A hérnia de disco de madeira de lei (FLLDH) é uma condição em que o tecido prolapsado do disco está localizado fora do forame intervertebral e comprime ou inflama mecanicamente as raízes nervosas da mesma ordem, causando dor radiante severa nos membros inferiores na área inervada pela mesma ordem de raízes nervosas, combinada com dor lombossacral e vários graus de comprometimento da função sensorial ou motora na área inervada pelas raízes nervosas danificadas. A doença foi diagnosticada pela primeira vez em 1974 por um grupo de raízes nervosas. A doença foi notificada pela primeira vez por Abdullah et al. em 1974 e é um tipo específico de hérnia discal lombar que raramente é vista clinicamente. A incidência desta doença tem sido relatada de forma inconsistente a nível nacional e internacional, sendo responsável por 1-12% de todo o LDH e é mal diagnosticada pela primeira vez em aproximadamente 30% dos casos. Segue-se uma revisão da etiologia, patogénese, manifestações clínicas e tipologia da doença, bem como dos princípios de tratamento. I. Etiologia e patogénese A hérnia discal lombar lateral extrema é comum em pacientes mais velhos e pode estar relacionada com a inclinação das pequenas articulações e o grau de degeneração do segmento doente. Em segmentos degenerados, a FLLDH ocorre em pacientes com maior inclinação das pequenas articulações, resultando num desequilíbrio na biomecânica do disco. Sun Fengxiang et al. sugerem que a tensão de suporte de peso rotacional é um factor importante no FLLDH, e sugerem que o seu desenvolvimento está relacionado com a exposição prolongada a cargas predominantemente rotacionais. A dor da hérnia de disco lombar póstero-lombar extrema é mais intensa do que a de outros tipos de hérnia de disco, que pode estar relacionada com o FLLDH causando mais material inflamatório a irritar as raízes nervosas. A literatura nacional e internacional recente demonstrou que a fosfolipase A2, as metaloproteinases de matriz, e o factor de necrose tumoral, entre outros, podem induzir danos na mielina e degeneração axonal, ao mesmo tempo que causam disfunção da condução nervosa e actuam como iniciadores na resposta em cascata das citocinas, e foi também demonstrado que os estudos confirmam que o inibidor endógeno de tecido da metaloproteinase (TIMP) Foi também demonstrado que o inibidor endógeno de tecido da metaloproteinase (TIMP) é expresso em níveis baixos em todos os tecidos, com expressão aumentada nos tecidos degeneradores do disco, e que os desequilíbrios nos níveis de MMPS e TIMP desempenham um papel importante no processo degenerativo do disco intervertebral. Recentemente, tem sido sugerido que o gânglio da raiz dorsal (GDD) tem sido implicado em causar dores lombares baixas, e Harrington et al. sugerem que quanto mais dolorosa for a hérnia discal, mais próximo o disco está do GDDD. Com base em estudos com animais, Ohtori et al. descobriram que a porção dorsal do disco lombar em ratos recebe a inervação sensorial do DRG superior através do tronco nervoso simpático e do DRG inferior através do seio cavernoso. Em doentes com FLLDH, o núcleo pulposo prolapsado está localizado fora do canal radicular do nervo e do forame intervertebral e está mais próximo do DRG, causando assim uma dor mais intensa. Manifestações clínicas e tipagem Tanto a hérnia de disco lombar lateral extrema como a hérnia de disco lateral posterior diferem nas suas manifestações clínicas. Esta última manifesta-se principalmente como envolvimento da raiz nervosa seguinte (por exemplo, hérnia lateral posterior de L4-5 comprimindo a raiz nervosa L5), apresentando-se na sua maioria como ciática, com dor principalmente no aspecto lateral posterior do membro inferior. FLLDH, por outro lado, apresenta-se clinicamente como neuralgia femoral ou foraminal, porque ocorre principalmente no L4-5 e no espaço intersticial acima dele e apresenta-se com compressão das raízes nervosas deste nervo (por exemplo, proeminência lateral posterior de L4-5 comprimindo a raiz do nervo L5). Portanto, qualquer pessoa que se queixa de dor anterior da coxa ou anterior da panturrilha medial deve ser cuidadosamente examinada quanto à sensação cutânea na área, força do quadríceps, reflexos do tendão do joelho, e testes de tracção do nervo femoral. FLLDH tende a ser mais aguda no início e tem uma história mais curta do que a hérnia de disco lombar intradural. Por estas razões, os pacientes com FLLDH têm dores lombares e de membros inferiores radiantes mais graves do que outras hérnias discais, pelo que os pacientes com sintomas radiculares graves e lesões nervosas, e cujos sintomas não correspondem às manifestações intradurais por imagem, devem ser alertados para