os conhecimentos básicos de prevenção e controlo de infecções específicas entre os profissionais de saúde, ao compreender os últimos avanços na prevenção e controlo de infecções específicas, e ao normalizar os procedimentos de tratamento de isolamento estéril, é possível reduzir ou prevenir infecções específicas no contexto nosocomial.