Hérnia de disco lombar póstero-lateral extremo A hérnia de disco lombar póstero-lombar extremo (também conhecida como póstero-medial) é um tipo específico de hérnia de disco lombar em que uma hérnia de disco comprime uma raiz nervosa que emana do mesmo nível de espaço intervertebral. Foi relatada pela primeira vez por Abdullah em 1974, e a sua incidência tem sido inconsistente, variando de aproximadamente 1% a 11,7% de todos os pacientes com hérnia de disco lombar, com uma média de aproximadamente 10%. No passado, havia uma falta de compreensão desta condição particular, pelo que era frequentemente subdiagnosticada e mal diagnosticada na prática clínica, resultando em cirurgia falhada da coluna lombar. Com o desenvolvimento contínuo da imagiologia diagnóstica, especialmente da tecnologia CT, os resumos clínicos da hérnia de disco lombar póstero-lombar extrema aumentam ano após ano, mas ainda é necessário escrever um artigo pormenorizado para chamar a atenção para ela. Causas Uma série de sintomas clínicos é causada pela degeneração do disco intervertebral lombar e pela hérnia de disco no lado lateral extremo. As raízes nervosas lombossacrais geralmente emanam da cauda equina acima do forame intervertebral correspondente, percorrem alguma distância para o canal espinhal e depois saem através do forame intervertebral correspondente. Existe um espaço no lado lateral do forame intervertebral, chamado espaço farlateral, em frente do qual estão o corpo vertebral e os discos intervertebrais, que representam cerca de 30% a 40% do diâmetro transversal da coluna lombar, com o ligamento longitudinal posterior ligado à superfície, o ligamento amarelo posterior e o ligamento intervertebral lateral. As raízes nervosas emanam do forame intervertebral e entram no espaço lateral extremo, atravessando posteriormente sobre o disco intervertebral. Neste espaço, a gordura epidural e as veias são abundantes, e o aspecto dorsal das raízes nervosas e do gânglio radicular posterior é frequentemente coberto por veias, sendo a artéria e a veia radicular encontradas mais lateralmente perto do ligamento do processo intervertebral. Estudos anatómicos demonstraram que as raízes lombares emanam do corpo vertebral da lombar 1 à lombar 5, e ao mesmo tempo os processos transversais emanam das raízes para o lado anterior. A largura do arco lombar aumenta à medida que engrossa de cima para baixo e se inclina para o exterior. Segundo a literatura anterior, as raízes nervosas viajam lateralmente através do forame intervertebral no aspecto posterior do disco. Contudo, de acordo com Fournier et al., as raízes nervosas viajam obliquamente de superior para inferior dentro do canal radicular nervoso, com o ângulo a atingir quase a vertical. Em contraste, os nervos lombares 1 a 3 viajam mais verticalmente dentro do canal radicular do nervo e fora do foramina intervertebral em direcção posterior e lateral ao disco intervertebral, enquanto o nervo lombar 5 viaja obliquamente dentro do canal radicular do nervo e viaja mais tempo e fora do foramina numa posição apenas lateral ao disco intervertebral entre o 5 lombar e o 1 sacral. Assim, quando os discos das vértebras lombares superiores sobressaem para fora em direcção ao forame, estão mais afastados das raízes nervosas atrás deles e menos susceptíveis de causar compressão, enquanto que nas raízes nervosas das vértebras lombares inferiores, há obviamente muito mais oportunidades de compressão. A presença da asa sacral, por sua vez, reduz o abismo lateral extremo entre a lombar 5 e a sacral 1, o que aumenta sem dúvida a possibilidade de compressão da raiz nervosa da lombar 5. A hérnia de disco lombar lateral extrema pode ser ainda dividida em dois tipos de acordo com a localização da hérnia do núcleo pulposo, nomeadamente as hérnias intraforaminal e extraforaminal. À medida que o núcleo pulposus pulposus se projeta do interior do anel fibroso, pressiona para fora e para cima sobre as raízes nervosas que irão emanar dos foramina, que têm pouco espaço para se mover