Apesar dos muitos avanços que fizemos em técnicas de imagem, diagnóstico laboratorial, terapia antibiótica, e cirurgia, os abcessos cerebrais continuam a ser um problema clínico desafiante com uma elevada taxa de morbilidade e mortalidade. Os abcessos cerebrais podem ser causados por bactérias, micobactérias, fungos e parasitas (protozoários e helmintos), com taxas de incidência comunicadas variando de 0,4 a 0,9 casos por 100.000 pessoas. A incidência é aumentada em doentes imunocomprometidos.
Uma recente revisão publicada pela NEJM resume a patogénese, apresentação clínica, terapia antibiótica recomendada, avanços no tratamento cirúrgico e prognóstico clínico dos abcessos cerebrais.
Patogénese e epidemiologia
Na maioria dos doentes, os abcessos cerebrais são devidos a factores de susceptibilidade, tais como doença subjacente (por exemplo, história de infecção pelo VIH), tratamento com medicamentos imunossupressores, perturbação da barreira protectora natural em torno do cérebro (por exemplo, trauma induzido cirurgicamente, trauma, mastoidite, sinusite, ou infecção oral) ou infecção sistémica (por exemplo, endocardite ou bacteriemia). Em metade dos pacientes, as bactérias entram no cérebro espalhando-se pelos tecidos adjacentes, e num terço dos casos por transmissão de sangue (Figura 1).
A patogénese da infecção depende do estado de susceptibilidade do organismo. Os doentes imunocomprometidos em resultado de tratamento com medicamentos imunossupressores devido a transplante de órgãos sólidos ou células estaminais hematopoiéticas apresentam geralmente tuberculose ou infecções não bacterianas, tais como infecções fúngicas ou parasitárias.
Os abcessos cerebrais em doentes infectados com VIH são geralmente devidos à infecção por Toxoplasma gondii, mas o VIH também pode predispor os doentes à infecção por Mycobacterium tuberculosis. Os pacientes que receberam transplantes de órgãos sólidos não são apenas susceptíveis a abcessos cerebrais de Nocardia, mas também a infecções fúngicas como Aspergillus ou infecções por Candida. Noventa por cento destes doentes têm infecções fúngicas.
Os abcessos cerebrais podem também desenvolver-se após neurocirurgia ou após traumatismo craniano. As infecções nestes doentes são geralmente causadas por bactérias da superfície da pele como Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis ou bacilos Gram-negativos. Os abcessos cerebrais causados pela propagação de tecidos adjacentes (por exemplo otite média, sinusite, mastoidite) são geralmente causados por estreptococos, mas podem também apresentar-se como abcessos estafilocócicos e abcessos infecciosos multibacterianos (ambos bacilos anaeróbios e gram-negativos).
A transmissão de bactérias pelo sangue está geralmente associada a doença cardíaca subjacente (por exemplo, endocardite ou doença cardíaca congénita), doença pulmonar (por exemplo, fístula arteriovenosa) ou infecção de lesões distantes (pele, seios paranasais e dentes). Os abcessos cerebrais transmitidos pelo sangue são principalmente causados por estafilococos e estreptococos. As infecções transmitidas pelo sangue causadas por seios paranasais e dentes são geralmente de natureza polimicrobiana.
A primeira fase de um abcesso cerebral apresenta-se geralmente como encefalite precoce, causada por uma reacção inflamatória em torno do centro necrótico e por um aumento do edema da matéria branca circundante. Posteriormente, o centro necrótico atinge o seu tamanho máximo e produz uma cavidade cística através de mecanismos como a proliferação de fibroblastos e a neovascularização. A cavidade cística engrossa com o aumento do colagénio activo, mas o tamanho da inflamação e do edema excede o tamanho da cavidade cística. A figura 2 mostra a apresentação patológica de um abcesso cerebral.
Manifestações clínicas
A manifestação clínica mais comum de um abcesso cerebral é a dor de cabeça e, raramente, a febre e a alteração do nível de consciência. Os sinais neurológicos dependem da localização da lesão do abcesso e podem ser suaves apenas durante alguns dias ou semanas antes de o abcesso se desenvolver. Os pacientes com abcessos cerebrais no lóbulo frontal ou no lóbulo temporal direito podem apresentar alterações comportamentais. Abcessos cerebrais no tronco cerebral e cerebelo podem apresentar paralisia do nervo craniano, perturbações da marcha, dores de cabeça (devido a hidrocefalia) ou alteração do estado de consciência.
