Discutir as características bacteriológicas, os factores predisponentes, as vias de infeção, as manifestações clínicas, as opções terapêuticas e o prognóstico dos abcessos cerebrais múltiplos e dos abcessos cerebrais multiatriais. MÉTODO: Foram analisados retrospetivamente os dados clínicos de 85 doentes com abcessos cerebrais (52 casos de abcessos cerebrais solitários, 15 casos de abcessos cerebrais múltiplos e 18 casos de abcessos cerebrais multiatriais) durante um período de 20 anos. RESULTADOS: A incidência de abcessos cerebrais múltiplos e de abcessos cerebrais multicompartimentais foi de 17,6% e 21,2%, respetivamente. A infeção da corrente sanguínea foi o tipo de infeção mais comum (73,3% e 50,0%, respetivamente); a temperatura corporal elevada, a cefaleia, as náuseas e os vómitos foram os sintomas mais comuns; as culturas bacterianas positivas foram superiores às dos abcessos cerebrais simples, sendo o Staphylococcus aureus o agente causal mais comum; a punção estereotáxica e a drenagem dos abcessos foi o tratamento mais comum, tendo sido necessário repetir o tratamento em 30,8% dos abcessos multiloculares, o que foi superior ao dos abcessos cerebrais simples (2,2%). Ocorreram 3 (20,0%) óbitos por abscessos cerebrais múltiplos, mas todos relacionados à condição crítica antes do tratamento ou a outras causas de morte. CONCLUSÃO: Os abcessos cerebrais múltiplos e os abcessos cerebrais multicompartimentais não são raros, e as suas vias de infeção e manifestações clínicas são diferentes das dos abcessos cerebrais solitários. O tratamento estereotáxico continua a ser o tratamento de eleição para todos os tipos de abcessos cerebrais, mas alguns abcessos cerebrais multicompartimentais requerem tratamento repetido. O prognóstico dos abcessos cerebrais está relacionado com a gravidade da doença antes do tratamento. Palavras-chave: abcesso cerebral, múltiplo, multilocular, características clínicas, escolha de tratamento Abcesso cerebral piogénico múltiplo e multiloculado Xin YU, Rui LIU, Jiangning ZHANG, Yaming WANG, Subin QI, Hongwei WANG. Yanan DU, Hulin ZHAO, Bo JIA. Department of Neurosurgery, Navy General Hospital of PLA, Beijing 100048, CHINA Resumo: OBJECTIVO: Para determinar se existem diferenças na bacteriologia do cérebro, é necessário investigar se existem diferenças na bacteriologia do cérebro. Existem diferenças na bacteriologia, nos factores predisponentes, nas opções de tratamento e nos resultados entre as infecções únicas, múltiplas e multiloculadas? MÉTODOS: Estudámos os dados clínicos recolhidos durante um período de 20 anos de 85 doentes com abcesso cerebral piogénico, incluindo 52 casos de abcessos cerebrais únicos, 15 múltiplos e 18 múltiplos. MÉTODO: Estudámos os dados clínicos recolhidos durante um período de 20 anos de 85 doentes com abcesso cerebral piogénico, incluindo 52 casos de abcesso único, 15 múltiplos e 18 multiloculados. RESULTADOS: A incidência de abcesso múltiplo e multiloculado foi de 17,6% e 21,2%, respetivamente. A disseminação hematogénica a partir de um foco infecioso remoto foi a causa mais comum de infeção para os abcessos múltiplos (73,3%) e 18 multiloculados (50,0%). A disseminação hematogénica a partir de um foco infecioso remoto foi a causa mais comum de infeção para abcessos múltiplos (73,3%) e 18 multiloculados (50,0%). Febre, cefaleias, náuseas e vómitos foram os sintomas mais comuns nos doentes com abcessos múltiplos e multiloculados. O Staphylococci aureus foi o agente patogénico mais frequentemente isolado nos doentes com abcessos múltiplos e multiloculados. A operação estereotáxica foi realizada na maioria dos doentes e a taxa de abcessos recorrentes foi de cerca de 1,5 por cento. A operação estereotáxica foi efectuada na maioria dos doentes e a taxa de formação de abcessos