Conhecimentos de base: Desde a publicação da quarta edição do Consenso Ásia-Pacífico sobre o tratamento do HBV em Setembro de 2008, tem sido relatada uma riqueza de dados recentes sobre a história natural e o tratamento da infecção crónica pelo HBV. Estes incluem pacientes infectados assintomáticos com infecção crónica pelo HBV, estudos de coorte baseados na comunidade, métodos não invasivos de avaliação da fibrose hepática, a utilização da quantificação do HBsAg, novos agentes terapêuticos (tenofovir) mais eficazes e novas estratégias de tratamento, tudo isto figura de forma proeminente nas novas directrizes. As provas em que se baseia cada recomendação das novas directrizes APASL estão divididas em quatro níveis: I (pelo menos um ensaio controlado aleatorizado bem concebido), II (estudo de coorte ou de caso-controlo bem concebido), III (série de casos, relatórios de casos ou ensaios clínicos defeituosos), e IV (parecer de peritos competentes baseados na experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de reuniões de peritos). Estas recomendações estão divididas em dois tipos: A, altamente recomendada; e B, geralmente recomendada. Recomendações: Recomendação 1: A avaliação completa obrigatória e as orientações de aconselhamento aos pacientes devem ser levadas a cabo antes da administração da terapia antiviral. Indicações de tratamento (IIA). Recomendação 2: A terapia antiviral não deve ser administrada a doentes com replicação viral, mas persistentemente níveis séricos normais ou ligeiramente elevados de ALT, a menos que o doente tenha fibrose hepática grave ou cirrose hepática. Estes doentes precisam de ser acompanhados e monitorizados de perto para o CHC (IA) a cada 3 a 6 meses. Recomendação 3: A avaliação da fibrose hepática é recomendada para doentes com viremia e uma ALT elevada ou ligeiramente elevada a níveis normais e que tenham >40 anos de idade, excepto em doentes que já tenham provas de cirrose clinicamente diagnosticada. Recomendação 4: A terapia antiviral deve ser considerada em doentes com infecção crónica pelo HBV com ALT > 2ULN e HBVDNA > 20.000 IU/ml (105 cópias/ml) em doentes HBeAg positivos e > 2.000 IU/ml (104 cópias/ml) em doentes HBeAg negativos. A terapia antivirais deve ser considerada na presença de fibrose hepática grave ou cirrose, independentemente do nível de ALT (ⅠA). Se uma insuficiência hepática significativa for iminente ou tiver ocorrido, a terapia antiviral deve ser iniciada o mais cedo possível. Para além do acima referido, recomenda-se a observação durante 3 a 6 meses para assegurar a necessidade de tratamento (AII). As indicações para o novo tratamento são as acima referidas. Recomendação 5: Os doentes em tratamento primário podem ser tratados com interferão convencional 5-10 MU 3 vezes por semana [IB] ou PegIFNα-2a 180 μg ou 1-1,5 μg/Kg uma vez por semana (IA); ou entecavir 0,5 mg uma vez por dia (IA); ou tenofovir 300 mg uma vez por dia (IA); ou adefovir 10 mg uma vez por dia (IB); ou telbivudina 600mg uma vez por dia (IB); ou lamivudina 100mg uma vez por dia (IB). A timidina alfa 1,6mg duas vezes por semana também está disponível (BI). O entecavir e o tenofovir são também as opções preferidas recomendadas neste cenário. Recomendação 6: ALT, HBeAg ou HBVDNA (ⅠA) devem ser monitorizados pelo menos uma vez de 3 em 3 meses durante a terapia antiviral. Se o tenofovir ou adefovir for utilizado, a função renal (IA) também deve ser monitorizada. A força muscular deve ser monitorizada em caso de diminuição da força muscular (IIIA) no tratamento com telbivudina. Durante o tratamento com interferão, a monitorização da contagem completa de sangue e outras reacções adversas aos medicamentos deve ser obrigatória (IA). Recomendação 7: ALT e HBVDNA devem ser monitorizados mensalmente durante os primeiros 3 meses após o fim da terapia antiviral para detectar recidivas precoces e, posteriormente, de 3 em 3 meses. Se assintomático, monitorizar de 3 em 3 meses (para pacientes com cirrose) a 6 meses (para pacientes que desenvolveram uma resposta) a seguir (IIA). Nos não-respondedores, os marcadores HBV devem ser ainda mais monitorizados para identificar a resposta retardada e voltar a tratar quando indicado (IIA). Recomendação 8: Para o interferão convencional, o actual regime recomendado é de 4-6 meses para os doentes HBeAg positivos (IA) e pelo menos 1 ano para os doentes HBeAg negativos (IA). Para PegIFN, a duração recomendada do tratamento é de 12 meses (IA). Para a Thymosin α1, a duração recomendada do tratamento é de 6 meses tanto para pacientes HBeAg positivos (IA) como para pacientes HBeAg negativos (IIB). Recomendação 9: Para os antivirais orais, a descontinuação pode ser considerada em pacientes HBeAg positivos quando a conversão serológica do HBeAg com HBVDNA indetectável tiver sido confirmada há pelo menos 12 meses (IIA). Em doentes com HBeAg-negativo, se não for claro quanto tempo é necessário continuar o tratamento se o HBsAg permanecer positivo, mas o HBVDNA for indetectável em 3 pontos de tempo diferentes