Com o tema “Hepatologia em Rápido Desenvolvimento”, realizaram-se no Centro Nacional de Convenções da China em Pequim a 17ª Conferência Nacional sobre Hepatite Viral e Doenças Hepáticas da Associação Médica Chinesa e a Reunião Anual do Ramo de Doenças Infecciosas da Associação Médica Chinesa e a Reunião Anual do Ramo de Hepatologia da Associação Médica Chinesa. O simpósio de dois dias mostrou as últimas realizações e tendências no campo da hepatologia.
Como maior destaque da conferência, a Conferência de Directrizes realizada na tarde do dia 25 lançou oficialmente a edição de 2015 das Directrizes Chinesas para a Prevenção e Tratamento da Hepatite B C e as Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite C. Os pontos-chave das actualizações sobre a edição de 2015 das Directrizes para a Prevenção e Tratamento da Hepatite C são os seguintes
Diagnóstico não invasivo da fibrose hepática
Recomendação 1: Métodos de diagnóstico não invasivos como a serologia e/ou imagiologia, como a elastografia transitória, podem ser utilizados para ajudar a determinar a presença de cirrose ou fibrose na hepatite C. Os actuais métodos não invasivos têm melhor eficácia diagnóstica para a cirrose do que para a fibrose hepática significativa. (A1)
Recomendação 2: A combinação de serologia e indicadores não invasivos de imagem como a elastografia transitória pode melhorar a precisão diagnóstica de fibrose hepática significativa. Quando os dois resultados são inconsistentes, recomenda-se uma biopsia hepática para esclarecer o diagnóstico. (A1)
Indicações para terapia antiviral
Recomendação 3: Todos os HCV
Os doentes RNA-positivos devem receber terapia antiviral desde que estejam dispostos a ser tratados e que não haja contra-indicações de tratamento.
Recomendação 4: O regime PR é o principal regime de terapia antiviral para doentes com HCV com infecção actual na China e pode ser utilizado para doentes com todos os genótipos de infecção pelo HCV, sem contra-indicações de tratamento.
Recomendação 5: Os regimes antivirais baseados em DAA incluem DAA em combinação com PR, DAA em combinação com ribavirina, e diferentes DAA em combinação ou combinação, e os três regimes podem cobrir quase todos os tipos de pacientes infectados com HCV. Mesmo com recursos limitados de cuidados de saúde, a decisão de dar prioridade aos pacientes para a terapia antiviral baseia-se na preferência dos pacientes, na condição e na acessibilidade aos medicamentos.
PEGylated interferon alfa em combinação com ribavirin para pacientes de cuidados primários e monitorização
Recomendação 6: Uma vez confirmado o diagnóstico de hepatite C crónica e detectado o HCV no sangue
O ARN é detectado no sangue, deve ser administrada uma terapia antiviral normalizada. O tratamento deve ser precedido de uma avaliação abrangente baseada na carga viral, genotipagem, fase de fibrose hepática e presença ou ausência de contra-indicações à terapia antiviral. (A1)
Recomendação 7: Antes da comercialização do DAA, PEG
IFNα em combinação com a ribavirina continua a ser o principal regime antiviral para o tratamento da hepatite crónica C na China, actualmente. (A1)
Recomendação 8: Antes de receber o PEG
IFNα em combinação com a ribavirina deve ser individualizada durante o tratamento de acordo com a resposta viral no tratamento. O RNA do HCV deve ser monitorizado antes do tratamento, às 4 semanas, 12 semanas e 24 semanas, utilizando métodos altamente sensíveis para avaliar a resposta viral para orientação.