recorrentes após a operação inicial e a necessidade de outra operação foram de 2,2% para abcessos únicos e 2,7% para abcessos multiloculados. A operação estereotáxica foi realizada na maioria dos doentes e a taxa de formação de abcessos recorrentes após a operação inicial e a necessidade de outra operação foi de 2,2% para os abcessos únicos, 2,7% para os múltiplos e 30,8% para os abcessos multiloculados, respetivamente. CONCLUSÕES: Os abcessos cerebrais piogénicos múltiplos e multiloculados não são raros e as suas características clínicas são diferentes dos abcessos únicos. A operação estereotáxica continua a ser a primeira escolha de tratamento, mas pode ser necessário repetir a aspiração em alguns doentes com abcessos multiloculados. O estado neurológico e a doença médica concomitante na apresentação foram os factores mais importantes que influenciaram o prognóstico. Unitermos. Abcesso cerebral piogénico, múltiplo, multiloculado, características clínicas, escolha de tratamento O abcesso cerebral bacteriano tem sido uma das emergências mais importantes em neurocirurgia desde há muitos anos, com abcesso cerebral piogénico múltiplo (MPBA) e abcesso cerebral piogénico múltiplo (MPBA). O MPBA (Brain Abscess) e o MCPBA (Multiloculated Pyogenic Brain Abscess) são dois tipos especiais de abcessos cerebrais, que têm sido menos relatados na literatura no passado [1-4]. Neste artigo, relatamos a experiência de tratamento de 85 casos de abcessos cerebrais (52 únicos, 15 MPBA e 18 MCPBA) admitidos no Departamento de Neurocirurgia do Hospital Geral Naval durante o período de 20 anos, de 1991 a 2010, e comparamos os três tipos diferentes de abcessos cerebrais em termos de etiologia, manifestações clínicas, bacteriologia, factores predisponentes, opções de tratamento e prognóstico, e discutimos as características clínicas do MPBA e do MCPBA . PACIENTES E MÉTODOS Um total de 85 doentes com abcesso cerebral foram admitidos no Departamento de Neurocirurgia do Hospital Geral Naval durante o período de 20 anos, de 1991 a 2010. Critérios de diagnóstico de abcesso cerebral: ① manifestações clínicas típicas, incluindo febre, cefaleias, sinais neurológicos de localização com ou sem perturbação da consciência; ② manifestações típicas de abcesso cerebral na TC e/ou RMN; ③ achados intra-operatórios e achados histopatológicos ou patogénicos. Foram encontradas duas ou mais cavidades de abscesso no cérebro, e aquelas com parênquima cerebral entre as cavidades foram definidas como MPBA (Figura 1), e aquelas sem parênquima cerebral entre as cavidades foram definidas como MCPBA (Figura 2). As lesões diminuíram ou desapareceram após tratamento anti-inflamatório. As amostras obtidas no intraoperatório foram submetidas a culturas para aeróbios, anaeróbios, Mycobacterium tuberculosis e fungos. A primeira amostra com cultura positiva para 2 ou mais organismos bacterianos foi considerada uma infeção mista. Os factores predisponentes incluíam factores que poderiam levar a uma diminuição da resistência do organismo do doente, tais como doença cardíaca congénita grave, utilização prolongada de hormonas ou medicamentos imunossupressores e uma história recente de trauma ou cirurgia graves. As origens dos abcessos cerebrais foram classificadas como transmissão por corrente sanguínea a partir de focos de infeção distantes, transmissão direta a partir de focos de infeção vizinhos, infecções pós-neurocirúrgicas e infecções de origem desconhecida com base na história e na apresentação clínica. Seleção do tratamento: entre os nossos doentes, um único abcesso minúsculo foi curado por terapia antimicrobiana, um abcesso múltiplo foi abandonado por razões familiares e os outros 83 doentes receberam tratamento cirúrgico, que incluiu craniotomia com excisão completa da parede do abcesso