No tratamento das doenças degenerativas da coluna lombar, tais como a estenose espinal lombar e a hérnia discal lombar, é necessária a descompressão, juntamente com a imobilização e a fusão, para manter a estabilidade dos segmentos operados e para manter a eficácia cirúrgica a longo prazo. No entanto, com o progresso da investigação, verificou-se que a dor lombar de muitos doentes está relacionada com a postura corporal e que a sustentação de peso pode desencadear e exacerbar a dor. Embora as técnicas de fixação modernas continuem a melhorar, aumentando as taxas de fusão da coluna vertebral para cerca de 98%, ainda há muitos doentes que não registam uma melhoria clínica correspondente. É evidente que a travagem não é um fator importante no alívio da dor lombar. O estabelecimento de um padrão normal de transferência de carga da coluna lombar é mais importante para obter um resultado clínico satisfatório. Alguns académicos começaram a pensar em explorar novas formas de “estabilizar” a coluna vertebral, ou seja, estabilizar sem fundir. Foi proposto um novo conceito de “estabilização dinâmica”. O autor utilizou o sistema de neutralização dinâmica (Dynesys) para tratar 42 casos de doenças degenerativas lombares, que são agora analisados retrospetivamente da seguinte forma. Dados e Métodos I. Dados Gerais De fevereiro de 2010 a junho de 2012, foram tratados com Dynesys no nosso serviço 42 casos de doentes com doenças degenerativas lombares, dos quais 24 do sexo masculino e 18 do sexo feminino, com idades compreendidas entre os 38 e os 74 anos, com uma média de 54,6 anos. Todos os casos eram de estenose degenerativa da coluna lombar com ou sem hérnia discal. Havia 32 casos de segmento único e 10 de segmento duplo. Todos os doentes deste grupo apresentavam sintomas evidentes de dor lombar e/ou dor nas pernas e o tratamento conservador era ineficaz. Foram efectuadas radiografias pré-operatórias da coluna lombar em posição positiva e em hiperextensão/hiperextensão e ressonância magnética da coluna lombar. Os critérios de inclusão foram: dor lombar e claudicação intermitente causadas por estenose espinal lombar; dor lombar causada por hérnia discal de segmento único ou duplo; dor lombar causada por espondilolistese lombar degenerativa; e instabilidade médica causada por operação de descompressão. A pontuação EVA pré-operatória para a dor lombar foi de 6,0±1,8, a pontuação EVA pré-operatória para a dor nas pernas foi de 7,2±1,9 e o índice ODI pré-operatório foi de (60,4±21,5) por cento. Após a inserção dos parafusos Dynesys de acordo com a operação padrão, a placa intervertebral do segmento doente foi aberta e descomprimida, e o disco intervertebral foi removido (ou preservado). O ligamento amarelo espessado foi removido e a porção medial do processo articular superior coalescente hiperplásico foi excisada para abrir a cavidade lateral. A distância entre os pinos pediculares foi medida, o tubo da UCP foi intercetado e um cordão de PET foi enfiado entre o tubo da UCP e os pinos pediculares superior e inferior, e o cordão foi apertado e bloqueado no ponto em que se ligava aos pinos pediculares [3]. Foram colocados tubos de drenagem bilateralmente e as incisões foram fechadas. Os doentes usaram manguitos na cintura durante 3 semanas e deitaram-se ao chão 5 dias após a operação. Os doentes foram seguidos com radiografias da coluna lombar em posição frontal e lateral com flexão anterior e extensão posterior, tendo sido medida a mobilidade dos segmentos implantados, a altura do disco (média das alturas das margens anterior e posterior) e a mobilidade dos segmentos adjacentes cefálicos após a cirurgia. As pontuações VAS dos pacientes para dor lombar e dor nas pernas foram medidas e o índice ODI foi determinado no acompanhamento final, todos comparados com o período pré-operatório. Métodos estatísticos Os dados foram expressos em x±s e analisados estatisticamente com o software estatístico SPSS11.0. A comparação dos dados antes e depois do tratamento foi feita com o teste t pareado, com o nível de teste de α=0,05, e a diferença de P<0,05 foi considerada estatisticamente significativa. Resultados 42 casos foram acompanhados por 10-36 meses após a cirurgia, com uma média de 24,7 meses. O tempo médio de operação foi de (71±26) min, e o volume médio de sangramento intraoperatório foi de (155±35) ml. Não houve mortes ou deterioração neurológica durante o período perioperatório, e o índice ODI foi de (60,4±21,5)% no pré-operatório, e (23,9±13,5)% no pós-operatório, (P<0,05).A pontuação da dor lombar na EVA foi de (6,0±1,8) no pré-operatório, e (2,1±1,7) no pós-operatório, (P<0,05).A pontuação da dor na perna na EVA foi de (6,0±1,8) no pré-operatório, e (2,1±1,7) no pós-operatório, (P<0,05). A pontuação da EVA para dor na perna foi de 7,2±1,9 no pré-operatório e 1,9±1,1 no pós-operatório (P<0,05), e o resultado clínico foi satisfatório. A mobilidade intervertebral dos segmentos não fundidos e fixos foi significativamente reduzida (P<0,05) em relação ao pré-operatório (9,9±2,2) °, e a amplitude de movimento foi de 2° a 5°, com uma média de 3,7° (Figura 1). Após a cirurgia, a altura do espaço intervertebral diminuiu e a mobilidade do segmento adjacente cefálico (10,1±2,3) ° aumentou, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (P>0,05) em