devido à restrição das raízes do arco e/ou ligamentos foraminais e são facilmente comprimidos e causam sintomas. Isto difere do tipo mais comum de hérnia de disco postero-lateral, na medida em que o local de compressão é dentro ou fora do forame intervertebral onde as raízes nervosas emergem do espaço intervertebral anterior, ou seja, os discos hérnias lombares 3 a 4 comprimem as raízes nervosas lombares 3, e os discos hérnias lombares 4 a 5 e lombares 5 a sacrais 1 comprimem as raízes nervosas lombares 4 e 5 respectivamente. A incidência varia entre os espaços intervertebrais, ou seja, a lombar 4-5 é a mais comum, seguida pela lombar 3-4, lombar 5-sacral 1, lombar 2-3 e lombar 1-2, com uma proporção relativamente elevada a ocorrer na lombar 3-4, enquanto que a hérnia de disco lateral posterior ocorre principalmente na lombar 4-5 e lombar 5-sacral 1. A hérnia de disco lombar extremamente lateral não envolve normalmente as raízes nervosas sacrais. As dores lombares baixas e as dores radiantes nos membros inferiores são os sintomas clínicos mais comuns. A dor radiante nas extremidades inferiores pode ser bastante grave, uma vez que o gânglio radicular posterior é frequentemente comprimido juntamente com as raízes nervosas. O envolvimento das raízes nervosas lombares 1 a lombares 3 causa dor na anca, na região inguinal e nas coxas anteriores. Alguns doentes podem também apresentar atrofia do músculo quadríceps. Em alguns casos, o teste de elevação da perna direita pode ser positivo. A taxa de testes positivos de elevação das pernas rectas varia; Broom relatou 13 casos, dos quais 10 foram positivos, Jackson e Glah relataram 16 casos, dos quais 8 foram positivos, e Epstein contou 170 casos de hérnia extrema de disco lombar póstero-lateral, dos quais 94% foram positivos. Num grupo de 138 casos tratados por Abdullah et al, 65% dos pacientes tiveram um teste negativo de elevação das pernas rectas. Se os restantes 35% dos testes positivos de elevação das pernas rectas foram combinados com hérnia de disco intradiscal, estenose espinal grave e cicatrizes de cirurgias anteriores, a taxa negativa foi de 85% a 90%. Epstein et al. relataram que a maioria dos pacientes tinha dores lombares baixas e membros inferiores irradiando dor em pé e a andar. 22 dos 26 pacientes examinados por Kanogi e Hasue tinham dores na extensão posterior da coluna lombar, enquanto Abdullah et al. descobriram que a dor era induzida pela flexão da coluna vertebral para o lado afectado e consideraram este sinal como fiável. Quando o nervo lombar superior é comprimido, o teste de tracção do nervo femoral é frequentemente positivo, mas pensa-se que este sinal não é específico. Além disso, a compressão das raízes nervosas pode produzir correspondentes défices motores e sensoriais e reflexos reduzidos. Os casos com estenose espinal lombar congénita de desenvolvimento não só têm um início precoce, como também são significativamente mais sintomáticos. Quando o diagnóstico não é claro com base na história, sintomas e sinais clínicos, radiografias simples e mielografias. O diagnóstico clínico baseia-se principalmente na TC, discografia, exames de ressonância magnética e testes laboratoriais para confirmar o diagnóstico. Skouen et al. realizaram medições bioquímicas de soro e líquido cefalorraquidiano em 143 doentes com hérnia discal lombar e descobriram que a proteína total do líquido cefalorraquidiano, albumina, conteúdo de IgG, rácio líquido cefalorraquidiano/albumina sérica e rácio IgG líquido cefalorraquidiano/albumina sérica aumentou gradualmente com a localização da hérnia discal de dentro para fora, e a correlação foi estatisticamente significativa. A correlação foi estatisticamente significativa. Como a apresentação clínica desta doença é essencialmente a mesma que a de uma hérnia de disco lateral posterior no intervalo anterior, o diagnóstico é baseado principalmente na imagem. A imagem também ajuda a excluir outras condições que podem causar sintomas semelhantes, tais como estenose de safena lateral, hematoma retroperitoneal, tumores retroperitoneal, malformações das raízes nervosas ou tumores. Raios-X: Os raios-X são geralmente considerados como não tendo valor diagnóstico para hérnias discais muito laterais. 