e cirurgia estereotáxica. Esta última divide-se em punção e irrigação de abcessos estereotáxicos e drenagem tubular de abcessos estereotáxicos de acordo com o tamanho do abcesso. Se o volume do abscesso for 10ml, a punção do abscesso será realizada, e a solução salina antibiótica será repetidamente enxaguada até que a solução de enxágue seja clara, e então antimicrobianos de alta concentração serão injetados em uma única injeção (geralmente 1/8 ~ 1/4 da dose diária para todo o corpo), e se o volume do abscesso for 10ml, a punção do abscesso será realizada, e então o tubo será colocado, e o tubo será retirado após a injeção de antimicrobianos de alta concentração todos os dias por 3 ~ 5 dias. Foi contado o número de mortes no prazo de um mês após a operação. Análise estatística Os dados quantitativos foram descritos por média e desvio padrão, ANOVA para comparação entre três grupos de dados normalmente distribuídos e com variância alinhada, e teste do método de Bonferroni para duas comparações, e teste de Kruskal-Wallis para comparação entre três grupos de dados não normalmente distribuídos ou com variância alinhada, e teste do método de Nemnyi para duas comparações. A informação qualitativa foi descrita pelo número de casos e pelos rácios dos componentes, e as comparações entre os três rácios dos componentes foram testadas pelo teste c2, com comparações bidireccionais corrigidas para o nível do teste pelo método de Bonferroni. Resultados As características clínicas dos doentes com abcesso cerebral solitário, MPBA e MCPBA são apresentadas na Tabela 1. O exame bacteriológico, os factores predisponentes, o tratamento e o óbito são apresentados na Tabela 2. Tabela 1 Características clínicas dos doentes com abcesso cerebral solitário, MPBA e MCPBA Abcesso cerebral único Abcesso cerebral múltiplo Abcesso cerebral multicompartimental (52 casos) (15 casos*) (18 casos) Sexo Masculino 32 (61,5%) 9 (60,0%) 11 (61,1%) Feminino 20(38,5 por cento) 6(40,0 por cento) 7(38,9 por cento) Idade (anos) Média 37,7±21,3 33,1±21,9 33,4±18,1 <14 9(17,3 por cento) 3(20,0 por cento) 4(22,2 por cento) Duração da doença (dias) 21,7±17,7 14,8±12,9 23,4±16,0 Manifestações clínicas Temperatura elevada 15( 28,8%) 12(80,0%)# 8(44,4%)☆ Cefaleias 12 9# 8 Náuseas e vómitos 14 12# 10# Irritação meníngea 6 6# 4 Perda de consciência 4 2 3 Défice neurológico 20 7 8 Convulsões 2 1 2 Local da lesão Lobo frontal 23 15# 7☆ Lobo parietal 3 5# 4# Lobo temporal 8 8# 3☆ Lobo occipital 5 3 2 Gânglios basais 6 5 1 Cerebelo 2 4# 1 Outros 5 0 0 0 *2 casos tinham múltiplos abcessos cornificados em todo o cérebro, e os restantes 13 doentes tinham um total de 40 lesões, 2 6, 3 4, 4 4 #: vs. abcesso cerebral único, P<0,05; ☆: vs. abcesso cerebral múltiplo, P<0,05. Tabela 2 Características da infeção, resultados do tratamento e mortes de doentes com abcesso cerebral único, MPBA e MCPBA Abcesso cerebral único Abcesso cerebral múltiplo Abcesso cerebral multicompartimental 52 casos ( 61,2 por cento) 15 (21,2 por cento) 18 (17,6 por cento) Factores predisponentes 20 (38,5 por cento) 6 (40,0 por cento) 9 (50,0 por cento) Via de infeção Infeção hematológica 14 (26,9 por cento) 11 (73,3 por cento)# 9 (50,0 por cento) Disseminação na vizinhança 5 0 2 Cirurgia 7 1 2 Desconhecido 26 3# 4# Bacteriologia Bactérias anaeróbias partenogenéticas 9(17,3 (17,3 por cento)* 5 (33,3 por cento)** 7 (38,9 por cento)*** Penetração no ventrículo 1 3# 3# Modalidade de tratamento Estereotáxica (número de recorrências/tratamentos) 1/46 (2,2 por cento) 1/37 4/13 (30,8 por cento) Craniotomia (número de recorrências/tratamentos) 0/5 0 0/5 Medicada ou não tratada 1 1 0 Reoperação Estereotáxica 1 0 3# Craniotomia 0 1 1 1 1 Taxa de mortalidade 0 3 (20,0 %) ****# 0 1. 