comparação com a amplitude pré-operatória (8,9±3,7) °. DISCUSSÃO I. CARACTERÍSTICAS BIOMECÂNICAS DO SISTEMA DE ESTABILIZAÇÃO DINÂMICO O sistema Dynesys foi utilizado pela primeira vez na clínica por Dubois em 1994. O sistema Dynesys é constituído por um pedículo de liga de titânio, um núcleo de corda de politereftalato de etileno (PET) e uma manga de poliuretano (tubo PCU), que é ligada ao pedículo por um núcleo fixo que passa através da manga. Tal como previsto por Dubois, o núcleo está em tensão, a cânula resiste a forças de compressão e a relação dinâmica push-pull criada pela ligação da haste pedicular proporciona estabilidade ao segmento fixo. A estabilidade intrínseca de todo o dispositivo neutraliza as forças de flexão e de cisalhamento, controlando os movimentos anormais em todos os planos e mantendo um certo grau de mobilidade. Após a laminectomia, a estabilidade da coluna vertebral é reduzida e a posição de equilíbrio é deslocada anteriormente. Após a fixação Dynesys, a amplitude do movimento de flexão-extensão e rotação horizontal é significativamente reduzida e a posição de equilíbrio regressa ao normal. Os estudos biomecânicos mostraram que, após a ressecção das articulações sinoviais articulares bilaterais e dos ligamentos interespinhosos supra-espinhosos, a mobilidade dos segmentos fixos e dos segmentos adjacentes no grupo de fixação Dynesys estava próxima do normal, enquanto que a mobilidade proximal e distal estava aumentada no grupo de fixação com haste convencional. Foi demonstrado que o Dynesys limita a extensão e flexão posteriores em 73% e 75%, respetivamente, sugerindo que o Dynesys tem o efeito estabilizador que é suposto ter, e a ligeira abertura da coluna posterior do Dynesys é benéfica para a estenose lombar, com o canal espinal a expandir-se em 11% e o volume intervertebral foraminal a aumentar em 19% durante a flexão anterior da coluna lombar. As características biomecânicas acima referidas tornam o sistema Dynesys potencialmente útil no tratamento de doenças degenerativas lombares. Cada nova tecnologia tem o seu âmbito de aplicação, e a primeira coisa a esclarecer para se conseguir uma boa eficácia clínica é a seleção das indicações cirúrgicas. Um dos maiores desafios que o Sistema de Estabilização Dinâmica com fixação transforaminal enfrenta é o facto de poder aliviar os sintomas de dor em doentes com lombalgia. Muitos doentes com lombalgia devido a instabilidade lombar precisam de ser estabilizados localmente para aliviar a dor, e alguns até necessitam da chamada fusão a 360°, mas será que este dispositivo, que mantém um certo grau de mobilidade, consegue atingir o objetivo de alívio da dor? Um estudo clínico prospetivo multicêntrico demonstrou que o sistema constitui uma alternativa segura e eficaz para o tratamento clínico da instabilidade lombar, com um índice ODI pós-operatório de 55,4% para 22,9%. Kim et al. concluíram que o Dynesys é melhor do que a fusão convencional no tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa e da estenose espinal, aliviando os sintomas de dor lombar e nas pernas e evitando a destruição dos tecidos associados. No entanto, está a ser debatido se a fixação Dynesys é superior à fusão espinal. Num estudo com um mínimo de 6 anos de seguimento, a descompressão combinada com a fixação Dynesys no tratamento da estenose lombar e da espondilolistese lombar degenerativa teve um bom resultado a longo prazo, com bons resultados imagiológicos, e foi suficientemente estável para travar a progressão da espondilolistese lombar, mas não houve melhoria na progressão da degeneração nos segmentos adjacentes. Liu et al. verificaram que, após a fixação do Dynesys, a degenerescência discal nos segmentos adjacentes continuava a ser progressiva e concluíram que a fixação do Dynesys não melhorou a degenerescência nos segmentos adjacentes. As indicações para o Dynesys incluem: 1) estenose espinal lombar ou espondilolistese lombar degenerativa que resulte em dor neurogénica ou lombalgia, com alturas de espaço intervertebral relativamente normais; 2) degenerescência discal de segmento único ou multissegmento que resulte em lombalgia; e 3) cirurgia de descompressão que resulte em instabilidade da coluna lombar de origem médica. Problemas na aplicação clínica do Dynesys As complicações do sistema Dynesys incluem o afrouxamento dos parafusos, a deslocação do dispositivo, o desgaste dos componentes e a perda da lordose lombar. Alguns investigadores analisaram sistemas Dynesys recuperados de cirurgias de revisão e observaram a deformação, o desgaste e a biodegradação dos componentes. A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está atualmente a realizar um painel de discussão sobre a aprovação do Dynesys, e uma revisão efectuada por Anand et al. demonstrou que o sistema Dynesys pode neutralizar forças deletérias e manter um certo grau de mobilidade segmentar lombar, sem complicações graves associadas; no entanto, a sua segurança, eficácia e aplicabilidade têm de ser confirmadas com um acompanhamento a longo prazo e estudos prospectivos aleatórios. No entanto, a sua segurança, eficácia e aplicabilidade têm de ser confirmadas através de um acompanhamento a longo prazo e de estudos prospectivos aleatórios.