2. mielografia: Como o espaço subaracnoideo termina no gânglio raiz posterior, a mielografia é difícil de demonstrar hérnias discais postero-laterais extremas, e portanto a mielografia, tal como a radiografia, é usada principalmente para excluir outras patologias. Portanto, quando um paciente tem sintomas de aprisionamento da raiz nervosa e o mielograma é negativo ou não consistente com a apresentação clínica, a hérnia discal dentro ou fora do forame intervertebral deve ser altamente suspeita. A imagem da raiz do nervo também tem sido defendida, mas é menos comummente utilizada clinicamente. 3, discografia: tem havido muito debate sobre o valor diagnóstico da discografia. Houve um grupo de 77 casos de discografia, a taxa de diagnóstico correcto foi de 92,2%, mas a operação é mais complicada, pelo que não é comummente utilizada. 4, exame CT: o exame CT pode mostrar mais claramente a localização e extensão da hérnia discal, pelo que, com a utilização generalizada desta tecnologia de imagem na prática clínica, tem havido um aumento significativo de relatos de hérnias discais laterais extremas. A densidade dos tecidos moles do núcleo pulposo do disco hérnia tem um bom contraste com o saco dural e a gordura epidural, mas quando a hérnia está localizada dentro ou fora do forame intervertebral, as raízes nervosas adjacentes e/ou gânglios radiculares posteriores têm aproximadamente a mesma densidade, o que pode tornar o diagnóstico difícil ou até mesmo diagnosticá-los erradamente como um tumor. Além disso, os exames de TAC que não incluem o nível abaixo do pedículo também podem levar a diagnósticos errados. A discografia por TC pode melhorar ainda mais a exactidão do diagnóstico e pode ser utilizada quando apropriado, e Segnarbieux et al. sugerem que a discografia por TC deve ser realizada quando se suspeita do diagnóstico de uma hérnia de disco muito lateral na TC e o diagnóstico é difícil de fazer. Um estudo comparativo de vários métodos de imagem mostrou que a taxa de diagnóstico correcto foi de apenas 12,5% para a mielografia, 37,5% para a discografia, 50% tanto para a TC como para a mielografia de TC, e 93,8% para a discografia de TC. Contudo, Epstein et al. concluíram que a mielografia por TC era superior apenas à TC. Além disso, alguns estudiosos relataram que os exames de TC de hérnias discais fora do forame intervertebral mostram um fenómeno de vácuo, ou seja, a presença de ar dentro do núcleo pulposo da hérnia. 5) Exame de RM: a técnica de RM multiplanar é mais ideal para a visualização das estruturas do forame intervertebral, e a fronteira entre a hérnia de núcleo pulposo e as raízes nervosas é também mais clara do que a do exame de TC, mas a boa visualização da hérnia de núcleo pulposo nas imagens de RM depende frequentemente da orientação e da escolha do plano de exame. Em três casos, as lesões não foram mostradas no plano sagital, mas foram mostradas no plano transversal e no plano coronal de 15°-30°. Este estudo também descobriu que as raízes nervosas mais espessas e os plexos venosos dilatados eram facilmente confundidos com núcleos livres no forame intervertebral. Teoricamente, a RM deveria ser mais satisfatória para mostrar a localização e extensão da compressão das raízes nervosas, mas de acordo com a literatura, esta técnica é muito menos utilizada no diagnóstico de hérnias discais laterais extremas do que as tomografias de alta resolução. Isto pode dever-se ao facto de as imagens sagitais da RM não incluírem frequentemente os foramina intervertebrais e serem mais espessas do que as tomografias computorizadas. O tratamento não cirúrgico pode ser utilizado se o paciente tiver sintomas mínimos e sem sinais neurológicos significativos, e as principais opções de tratamento incluem repouso no leito, travagem, fisioterapia e medicação. Epstein sugere que aproximadamente 10% dos pacientes terão um resultado satisfatório após 6 semanas de tratamento conservador. O repouso absoluto no leito e a tracção continuam a ser os tratamentos não operatórios mais fáceis e estáveis. O tratamento cirúrgico da hérnia de disco lombar lateral extrema tem sido relatado de forma inconsistente e os resultados ainda não são comparáveis. No entanto, é geralmente aceite que o procedimento mais seguro e eficaz deve ser escolhido de acordo com as características anatómicas do caso específico. 