com pelo menos 2 anos e pelo menos 6 meses de intervalo, a descontinuação do tratamento pode ser considerada. Para pacientes com tratamento primário bem aderentes com falha do tratamento primário aos 3 meses de início ou controlo viral subótimo no mês 6, se já tratados com lamivudina, telbivudina ou adefovir, o tratamento pode ser alterado para um medicamento mais potente ou adicional sem resistência cruzada (IIIA). Recomendação 10-1: Para mulheres em idade fértil que ainda não estejam grávidas, é preferível a terapia baseada no interferão (IA) e a gravidez não deve ocorrer durante a terapia com interferão. A gravidez que requer tratamento pode ser tratada com agentes orais de grau de gravidez B (IIA). Recomendação 10-2: Para prevenir a transmissão de mãe para filho, as mulheres grávidas com HBVDNA >2 x 106 IU/mL podem ser tratadas com tenofovir (IIA) no final da gravidez, com tenofovir também disponível como opção (IIIA). Recomendação 11: Os agentes antiretrovirais, incluindo tenofovir e emtricitabina/lamivudina, são a base do tratamento para a maioria dos doentes com co-infecção do VIH com HBV. Se CD4 > 500cells/mm3 e a terapia anti-retroviral não for actualmente necessária, a terapia adefovir ou PegIFNα (IIA) pode ser uma opção. Recomendação 12: Em doentes com co-infecção coexistente com HCV ou HDV, deve ter-se o cuidado de identificar qual o vírus que está a causar o dano hepático predominante e de adaptar o tratamento em conformidade (III). Recomendação 13: Para pacientes com descompensação hepática significativa ou iminente e tratamento inicial, utilizar entecavir ou tenofovir (IA). No entanto, para doentes com antivirais orais iniciais, o tratamento com telbivudina, lamivudina ou adefovir (IB) também pode ser utilizado. A função renal e o lactato devem ser monitorizados neste grupo, particularmente em doentes com uma pontuação MELD superior a 20 (IIIA). Recomendação 14: Para pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com lamivudina, o adefovir (IA) pode ser acrescentado à lamivudina contínua; uma mudança para tenofovir (IIA) é também uma opção. A mudança para entecavir 1mg/d (IB) não é recomendada. Para pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com adefovir, adicionar lamivudina, telbivudina ou entecavir ou mudar para tenofovir (IIIA). Para pacientes que desenvolvem resistência durante o tratamento com entecavir, adicionar tenofovir ou adefovir (IIIA). Para pacientes que tenham falhado ou desenvolvido resistência durante o tratamento com lamivudina ou telbivudina em combinação com adefovir, recomenda-se uma mudança para entecavir mais tenofovir (IIA). Os doentes que desenvolvem resistência (IA) durante o tratamento com lamivudina também podem ser mudados para interferon ou outros análogos de nucleosídeos (IIIA). Recomendação 15-1: Os doentes devem ser rastreados para HBsAg (IVA) antes de receberem terapia imunossupressora ou quimioterapia. Se o paciente for HBsAg positivo, a terapia analógica de nucleósidos por via oral pode ser iniciada se clinicamente indicada (IA). Em alternativa, o tratamento profilático com lamivudina pode ser iniciado antes do início da terapia imunossupressora ou quimioterapia e continuado até pelo menos 6 meses após o fim da terapia imunossupressora ou quimioterapia (IA). Entecavir e tenofovir também podem ser utilizados para profilaxia (IIIA). Recomendação 15-2: Os doentes que estejam prontos para receber medicamentos anti-CD20 precisam de ser rastreados para o anti-HBc e, se positivo, precisam de ser monitorizados de perto para os níveis de HBVDNA (IVA). Recomendação 16-1: A terapia análoga com nucleósidos (ácido) (IVA) deve ser dada a todos os doentes com HBVDNA detectável na insuficiência hepática associada à infecção pelo HBV. A lamivudina em combinação com baixa dose de HBIG (400-800 U por intramuscular uma vez por dia durante a semana 1; dada a longo prazo depois disso, 400-800 U uma vez por mês) é segura e eficaz na prevenção da reinfecção do HBV em aloenxertos (IIA). A lamivudina em combinação com adefovir ou entecavir pode ser considerada para a profilaxia (IIA). Recomendação 16-2: A profilaxia com adefovir em vez de HBIG pelo menos 1 ano após o transplante do fígado proporciona uma profilaxia segura e rentável (IIA). Para pacientes considerados de “baixo risco”, a lamivudina por si só também pode ser considerada no período pós-transplante posterior (IA). Recomendação 16-3: Profilaxia a longo prazo com lamivudina ou HBIG em pacientes sem infecção prévia pelo HBV que recebem um fígado de um doador anti-HBc positivo (IIIA). Recomendação 17: Os doentes com carcinoma hepatocelular com HBVDNA acima de 2000 IU/ml devem ser tratados com terapia antiviral com análogos nucleosídeos antes e depois do tratamento do carcinoma hepatocelular, tal como é feito para doentes com hepatite B crónica que não desenvolveram carcinoma hepatocelular (IIIB). A terapia antiviral com análogos de nucleósidos deve ser iniciada em doentes com carcinoma hepatocelular antes da quimioembolização arterial (IIA).