As apreensões podem manifestar-se em 25% dos doentes. À medida que o abcesso aumenta e o edema em torno da lesão aumenta, o quadro clínico torna-se mais pronunciado. Contudo, estes sinais e sintomas podem ser difíceis de reconhecer devido ao uso de drogas sedativas ou à influência de doenças neurológicas subjacentes. Os pacientes com abcessos cerebrais transmitidos pelo sangue apresentarão manifestações da infecção da lesão original.
O diagnóstico diferencial do abcesso cerebral inclui uma série de doenças neurológicas e infecciosas do cérebro, tais como tumores, AVC, meningite bacteriana, abcessos epidurais, e pus subdural. doentes com infecção por VIH também precisam de ser considerados para o diferencial do linfoma primário do sistema nervoso central.
Abordagem diagnóstica
A imagem cefalométrica deve ser realizada em todos os pacientes com suspeita de abcessos cerebrais. O TAC melhorado é um método de imagem rápido para detectar o tamanho, número e localização de abcessos. A ressonância magnética (RM) combinada com sequências DWI,ADC é um valioso instrumento de diagnóstico para diferenciar os quistos cerebrais de tumores primários, tumores císticos e necrose tumoral (Figura 3).
Num estudo prospectivo de 147 lesões císticas em 115 pacientes, 97 das quais eram abcessos cerebrais, a imagem DWI foi altamente sensível e específica para diferenciar os abcessos cerebrais de tumores primários ou cancro metastático (98% valor preditivo positivo, 92% valor preditivo negativo). A ressonância magnética nuclear de prótons (1hNMR) também pode ser usada para diagnóstico diferencial, mas a sua especificidade e sensibilidade em combinação com o DWI é apenas ligeiramente aumentada em comparação com o DWI sozinho.
As culturas de sangue e líquido cefalorraquidiano são necessárias para identificar o agente causador em aproximadamente um quarto dos doentes. Os doentes com meningite combinada podem ser mais receptivos ao exame do líquido lombar cerebrospinal. No entanto, o risco de hérnia cerebral também precisa de ser considerado nestes pacientes.
A punção lombar só deve ser considerada se houver uma suspeita clínica de meningite ou de um abcesso que penetre no sistema ventricular e não houver contra-indicações à punção lombar (imagem de deslocamento hemisférico ou coagulopatia). As culturas também devem ser realizadas para potenciais infecções dos dentes, seios paranasais, ouvidos, áreas de pele e o tratamento cirúrgico também pode ser necessário para remover o foco infectado.
Tratamento cirúrgico
Se o patogénico for desconhecido num paciente com abscesso cerebral, a neurocirurgia pode ser realizada em pacientes seleccionados para identificar o patogénico e reduzir o tamanho da lesão de abscesso. Se forem utilizadas técnicas neurocirúrgicas estereotáxicas modernas, quase todos os abcessos cerebrais de diâmetro superior ou igual a 1 cm podem ser submetidos a cirurgia de sucção estereotáxica, independentemente da sua localização.
Os sistemas de navegação estereotáxica podem ser utilizados para drenagem de abcessos e as técnicas de tomografia computorizada volumétrica ou de ressonância magnética podem ser utilizadas para reconstrução tridimensional do cérebro do paciente. A trajectória precisa então de ser cuidadosamente planeada para seleccionar o ponto de perfuração mais adequado, a fim de evitar danificar áreas úteis do cérebro (por exemplo, os responsáveis pela linguagem, funções motoras, sensoriais, visuais e outras funções).
A cirurgia estereotáxica no centro da lesão séptica deve ser realizada tanto para fins de diagnóstico como de descompressão, a menos que o tipo de agente infectante ou o estado do doente não o permita. Se a imagem craniana não revelar uma cavidade de abscesso, é necessária uma cuidadosa consideração e escolha entre a realização de uma biopsia estereotáxica e a antibioticoterapia empírica.