a possibilidade desta doença na prática clínica. Os estudos de casos clínicos demonstraram também uma incidência significativamente mais elevada de défices motores do que os défices sensoriais nas áreas internas do FL2LDH, o que é de algum valor para a diferenciar dos sinais intradurais de LDH. Há pouca investigação na literatura sobre a encenação desta doença, mas Jackson et al. classificaram a hérnia de disco lombar em quatro tipos: central, póstero-lateral, foraminal e extradural, sendo os dois últimos referidos colectivamente como hérnia de disco lombar póstero-lateral extrema. Além disso, de acordo com o posicionamento regional da hérnia de disco lombar por Hu Yougu e outros, a zona 4 é a zona lateral extrema, ou seja, o material herniado alcança para além da raiz do arco lateral. Mais comummente utilizada agora é a tipologia de Chen Zhongqiang et al. do North Medical College, que classificam a FLLDH como: tipo Ia – hérnia de disco deslocada cefalada para a borda inferior da raiz do arco; tipo Ib – tipo Ia combinada com hérnia lateral posterior; tipo IIa – hérnia lateral extrema com ligeiro deslocamento cefalado do disco hérnia; tipo IIb – tipo IIa combinada com hérnia lateral posterior. Esta encenação é importante para a gravidade dos sintomas clínicos da FLLDH e para orientar o tratamento cirúrgico. De acordo com Ding Yu et al, os casos do tipo I têm dores graves nas costas e nas pernas, especialmente danos radiculares nos membros inferiores, e manifestam-se principalmente como danos no nervo femoral; os casos do tipo II têm sintomas clínicos relativamente ligeiros, especialmente o tipo IIa, que na sua maioria não têm dores óbvias nas costas e nas pernas. III. diagnóstico clínico de FLLDH O diagnóstico de hérnia de disco lombar póstero-lateral extrema não pode basear-se apenas em sintomas clínicos. Quando o paciente tem sintomas clínicos radiculares pesados, a hérnia de disco lombar intradural não é bem explicada, e os sinais de neurolocalização são complicados, o paciente deve ser alertado para a possibilidade da doença. Os dados de imagem são obrigatórios quando é difícil de diagnosticar com base em sintomas clínicos. O diagnóstico de hérnia extrema de disco lombar póstero-lateral pode ser estabelecido se os sintomas clínicos radiculares forem graves, se não houver anomalias no canal espinal no TAC (excluindo a hérnia de disco lombar alta) e se a hérnia for visível dentro/fora do forame intervertebral. Como as hérnias discais lombares laterais extremas têm tendência a migrar para cima, as tomografias computorizadas que não incluem o nível abaixo do pedículo podem resultar num diagnóstico errado. Nos casos em que o diagnóstico é difícil, a discografia + tomografia computorizada pode ser útil. Tratamento da FLLDH Há muitas opções de tratamento para hérnias discais laterais extremas, incluindo tratamento conservador e tratamento cirúrgico, que por sua vez inclui a cirurgia aberta tradicional e a discectomia transforaminal minimamente invasiva. As seguintes são específicas para o tratamento da FLLDH. 1, tratamento conservador: o tratamento conservador inclui alívio da dor, nutrição nervosa e outras terapias medicamentosas, bem como tracção, fisioterapia, etc. O tratamento conservador pode conseguir alívio da dor, reduzir o neuroedema, aliviar dores nas costas, dores nos membros inferiores e outros sintomas, através do sistema de casos ineficazes conservador podem ser considerados para cirurgia. 2.Surgical tratamento: Para casos com sintomas clínicos pesados, diagnóstico por imagem claro e nenhum efeito óbvio por tratamento conservador, a cirurgia deve ser realizada o mais cedo possível. No FLLDH tipo I, porque o núcleo pulposo deslocado comprime directamente o nervo lombar relativamente fixo no forame intervertebral e a área fora do forame, é difícil aliviar a dor radicular severa contínua, pelo que o tratamento conservador é ineficaz e a cirurgia é muitas vezes a melhor opção. O tratamento cirúrgico inclui a cirurgia aberta tradicional e a remoção discoscópica transforaminal minimamente invasiva da hérnia de disco. Existem muitas opções para a abordagem cirúrgica aberta tradicional, sendo as mais comummente utilizadas as aberturas interlaminares, aberturas trans-istéticas, foraminotomias, artroplastia total subtotal, vertebroplastia e cirurgia anterior. A abertura interlaminar é a abordagem mais clássica, que pode levar a dores pós-operatórias graves nas costas e requer fusão intervertebral em cerca de 2-4% dos casos. Outros estudos recentes mostraram que apenas metade da lâmina é removida, e a hérnia de disco muito lateral é revelada e removida através da introdução de um pino de 3mm kerf contralateralmente e