2 casos de Staphylococcus epidermidis, 1 caso de Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus grasshopperi, Enterococcus faecalis, Streptococcus grasshopperi, Streptococcus β-haemolyticus e Streptococcus multiforme. 2, 3 casos de Staphylococcus aureus, 1 caso cada de Streptococcus β-hemolítico e Streptococcus constellatus. 3, 3 casos de Staphylococcus aureus, 1 caso de cada Streptococcus grass-green, Streptococcus equi, Streptococcus constellatus e Streptococcus β-haemolyticus. 4, 2 casos morreram de hérnia cerebral de alta pressão craniana e 1 caso morreu de choque cardiogénico no dia seguinte à cirurgia. #: vs abscesso cerebral único, P<0,05; ☆: vs abscesso cerebral múltiplo, P<0,05. Discussão O MPBA é responsável por 10% a 50% dos abscessos cerebrais bacterianos [1,2]. Por outro lado, os relatos sobre MCPBA são escassos [3,4], e sua incidência é de cerca de 10% a 43% dos abscessos cerebrais [4-8], semelhante ao MPBA. No nosso grupo, a incidência de MPBA foi de 17,6% e a de MCPBA foi de 21,2%, indicando que o MPBA e o MCPBA não são invulgares. Kratimenos et al. relataram [9] que não havia diferença de idade na incidência de MPBA, e a incidência de MPBA e MCPBA nas crianças do nosso grupo foi de 20,0% (3/15) e 22,2% (4/18), respetivamente, o que foi semelhante à incidência em crianças com abcesso cerebral solitário (17,3%, 9/52). Todas as séries relataram uma predominância masculina de MPBA com o nosso grupo [1,9-12] . A via de infeção mais comum no MPBA é a disseminação intracraniana de infecções distantes por via hematogénea, enquanto a disseminação direta de focos de infeção adjacentes para o parênquima cerebral é rara. Em contrapartida, a via de infeção no MCPBA é semelhante à do abcesso cerebral solitário[4] . Os resultados apresentados por Stephanov mostraram que a infeção das meninges parietais era a fonte de infeção mais comum no MCPBA[7] . No nosso grupo, 38,5%, 40,0% e 50,0% dos três grupos de abcessos cerebrais tinham factores predisponentes antes do início da doença, respetivamente, sem diferença estatística, mas 26,9%, 73,3% e 50,0% dos três grupos de abcessos cerebrais tinham infeção hematogénica, respetivamente, o que indicava que a proporção de infeção hematogénica no MPBA era significativamente mais elevada do que no mono e no MCPBA, e que não havia um único caso de propagação da infeção a partir da vizinhança no MPBA, o que está basicamente em conformidade com os resultados de relatórios anteriores. Os organismos causadores de abcessos cerebrais são afectados por muitos factores (por exemplo, diferentes períodos de infeção, distribuição geográfica, idade do doente, doenças médicas e cirúrgicas subjacentes e diferentes modos de infeção), pelo que os relatórios variam muito. Su et al. referiram que os bacilos Gram-negativos eram os organismos causadores mais prevalentes num grupo de 12 casos, que representavam 33% dos casos de abcessos cerebrais [13]. Todas as estirpes bacterianas isoladas por cultura no nosso grupo eram cocos Gram-positivos anaeróbios partenogenéticos e não foram encontrados bacilos Gram-negativos, sendo o S. aureus o principal organismo causador de MCPBA, o que está de acordo com os resultados relatados por Sharma et al [12]. E apesar do facto de termos cultivado todas as amostras de pus imediatamente para bactérias aeróbias e anaeróbias, a taxa global positiva de cultura bacteriana foi de apenas 26,6%, o que sugere que nem todo o pus tinha sobrevivência bacteriana no interior do pus, e pode também estar relacionado com o facto de as amostras de pus terem sido colhidas cirurgicamente com antibióticos previamente. Os factores que afectam a formação da parede do quisto do abcesso incluem a espécie do organismo causador, a fonte de infeção como invasão bacteriana direta ou transmissão hematogénea, a função imunitária do doente, a