Em doentes com HIV com provável infecção por Toxoplasma gondii, pode ser administrada uma suposta terapia antimicrobiana se o anti-Toxoplasma gondii IgG for positivo mas faltar um diagnóstico histológico. Em casos raros, o tratamento cirúrgico pode não ser uma opção quando o paciente se encontra em má saúde ou tem co-morbilidades que aumentariam o risco de cirurgia. Se as técnicas estereotáxicas não forem possíveis, a drenagem directa do abcesso pode ser realizada por ultra-som transcraniano através de um orifício ou pequeno flap de desbridamento, mas isto não é recomendado para pequenos abcessos profundos no cérebro.
A aspiração diagnóstica tem como objectivo maximizar a drenagem do abscesso. A drenagem contínua através de um cateter ligado à cavidade de abscesso é utilizada como método para reduzir a probabilidade de reoperação, mas não é rotineiramente recomendada. Alguns peritos recomendam a utilização deste cateter de drenagem no pós-operatório para permitir a entrada de antibióticos na cavidade de abscesso, uma vez que a antibioticoterapia sistémica tem um acesso limitado à cavidade de abscesso, mas como os dados sobre os benefícios e riscos desta abordagem são relativamente escassos, também não é rotineiramente recomendado.
A excisão completa tem sido recomendada desde há mais de 20 anos, mas o seu papel é agora visto como limitado devido aos desenvolvimentos na terapia médica e no tratamento neurocirúrgico minimamente invasivo. Contudo, o tratamento de excisão também pode ser considerado em vez da drenagem se o abcesso for superficial e não estiver localizado numa área cerebral funcional vital, especialmente se se suspeitar de infecção fúngica ou tuberculosa ou micobactérias ramificadas (por exemplo Actinomyces ou Nocardia spp.).
Se o agente causador for identificado, a indicação de aspiração por abscesso depende do tamanho e localização da lesão, da condição clínica do paciente e da probabilidade de se conseguir uma descompressão significativa por aspiração. Numa pequena série de casos, o tratamento era propenso ao fracasso quando se utilizava apenas medicação antibiótica.
A intervenção neurocirúrgica foi recomendada para lesões de abcesso com diâmetro superior a 2,5 cm. Contudo, devido à falta de dados de estudos comparativos, a dimensão da lesão não pode ser utilizada como indicação absoluta de cirurgia de atracção. Em pacientes com múltiplos pequenos focos de abscesso, a aspiração deve ser realizada no maior destes focos para clarificar o diagnóstico; se a aspiração é realizada nos outros depende do tamanho da lesão, do edema circundante, dos sintomas do paciente, da resposta à antibioticoterapia, etc.
No caso de abcessos que levaram ao deslocamento hemisférico e podem causar hérnia cerebral, isto pode sugerir a necessidade de intervenção neurocirúrgica, independentemente do tamanho do abcesso. Para abcessos adjacentes ao sistema ventricular mas que ainda não tenham entrado nos ventrículos, os procedimentos de drenagem podem ser considerados para evitar a ruptura do abcesso ou resultar em inflamação ventricular.
A avaliação microbiológica do líquido cefalorraquidiano, sangue, ou drenagem de abscesso deve incluir coloração de Gram e cultura em condições aeróbicas e anaeróbicas. Em doentes imunocomprometidos e de alto risco (por exemplo, aqueles com antecedentes de tuberculose ou infecções oportunistas), devem ser realizadas culturas para Mycobacterium, Nocardia spp. e fungos, juntamente com a PCR para Toxoplasma gondii. Se houver fortes suspeitas de abcesso cerebral bacteriano mas as culturas forem negativas, a sequência de ADN ribossómico PCR16s é viável e pode clarificar o diagnóstico e orientar o próximo passo na terapia antibiótica.
Um estudo mostrou que quando foram testados drenos de sucção de 71 pacientes com abcesso cerebral, apenas 30 pacientes tinham culturas bacterianas positivas e 59 pacientes testaram positivo para ADN bacteriano. Os investigadores identificaram 80 taxas bacterianas diferentes, 44 das quais não tinham estado presentes em anteriores agentes patogénicos de abcessos cerebrais, incluindo 37 que não tinham estado presentes em culturas bacterianas previamente comunicadas. Embora estes dados sugiram um elevado grau de variabilidade bacteriana nos abcessos cerebrais, não é claro se estes géneros estão envolvidos no desenvolvimento de abcessos cerebrais e se requerem tratamento.