RNA para avaliar a resposta viral para orientar o tratamento. (B1)
Recomendação 9: Independentemente do genótipo, se às 12 semanas de tratamento o HCV
O ARN diminui <2log às 12 semanas de tratamento ou permanece detectável às 24 semanas, considerar a descontinuação do medicamento. （b1)
Recomendação 10: A monitorização regular deve ser realizada durante o tratamento de hematologia, bioquímica e HCV
RNA e efeitos adversos. (B1)
PEGylated interferon alpha em combinação com ribavirina em pacientes que não alcançaram uma resposta virológica sustentada no tratamento
Recomendação 11: O tratamento com DAAs deve ser considerado primeiro em pacientes que recaíram ou não responderam à terapia de relações públicas anterior. (A1)
Recomendação 12: Os doentes que não tenham sido tratados com Peg-IFN-α em combinação com ribavirina no passado, ou que tenham sido tratados com uma dose ou duração terapêutica inadequada que leve a uma recaída, podem receber Peg-IFN-α em combinação com ribavirina durante mais 48 semanas, com os mesmos princípios de monitorização e descontinuação do tratamento que para os doentes em terapia inicial. (B2)
Recomendação 13: Os pacientes que recaíram em tratamentos anteriores e não têm necessidade urgente de tratamento, por exemplo, sem as seguintes condições: fibrose hepática significativa ou cirrose (F3-F4), co-infecção do VIH ou HBV, etc., à espera de transplante hepático, recorrência do HCV após transplante hepático, manifestações extra-hepáticas significativas, indivíduos com elevado risco de transmissão do HCV, etc., podem optar por esperar pela disponibilidade de medicamentos acessíveis e adequados para o novo tratamento. (A2)
Recomendação 14: Os doentes que não tenham sido tratados com Peg-IFN-α em combinação com ribavirina no passado, ou que tenham sido tratados com uma dose ou curso terapêutico inadequado sem resposta, podem receber Peg-IFN-α em combinação com ribavirina novamente para um curso terapêutico prolongado até 72 semanas, com os mesmos princípios de monitorização e descontinuação do tratamento que nos doentes em terapia inicial. (B2)
Recomendação 15: Os doentes que não responderam a uma terapia anterior normalizada podem esperar pela disponibilidade de um medicamento acessível e adequado para novo tratamento, mas aqueles com necessidades de tratamento urgentes devem ser tratados com medicamentos antivirais directos o mais rapidamente possível. (A2)
Tratamento antivirais em populações especiais
Pacientes pediátricos
Recomendação 16: Peg-IFN-α-2a 104μg/M2 área de superfície corporal, Peg-IFN-α-2b
60μg/M2 área de superfície corporal, 1 injecção subcutânea semanal, combinada com RBV
15mg/kg/d para a mesma duração de tratamento que em adultos.
Pacientes com insuficiência renal
Recomendação 17: Simeprevir, daclatasvir, e ritonavir
paritaprevir, ombitasvir e dasabuvir estimulados são metabolizados no fígado e podem ser utilizados em doentes com insuficiência renal combinada com eGFR <30
Não há provas para a utilização de Sofosbuvir em doentes com eGFR <30 ml/min/1,73m2 e doença renal em fase terminal. O regime para DAAs é de 12 semanas para doentes sem cirrose e 24 semanas para doentes com cirrose.PEG-IFNα em combinação com RBV deve ser ajustada a dose de acordo com eGFR.
Pacientes de transplante de fígado
Recomendação 18: A terapia antiviral deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes do transplante do fígado para prevenir a reinfecção do HCV após o transplante. sofosbuvir + RBV (genótipo 2), sofosbuvir + ledipasvir (genótipos 1, 4, 5, 6) ou sofosbuvir +
daclatasvir+RBV (todos os genótipos).
Recomendação 19: Sofosbuvir+ RBV ou sofosbuvir+ ledipasvir ou sofosbuvir+ daclatasvir+ RBV durante 12 semanas é preferível em pacientes com recorrência ou reinfecção após transplante hepático. Os pacientes que tiveram um transplante de fígado durante mais de 3 meses podem também ter Peg-IFN-α+RBV durante 24-48 semanas ou Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV durante 12 semanas.
Pacientes com cirrose
Recomendação 20: cirrose compensada (Child-Pugh
Grau A), dose padrão Peg-IFN-α combinada com RBV durante 48-72 semanas dependendo do genótipo, Peg-IFN-α + sofosbuvir + RBV durante 12-24 semanas, sofosbuvir + daclatasvir durante 12-24 semanas, recomenda-se, de preferência, regimes sem IFN.
Recomendação 21: Cirrose descompensada (Child-Pugh
Grau B/C), escolher um regime sem IFN e sem RBV com uma combinação de sofosbuvir + daclatasvir durante 24 semanas para todos os genótipos. Escolher sofosbuvir + ledipasvir para genótipos 1/4/5/6: 24 semanas de tratamento, genótipo 2/3: 16-20 semanas de tratamento, a terapia baseada em IFN está contra-indicada e não é necessário qualquer ajuste de dose para qualquer um dos DAAs.
Recomendação 22: Todos os doentes com cirrose ainda necessitam de ultra-sons hepáticos de 6 em 6 meses para monitorizar o CHC após a obtenção da RVS.