1. abertura interlaminar: A incisão mediana posterior e a abertura interlaminar baseada nela são as mais frequentemente utilizadas na exposição cirúrgica da hérnia discal lombar, na qual a totalidade da placa vertebral correspondente e as pequenas articulações devem ser totalmente expostas. As raízes nervosas viajam obliquamente de superior para inferior dentro do canal nervoso, de modo que para cima o núcleo pulposus pode ser exposto acima do canal nervoso e para fora o núcleo pulposus pode ser exposto abaixo do canal nervoso ou mesmo fora do forame intervertebral. É menos provável que o canal radicular do nervo seja estreitado ao nível da lombar 5 até ao sacro 1 e o espaçamento da raiz do arco é mais amplo, de modo que a hérnia do núcleo pulposus pode geralmente ser melhor exposta usando este procedimento. No entanto, como a hérnia do núcleo pulposo fora do forame intervertebral não está bem exposta, a sua remoção rígida sob visão não directa (especialmente quando combinada com estenose do canal radicular nervoso) pode facilmente causar lesão da raiz nervosa. 2. abertura interlaminar trans-isthmus: o bordo superior da placa vertebral e parte do istmo do arco são removidos no espaço acima do espaço onde a abertura interlaminar é normalmente realizada, mas as pequenas articulações ainda são preservadas, isto é, no espaço 3-4 lombar para compressão da raiz nervosa lombar 4 e no espaço 4-5 lombar para compressão da raiz nervosa 5. Este procedimento não permite a exploração simultânea do canal espinal central e do canal neurogénico, e é apenas adequado para hérnias laterais extremas simples que estão bem localizadas. 3. foraminotomia: Quando o local da compressão da raiz nervosa não é claro, o forame pode ser cortado na direcção da raiz nervosa para melhor expor a raiz nervosa. Portanto, este procedimento só é adequado para casos com instabilidade lombar combinada, que requerem fixação interna através da interface de uma pequena articulação. 4. ressecção subtalar total: Em casos de estenose radicular grave, a articulação subtalar pode mesmo precisar de ser completamente ressecada para que toda a raiz nervosa e o gânglio possam ser claramente expostos. Contudo, este procedimento pode facilmente levar a instabilidade lombar pós-operatória, pelo que alguns estudiosos acreditam que a fusão lombar deve ser realizada ao mesmo tempo quando combinada com espondilolistese lombar degenerativa ou após artrotomia subtotal total. Mesmo uma ligeira instabilidade lombar pós-operatória pode ter um efeito prejudicial no resultado da cirurgia, por isso, quando a articulação subtotal tiver sido removida, a fusão lombar deve ser realizada independentemente de o paciente ser jovem ou velho, e a fusão pode ser realizada na tradicional fusão póstero-lateral, fusão intercorpo posterior e fusão articular subtotal. 5) Vertebroplastia: toda a lâmina é removida de um ou ambos os lados do arco vertebral, a descompressão é aplicada ao canal vertebral e o disco intervertebral é removido, e depois a lâmina é implantada de novo no lugar para restabelecer a estabilidade na coluna lombar. Embora este procedimento tenha muitas vantagens, a chave é prestar atenção à fixação das laminas implantadas para evitar acidentes. 