Terapia antibiótica
O atraso no início da terapia antibiótica pode levar a um mau prognóstico, como demonstrado num estudo retrospectivo em que o intervalo de tempo médio entre o diagnóstico definitivo e o início da terapia antibiótica foi de aproximadamente 2 dias. Os investigadores concluíram que o tratamento com antibióticos deve ser administrado logo que se suspeite clinicamente de um abcesso cerebral.
Como o tratamento antibiótico antes da sucção estereotáxica do abcesso pode reduzir a probabilidade de teste diagnóstico do líquido cefalorraquidiano, é razoável adiar o tratamento antibiótico até depois da intervenção neurocirúrgica, desde que a condição não seja demasiado grave, o paciente esteja clinicamente estável e o tratamento cirúrgico possa ser completado num curto período de tempo. No entanto, é necessária cautela na adopção desta estratégia, pois os abcessos podem progredir a um ritmo inesperadamente rápido, independentemente da gravidade inicial da doença.
A escolha de iniciar a terapia antibiótica deve ser adaptada ao organismo patogénico mais susceptível de causar a doença, tendo em conta o mecanismo da infecção, a anterior susceptibilidade do doente, o tipo de terapia antibiótica a que o doente é susceptível e a capacidade do antibiótico para penetrar no abcesso (Tabelas 1 e 2).
Os doentes após transplante de órgãos devem receber antibioticoterapia empírica, tal como uma tripla cefalosporina (ceftriaxona ou cefotaxima) mais metronidazol para abcessos cerebrais bacterianos, cotrimoxazol ou sulfadiazina para infecções por Nocardia spp., e voriconazol para infecções fúngicas, particularmente infecções por Aspergillus.
Para o tratamento inicial de doentes infectados com VIH, recomenda-se a adição de um agente terapêutico contra Toxoplasma gondii (etanercept + sulfadiazina), mas apenas para doentes positivos para anticorpos IgG a Toxoplasma gondii. A terapia medicamentosa específica para a TB (isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol) deve ser considerada para pacientes com infecção pelo VIH ou que tenham viajado para áreas e países onde a TB é endémica, ou que tenham conhecido factores de risco de TB.
Para pacientes com trauma pós-neurocirúrgico ou craniano com fracturas, os seus medicamentos de tratamento empírico incluem vancomicina mais cefalosporinas de terceira ou quarta geração (ou seja, cefepime) e metronidazol. Em doentes com uma fonte extracraniana e sem história de tratamento neurocirúrgico, deve ser utilizado tratamento com ceftriaxona ou cefotaxima combinado com metronidazol.
A vancomicina pode ser adicionada se houver suspeita de infecção estafilocócica. Meropenem pode ser utilizado em pacientes com contra-indicações à terapia com cefalosporina ou metronidazol. Um estudo espanhol retrospectivo mostrou que o prognóstico dos pacientes tratados com cefotaxima + metronidazol e os tratados com meropenem era semelhante.
Para pacientes com abcessos cerebrais transmitidos pelo sangue, os agentes terapêuticos incluem cefalosporinas triplas em combinação com metronidazol para cobrir anaeróbios, mais vancomicina para possíveis infecções estafilocócicas, dependendo dos resultados dos testes microbiológicos, bem como testes de susceptibilidade in vitro.
Os antibióticos são o tratamento mais eficaz uma vez identificado o agente patogénico da infecção (Quadro 2). Surge um dilema se as culturas de sangue mostrarem uma única infecção patogénica. Uma vez que 27% dos abcessos cerebrais são multibacterianos, recomenda-se um tratamento com antibióticos de largo espectro até que a cultura de abcessos seja clara, ou as culturas aeróbias e anaeróbias não mostrem qualquer outra infecção patogénica. No entanto, se a infecção tiver origem numa lesão adjacente, deve ser utilizada terapia antimicrobiana de largo espectro para cobrir múltiplos agentes patogénicos (incluindo anaeróbios), mesmo que nenhum outro agente patogénico tenha sido isolado.