utilização de glucocorticosteróides e a utilização de antimicrobianos. Foi relatado que o Mycobacterium fragilis pode produzir uma variedade de toxinas e enzimas, incluindo a tripsina, que pode dissolver a parede do abcesso formado, e a hialuronidase, que pode agravar a formação de pus e o edema do tecido cerebral circundante, sendo assim a causa mais provável do MPBA [14]. As manifestações clínicas dos abcessos cerebrais estão intimamente relacionadas com a causa que os desencadeou, o tipo de bactérias infectadas, a via de infeção, o tamanho e a localização do abcesso e o estádio da patologia no momento da admissão no hospital. Stephanov [7] verificou que 80% dos doentes com MCPBA apresentavam temperaturas elevadas, enquanto Su verificou que as características clínicas do MCPBA não eram diferentes das dos abcessos cerebrais de episódio único, exceto que a cefaleia e a hemiparésia eram mais frequentes nos abcessos cerebrais de episódios múltiplos. As proporções de temperatura corporal elevada nos três grupos foram de 28,8%, 80,0% e 44,4%, respetivamente, o que foi altamente consistente com a proporção de infecções da corrente sanguínea, sugerindo que havia uma ligação definitiva entre as duas. Outros sintomas clínicos eram semelhantes aos da maioria dos doentes com abcessos cerebrais e não sugeriam manifestações específicas de lesões múltiplas e multiloculares. A dor de cabeça, as náuseas e os vómitos continuaram a ser os sintomas mais comuns em todos os doentes. Embora vários relatórios tenham afirmado que a alteração da consciência é um sintoma comum de MPBA [12,15], foi raramente encontrada no nosso grupo. A presença de sinais neurológicos focais (por exemplo, hemiparesia, hemiplegia e afasia) depende do local do abscesso. De acordo com as estatísticas do nosso grupo, a probabilidade de o MPBA e o MCPBA penetrarem no ventrículo é significativamente maior do que a de um abcesso cerebral solitário. Atualmente, é geralmente aceite que os abcessos com mais de 2,5 cm de diâmetro ou que causem efeitos de ocupação significativos devem ser tratados cirurgicamente [1]. Os tratamentos cirúrgicos para os abcessos cerebrais solitários incluem a ressecção do abcesso e a punção e drenagem estereotáxica do abcesso em combinação com antimicrobianos, havendo também relatos de autores que defendem que a drenagem da cavidade do abcesso através de um tubo incorporado sob a visão direta da craniotomia sem técnicas cirúrgicas estereotáxicas, em vez da ressecção para tratar a área funcional ou a localização de abcessos profundos, reduz o impacto do trauma cirúrgico na função neurológica e alcança a cura do abcesso do abcesso [16]. Relatórios recentes são quase unânimes em afirmar que a cirurgia estereotáxica é uma medida muito eficaz para o tratamento do ABPM solitário e deve ser a primeira escolha [17-21]. A escolha do tratamento para o MCPBA ainda é controversa, com alguns autores a recomendarem a ressecção cirúrgica como primeira escolha, enquanto outros acreditam que a estereotaxia é a primeira opção de tratamento, e que a punção e a drenagem repetidas podem ser utilizadas em alguns doentes até o abcesso desaparecer [7], Su relatou que a incidência de recorrência e reoperação após o tratamento estereotáxico por punção de abcesso para abcesso cerebral solitário e MCPBA foi de 13,1% e 38%, respetivamente, e concluiu que a punção simples de abcesso não é capaz de drenar completamente o abcesso. A punção não é capaz de drenar completamente todo o pus devido à segregação do abcesso como razão para a recorrência [4]. Dos 50 casos de abcesso cerebral solitário nos nossos doentes, 45 (90%) foram submetidos a cirurgia estereotáxica, dos quais 1 (2,2%) recidivou e foi novamente submetido a cirurgia estereotáxica e 5 (10%) foram submetidos a cirurgia