6. abertura lateral: Nos casos em que a hérnia do núcleo pulposo está localizada lateralmente dentro do forame intervertebral e/ou fora do forame intervertebral, é possível uma abertura lateral, ou seja, a borda lateral do istmo do arco vertebral e a borda lateral superior da pequena articulação são removidas. A vantagem deste procedimento é que a integridade da articulação inferior é maximizada e a porção medial do ligamento intervertebral e o ligamento do sabor na abertura externa do forame deve ser removida ao mesmo tempo que a descompressão. A abertura lateral também pode ser combinada com uma abertura interlaminar ou uma abertura interlaminar trans-istérmica para a remoção da tuberosidade medial, a fim de proporcionar uma exposição adequada das raízes nervosas com a máxima preservação das estruturas estáveis da coluna lombar. Teoricamente, este procedimento tem muitas vantagens, mas na prática é mais difícil expor lesões fora do forame intervertebral através de uma incisão mediana posterior e o campo visual é pobre, o que aumenta sem dúvida o risco de lesão da raiz nervosa e não deve, portanto, ser utilizado clinicamente, excepto quando o segmento anatómico é combinado com tumores, deformidades e outras lesões. 7) Incisão paramédica: É utilizada para hérnias discais postero-laterais extremas simples. A operação é realizada através de uma incisão paramediana entre o multifidus e os músculos mais longos para alcançar o espaço postero-lateral extremo entre a pequena articulação e a superfície profunda do ligamento intertransversal, e o núcleo pulposo saliente fora do forame intervertebral pode ser encontrado após uma retracção cuidadosa das raízes nervosas. A chave para o sucesso deste procedimento é a familiaridade com a anatomia local: o gânglio radicular posterior está normalmente localizado no forame intervertebral e na sua extremidade distal, as raízes anterior e posterior fundem-se para formar os ramos posterior e anterior do nervo lombar imediatamente a seguir. O ramo anterior viaja obliquamente ventral-caudal imediatamente caudal até ao arco e passa através da superfície do espaço intervertebral, enquanto o ramo posterior viaja na direcção posterior e dorsal e divide-se em ramos mediais, laterais e musculares que penetram no próprio espaço lateral. Há também vasos segmentares que correm lateralmente à raiz do nervo que sai do forame intervertebral, o mais importante dos quais é o ramo terminal da artéria segmentar que corre com o ramo lateral do nervo lombar posterior. Os danos a estas estruturas devem ser evitados durante a cirurgia. Quando a hérnia do núcleo pulposo está localizada ao nível da lombar 5 a sacral 1, a ressecção da borda superior do pterigóide ilíaco ajudará a revelá-la. No entanto, também foi relatado que em doentes obesos, a exposição é mais difícil. 8. microcirurgia e discectomia percutânea: Darden et al. removeram a hérnia do núcleo pulposo sob o microscópio através de uma incisão paramédica e consideraram as vantagens deste método como uma visão clara e um baixo risco de lesão da raiz nervosa. Nos últimos anos, contudo, verificou-se que esta técnica já não é utilizada devido à sua elevada taxa de lesões acidentais e ao seu fraco resultado. A discectomia percutânea é menos frequentemente utilizada na prática clínica devido à estreita gama de indicações. 9, discectomia anterior: alguns estudiosos utilizam a discectomia transabdominal extraperitoneal, mas não é amplamente utilizada porque as raízes nervosas não podem ser tratadas sob visão directa e é necessária uma fusão lombar simultânea. 10. descompressão posterior e ressecção do núcleo pulposo com preservação das pequenas articulações: os autores constataram que a maioria dos casos foram combinados com estenose espinal lombar de desenvolvimento e constituíram um factor anatómico importante no seu início precoce e susceptibilidade à morbilidade, e por isso defenderam que o canal espinal deveria ser aumentado ao mesmo tempo que o núcleo pulposo é ressecado, e que a operação não deveria exceder as pequenas articulações. A hérnia do núcleo pulposus, seja lateral ou muito lateral, pode ser facilmente removida. Em alguns casos, o núcleo pulposus pode ser removido sob visão directa por incisão do saco dural, mas este procedimento é ainda preferido em geral.