Foram relatadas infecções bacterianas Gram-negativas multi-resistentes com abcessos cerebrais após neurocirurgia e após complexos traumas cranianos. Os abcessos cerebrais fúngicos respondem mal à terapia antibiótica, embora um estudo tenha mostrado uma redução na mortalidade com tratamento com voriconazol (65% vs 91% controlo histórico).
A duração da antibioticoterapia intravenosa em doentes com abcesso bacteriano cerebral é tradicionalmente considerada como sendo de 6-8 semanas. O tratamento prolongado com metronidazol pode estar associado ao desenvolvimento da neuropatia. No entanto, num estudo foi demonstrado que a neuropatia periférica melhorou após a cessação do tratamento com metronidazol.
O Grupo de Trabalho sobre Infecções Neurocirúrgicas da British Society for Antibiotic Therapy recomenda uma duração de 1-2 semanas de antibioticoterapia intravenosa para pacientes com abcessos cerebrais bacterianos, após o que o tipo de antibioticoterapia deve ser razoavelmente variado e ajustado de acordo com a resposta clínica. Esta abordagem tem sido aplicada com sucesso num grupo seleccionado de pacientes que são eletivos, mas não como tratamento padrão. A antibioticoterapia oral nestes pacientes inclui metronidazol, ciprofloxacina e amoxicilina.
Os critérios importantes para avaliar o tratamento são os sintomas neurológicos do paciente e o tamanho do abcesso tal como revelado pela imagem craniana. Se a deterioração clínica estiver presente, a imagem craniana deve ser realizada imediatamente. Se não houver melhoria, esta deve ser repetida em 1-2 semanas e a intervalos de duas semanas durante 3 meses depois, até que a resolução clínica seja alcançada. Outros procedimentos neurocirúrgicos são indicados se a imagem craniana mostrar sinais de uma lesão alargada e deterioração clínica, apesar do tratamento com antibióticos.
Complicações e prognóstico
Se o paciente tiver um nível de consciência reduzido, é necessária uma imagem craniana imediata para verificar se há hidrocefalia ou hérnia cerebral iminente. A rotura do abcesso no sistema ventricular causa ventriculite, levando à hidrocefalia, e está associada a uma elevada taxa de mortalidade (27%-85%). Em pacientes com abcessos rompidos, a colocação de um cateter ventricular permite a drenagem ventricular, aspiração de líquido cefalorraquidiano para exame, monitorização da pressão intracraniana, e uma via intracerebroventricular directa para administração de antibioticoterapia.
A hidrocefalia é uma complicação comum em doentes com abcessos de fossa craniana posterior. A diminuição dos níveis de consciência pode ser devida a convulsões e epilepsia persistente. Não existem estudos randomizados sobre o uso profilático de medicamentos antiepilépticos em doentes com abcessos cerebrais. Num estudo de pacientes com tumores cerebrais, o tratamento profilático com medicamentos antiepilépticos não reduziu a frequência das convulsões. Não é recomendado o tratamento anti-epiléptico de rotina de pacientes com abcessos cerebrais.
Os défices neurológicos dos doentes podem aumentar à medida que o abcesso aumenta de tamanho e que o edema periférico se agrava. O tratamento adjuvante com glicocorticóides pode reduzir o edema cerebral em cerca de metade dos pacientes tratados com esta terapia.
Contudo, devido à falta de dados de estudos randomizados e ao facto de os glicocorticóides reduzirem a entrada de medicamentos antimicrobianos no sistema nervoso central, a sua utilização deve ser limitada em doentes com edema cerebral significativo e risco de hérnia cerebral. Apenas alguns pequenos relatórios de casos mencionam o uso de oxigénio hiperbárico como tratamento adjuvante e não como um tratamento de rotina.
O prognóstico dos pacientes com abcessos cerebrais melhorou consideravelmente nos últimos 50 anos devido a melhorias nas técnicas de imagiologia cerebral, ao aumento do uso de antibióticos e à introdução de tratamento neurocirúrgico minimamente invasivo. As taxas de mortalidade baixaram de 40% em 1960 para 15% actualmente. Actualmente, 70% dos pacientes com abcessos cerebrais têm um bom prognóstico, sem sequelas neurológicas ou sintomas mínimos.