Pacientes com consumo de drogas
Recomendação 23: São preferíveis novos regimes “triplos” sem IFN ou baseados no PEG-IFN, mas precisam de ser avaliados quanto à segurança e eficácia. Após a obtenção do SVR, o HCV
Os testes de ARN ainda são necessários para monitorizar a reinfecção e o uso de drogas.
Pacientes com hemofilia/talassemia e outras doenças sanguíneas
Recomendação 24.
Os doentes com doenças de coagulação como a hemofilia que são co-infectados com HCV devem ser tratados com o mesmo regime para o HCV e para os doentes sem co-infecção com hemofilia (B2).
Recomendação 25: Em doentes com talassemia e anemia falciforme combinada com infecção pelo HCV, o regime de tratamento anti-HCV é o mesmo que para doentes não anémicos, mas recomenda-se uma combinação de DAAs sem interferão e sem ribavirina, e quando a ribavirina deve ser utilizada, devem ser monitorizadas análises de sangue, etc., e devem ser administradas transfusões de sangue, se necessário (B2).
Pacientes com perturbações psiquiátricas
Recomendação 26: Os doentes com antecedentes de perturbações psiquiátricas podem ser considerados para tratamento anti-HCV com DAAs sem interferão (B2), se disponível. O estado mental deve ser avaliado antes do tratamento anti-HCV, monitorizado durante o tratamento e tratado com medicamentos anti-psicóticos, se necessário (C2). Estar atento às interacções medicamentosas no tratamento com antipsicóticos e anti-HCV (B2).
Pacientes com co-infecção HBV
Recomendação 27: Em co-infecção com HBV, o tratamento para o HCV é o mesmo que apenas para a infecção pelo HCV (B1).
Recomendação 28: Monitorizar o ADN do HBV em conjunto com a terapia anti-HCV e dar terapia de nucleosídeos se o HBV
terapia anti-HBV analógica nucleósida se o ADN HBV estiver significativamente activo (B1).
Doentes co-infectados com o VIH
Recomendação 29: Em co-infecção com HIV, o tratamento para o HCV é o mesmo que apenas para a infecção pelo HCV (B1).
Recomendação 30: Na co-infecção com o VIH, se o VIH for inactivo e o HCV for adquirido, podem ser considerados cursos alargados de interferão alfa peguilado para doentes com genótipo 2 e 3 HCV, mesmo que a resposta precoce ao interferão seja fraca (B1).
Recomendação 31: Em co-infecção com HIV, considerar o tratamento com ledipasvir/sofosbuvir em doentes com o genótipo 1 (A1) do HCV.
Pacientes com hepatite aguda C
Recomendação 32: Em doentes com infecção aguda pelo HCV, recomendar tratamento apenas com interferão peguilado alfa (A1).
Recomendação 33: Considerar tratamento com interferão peguilado alfa em combinação com ribavirina durante 24 semanas em doentes com VIH com co-infecção com HCV agudo (B1).
Monitorização e acompanhamento
Recomendação 34: Os pacientes que não são tratados ou que falharam o tratamento devem ser revistos e avaliados anualmente para a progressão da fibrose hepática de uma forma não invasiva de diagnóstico.
Recomendação 35: Em doentes com cirrose subjacente, rever a ecografia abdominal e a AFP de 6 em 6 meses, independentemente de a SVR ser ou não obtida.
Questões a abordar
Estudo de marcadores biológicos com um papel de alerta precoce na progressão da hepatite crónica C para cirrose, descompensação cirrótica e HCC.
2. exploração de novos protocolos para o tratamento DAA da hepatite C, especialmente o estudo de protocolos padrão adequados para todo o genótipo.
3. avaliação farmacoeconómica da DAA versus estratégias de tratamento de relações públicas.
4. problemas de eficácia e segurança a longo prazo após a obtenção da RVS para a DAA para a hepatite crónica C.
5.DAA tratamento da cirrose da hepatite C e dos seus pacientes descompensados para melhorar as complicações e o prognóstico da doença após a obtenção da RVS.
6. impacto a longo prazo do tratamento DAA na prevenção da cirrose e das suas complicações e do HCC.
7. resistência aos medicamentos e interacções medicamentosas da DAA, com particular atenção à interacção da DAA com medicamentos à base de plantas.
8. mais estudos aprofundados sobre a eficácia e segurança da DAA em populações especiais: gravidez, crianças, co-infecção com HIV, disfunção e insuficiência renal, transplante de fígado e outros pacientes com hepatite C. Cinco questões.
9. realizar estudos de economia da saúde e explorar formas eficazes de reduzir os preços dos medicamentos e melhorar a acessibilidade ao tratamento.
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