craniotáxica para ressecção; dos 15 casos de MPBA, foi realizada punção estereotáxica de um total de 37 abcessos em 14 doentes, tendo sido realizada ressecção cirúrgica após a recidiva de um deles; dos 18 doentes com MCPBA Dos 18 doentes com MCPBA, 13 foram submetidos a cirurgia estereotáxica, na qual foi utilizado um sistema de planeamento cirúrgico estereotáxico, que podia conceber um trajeto de punção para tratar 2-3 câmaras de abcesso, ou tentar extrair e lavar todas as câmaras de abcesso e injetar agentes antimicrobianos, alterando a posição e a direção das agulhas de punção no intraoperatório ou repetindo a punção, em que 4 casos de abcessos recidivaram, tendo 3 deles sido curados por cirurgia estereotáxica e 1 deles ressecado cirurgicamente, e os outros 5 doentes foram submetidos a craniotomia direta ressecção direta. Verificámos que, apesar de alguns MCPBAs não poderem ser curados de uma só vez através de cirurgia estereotáxica, podiam ainda ser obtidos resultados satisfatórios através de punções repetidas. A razão pode ser que a lavagem repetida da cavidade do abcesso com soro fisiológico antimicrobiano após a punção e a injeção de uma grande dose de antimicrobianos na cavidade do abcesso quando se remove o tubo de drenagem fazem com que os antimicrobianos locais atinjam uma concentração muito elevada, o que é mais eficaz para matar as bactérias locais que são difíceis de matar com medicação sistémica. A cura clínica foi alcançada neste grupo, exceto no caso do doente que faleceu. A taxa de mortalidade de 16% relatada por Su em pacientes com MCPBA é semelhante à de abcessos cerebrais únicos ou múltiplos na literatura [4], e Ersahin et al. observaram que também não havia diferença estatística entre as taxas de mortalidade de MPBA e MCPBA. Sugerindo que, se tratado prontamente, o MPBAMCPBA tem um prognóstico tão bom como um único abcesso cerebral [21]. A maioria dos relatos na literatura sugere que o prognóstico do paciente está relacionado com a pontuação GSC do paciente na admissão e outras comorbidades. No nosso grupo, apenas 3 (20,0%) mortes ocorreram no grupo de abcessos múltiplos, 1 foi admitido num estado de pressão craniana elevada com perturbação da consciência e deterioração progressiva, e morreu de edema cerebral difuso grave incontrolável no terceiro dia de pós-operatório apesar da punção estereotáxica do abcesso, 1 foi um abandono que morreu 1 semana após a alta hospitalar, e o outro morreu de causas cardíacas. Os resultados acima também verificaram que a morte estava intimamente relacionada com a gravidade da doença no momento da admissão. Resumo: 1. a incidência de MCPBA neste grupo foi de 21,2%, e a de MPBA foi de 17,6%; 2. a via de infeção mais comum no MPBA foi a disseminação intracraniana de infecções distantes por via hematogénea (73,3%), enquanto a via de infeção no MCPBA foi semelhante à do abcesso cerebral monogénico, e todos os organismos causadores não eram cocos Gram-positivos anaeróbios partenogenéticos neste grupo, e o Staphylococcus aureus foi predominantemente o organismo causador tanto no MPBA como no MCPBA. O Staphylococcus aureus foi o principal organismo causador de MPBA e MCPBA; 3. A cirurgia estereotáxica é uma medida muito eficaz para o tratamento de MPBA único e múltiplo e deve ser a primeira escolha; 4. Embora alguns MCPBAs não possam ser curados por cirurgia estereotáxica numa única sessão, podem ainda obter um resultado satisfatório através de punções repetidas; 5. A lavagem repetida da cavidade do abcesso com solução salina antimicrobiana e a injeção de doses elevadas de antimicrobianos podem melhorar o O principal fator que afecta o prognóstico dos doentes é a gravidade da doença antes do tratamento, não existindo uma relação óbvia com o facto de ser múltipla ou multicompartimental.