do derrubamento do 1/3 medial do processo sinovial afectado. A abordagem transmuscular lateral (LTM) preserva ao máximo as estruturas ósseas e de tecido mole normais, mas é incapaz de gerir casos de estenose espinal combinada ou de hérnia intradiscal. A abordagem combinada interlaminar e paraistérica (CIP) foi proposta, mas é um procedimento altamente invasivo com muitas complicações e uma elevada incidência de dores lombares pós-operatórias devido à atrofia muscular, disfunção do músculo lombar e instabilidade espinal, e a taxa de satisfação do paciente pós-operatório não é elevada. A cirurgia aberta tradicional tem também as desvantagens de traumatismo elevado, hemorragia, desnudamento muscular extensivo, elevada probabilidade de lesão do ramo dorsal do nervo espinhal, e cicatrizes frequentes de fibras musculares pós-operatórias, atrofia muscular e síndrome de fraqueza muscular lombar [18]. Portanto, do ponto de vista actual, a escolha da abordagem cirúrgica para o tratamento da FLLDH é específica do paciente e requer experiência adequada em competências cirúrgicas, bem como imagens pré-operatórias meticulosas para demonstrar adequadamente o local da hérnia discal lombar. A maior parte da investigação nos últimos anos tem-se concentrado no tratamento minimamente invasivo da FLLDH, em oposição à cirurgia aberta tradicional. O sistema MED foi aplicado pela primeira vez com sucesso a pacientes com hérnia de disco lombar por Foley e Smith em 1997. A abordagem cirúrgica para o tratamento microendoscópico da hérnia de disco lombar póstero-lateral extrema é essencialmente a mesma que para a cirurgia aberta convencional, com uma abordagem trans-laminar, uma abordagem trans-lateral para a eminência articular e uma abordagem trans-interversa. Estas duas últimas abordagens são menos invasivas, não entram no canal raquidiano, não afectam o microambiente do canal raquidiano e são benéficas para a recuperação do paciente; Bradley K et al. mostraram que a taxa média de satisfação a 5 anos para a FLLDH tratada com discoscopia fora do canal raquidiano foi de 85% e 60% dos sintomas dos pacientes desapareceram. Este procedimento é particularmente adequado para pacientes com hérnia de disco tipo posterolateral extrema em L5-S1. Num estudo de Kadir Kotil et al, este procedimento foi utilizado para tratar a hérnia de disco póstero-lateral L5-S1 com uma taxa de satisfação de 92,9% e nenhum caso de instabilidade lombar, mas sim um caso de paralisia permanente. Complicações tais como lacerações duras e ressecção cirúrgica incompleta secundária ao procedimento também foram relatadas na literatura [33]. Isto deve-se ao facto de a cirurgia discoscópica ser realizada endoscopicamente com campo de visão e espaço cirúrgico limitados, tornando-a propensa a complicações tais como lacerações duras, lesão da raiz do nervo e aumento da hemorragia. A utilização da discoscopia para FLLDH requer, portanto, boas capacidades cirúrgicas, um manuseamento muito cuidadoso, um bom conhecimento da anatomia dos tecidos circundantes e alguma experiência de cirurgia aberta. Outros tratamentos cirúrgicos minimamente invasivos incluem a ressecção percutânea para FLLDH e a artrodese total subtotal unilateral para FLLDH, que são menos bem relatados na literatura. Outros tratamentos: semelhantes a outros tratamentos para a hérnia discal, os tratamentos para FLLDH incluem também a descompressão percutânea do disco laser combinado com ablação do núcleo pulposus de ozono, aspiração percutânea do disco de punção e lise com colagenase, tratamento com colagenase para FLLDH, bloqueio nervoso sacral de pressão com terapia ortopédica 3D, etc. São necessários mais estudos para confirmar a eficácia destes tratamentos. Em resumo, a hérnia discal lombar lateral extrema tem uma baixa incidência, diagnóstico clínico difícil, alta taxa de diagnóstico e omissão, sintomas graves, tratamento difícil, e muitas opções de acesso cirúrgico. Isto exige que prestemos total atenção à hérnia extrema de disco lombar póstero-lateral no nosso trabalho clínico, que analisemos pacientes específicos, que façamos o diagnóstico correcto e escolhamos o tratamento adequado, e que não tratemos a hérnia extrema de disco lombar póstero-lateral como uma hérnia de disco geral. No futuro, é necessária mais investigação sobre a patogénese da hérnia extrema de disco lombar póstero-lombar para desenvolver um estadiamento mais racional, para desenvolver diferentes tratamentos para diferentes tipos, e para propor opções cirúrgicas mais adequadas que causem menos lesões e danos à estabilidade da coluna vertebral, permitindo ao mesmo tempo a remoção completa do material hérnia de disco lombar e a melhoria dos sintomas.