As estruras esofágicas podem ser congénitas ou adquiridas e estão associadas à dilatação e hipertrofia do esófago acima do local da estricção. É muito raro clinicamente, desenvolvendo-se na maioria das vezes numa idade precoce e necessitando frequentemente de tratamento cirúrgico. Deve ser distinguido clinicamente de estrangulamentos esofágicos secundários.
Análise etiológica
Análise de raios X
A doença é o resultado de hiperplasia excessiva da traqueia, da base do septo esofágico ou da componente mesodérmica da crista lateral do esófago durante o desenvolvimento embrionário do esófago, ocorrendo na sua maioria abaixo da bifurcação traqueal. Zhang Zhongwei, Departamento de Cirurgia Torácica, Hospital Nankai, Tianjin
Causas comuns da estenose adquirida.
1, o epitélio da mucosa esofágica é destruído por inflamação ou corrosão química e forma estenose cicatricial após reparação;
2. tumores esofágicos como o cancro do esófago bloqueando a luz do esófago em diferentes graus;
3. o esófago é afectado por lesões nos tecidos circundantes, tais como tumores pulmonares e mediastinais, aneurismas e bócio.
O diâmetro do esófago não é uniforme na parte superior e inferior, e devido às características estruturais do próprio esófago e à influência dos órgãos vizinhos, o esófago apresenta três estenoses.
A primeira restrição está na junção da faringe e do esófago, a 15cm do incisivo central;
A segunda restrição está ao nível do garfo da traqueia, onde o brônquio principal esquerdo atravessa anteriormente, correspondendo ao ângulo do esterno ou ao nível dos 4º e 5º discos torácicos, a 25 cm dos incisivos centrais;
A terceira estenose é o esófago que passa através da fissura diafragmática do esófago, correspondente ao nível da 10ª vértebra torácica, a 37-40 cm do incisivo central.
As duas extremidades do esófago, a primeira e a terceira, são frequentemente fechadas, a primeira impede a passagem de ar da faringe para o esófago durante a inspiração e a segunda impede o refluxo do conteúdo estomacal para o esófago. A segunda restrição é causada pela compressão do arco aórtico adjacente e do brônquio principal esquerdo. Não afecta a passagem dos alimentos e não tem qualquer significado fisiológico, mas é frequentemente o local de aprisionamento do corpo estranho e de cancro do esófago.
Testes complementares
1. esofagograma de bário De acordo com as características de imagem da refeição de bário, existem dois tipos de estrangulamentos esofágicos.
(1) Tipo de segmento longo: A restrição ocorre na parte média e baixa do esófago e tem cerca de alguns centímetros de comprimento. Os bordos da estrictura não são suaves, o esófago acima da estrictura é dilatado, o bário viaja lentamente e é visível retroperistalização (Figura 2). Este tipo tem um início precoce de sintomas clínicos, é semelhante à esofagite de refluxo e é difícil de distinguir no raio-X.
(2) Tipo de segmento curto: Ocorre frequentemente na junção do esófago médio e inferior, sendo o segmento estenótico de cerca de alguns milímetros a 1 cm de comprimento, com margens lisas e mucosa regular. O esófago acima da estrictura está ligeiramente dilatado e o bário ainda é capaz de descer a estrictura, enquanto o esófago na parte distal da estrictura tem uma morfologia normal. Por vezes há uma tendência para que um corpo estranho ou massa alimentar seja retida acima da estrictura. A estrictura não é dilatável. A doença é frequentemente combinada com pneumonia por aspiração e é necessária uma radiografia de tórax de rotina para o exame de farinha de bário.
2. microscopia pediátrica pode fornecer a base objectiva principal para a natureza da estrictura.
3. manometria esofágica.
Distinção diferencial
As radiografias são a principal base para o diagnóstico da doença e as suas imagens precisam de ser diferenciadas das seguintes doenças.
1. as estreituras de incontinência cardiaca estão localizadas na cárdia, com abertura intermitente e o bário pode entrar no estômago num jacto. A restrição congénita do esófago é uma restrição persistente sem sinais de jactos abertos, mas o bário pode passar continuamente. Normalmente a dilatação do esófago acima da estrictura é menos pronunciada do que na distrofia pancreática.
2. na esofagite de refluxo adquirido, o segmento estenótico do esófago não é liso, desigual, com destruição da mucosa ou sombra de nicho, e por vezes vê-se uma hérnia hiatal esofágica. Durante as observações de acompanhamento, o grau de rigor pode agravar-se e tornar-se mais longo. Os sintomas clínicos também se agravam.
Opções de tratamento
1. métodos cirúrgicos
(1) A dilatação do esófago é um tratamento eficaz. Nos últimos anos, tem sido utilizada dilatação por balão em vez de tiras rígidas de dilatação. É adequado para o tratamento de teias finas de membrana.
(2) Ressecção da membrana Se a membrana for espessa e resistente e a dilatação não for eficaz, o esófago pode ser incisado, a mucosa anular removida e a mucosa esofágica anastomosada em conjunto. A remoção endoscópica bem sucedida de cintas congénitas também foi relatada. A dilatação pós-operatória é continuada se necessário.
(3) A esofagectomia parcial é realizada para as estreituras esofágicas congénitas secundárias aos restos de tecido traqueal e brônquico e para as estreituras hipertróficas fibromusculares. Para as estenoses <3cm, pode ser realizada uma anastomose esofágica de ponta a ponta após esofagectomia parcial, com cuidado para proteger o nervo vago e o nervo faríngeo durante a cirurgia. Para as estreituras congénitas do esófago causadas por longos segmentos de hipertrofia fibromuscular, pode ser realizada uma substituição da cirurgia do esófago se a dilatação for ineficaz. Se o estreitamento estiver próximo da junção gastro-esofágica, recomenda-se uma ressecção segmentar seguida de uma anastomose esofágica com cirurgia adicional anti-refluxo; esta última é normalmente utilizada para prevenir o refluxo por fixação modificada da parede gástrica de colina e nissen fundoplication. a gastroplastia de colis também tem sido relatada como um tratamento eficaz para o encurtamento do esófago e refluxo gastro-esofágico pós-operatório.
A chave para o posicionamento cirúrgico e selecção da via é definir o local da estreitamento e a via cirúrgica. A via transtorácica direita é mais frequentemente utilizada, mas a via transtorácica esquerda é frequentemente útil para a estenose média. Também é possível uma abordagem transabdominal se a extremidade inferior for estenose. Uma tira de dilatação de balão é colocada no esófago durante a cirurgia para facilitar o posicionamento correcto.
Complicações
Como resultado do refluxo alimentar após amamentação ou alimentação, os alimentos refluxados e a saliva podem entrar na traqueia e causar bronquite aspirativa ou pneumonia.
O que causa a estricção do esófago
(1) Estrictura esofágica prejudicial;
A causa mais comum é uma lesão quimicamente corrosiva causada pela ingestão de um agente corrosivo (álcali forte ou ácido), que forma uma cicatrização estrita após a cura. Além disso, as lesões de corpos estranhos (dentaduras, ossos afiados) ou fontes médicas (instrumentação ou tratamento, tratamento de exposição à radiação) são menos comuns do que as primeiras, mas ocorrem de tempos a tempos.
Durante a deglutição, os corrosivos provocam queimaduras de profundidade variável na boca, faringe, esófago e estômago, mas as alterações patológicas estão principalmente relacionadas com a concentração do corrosivo engolido, a dose e o tempo que permanece em contacto com o esófago. A extensão das queimaduras pode variar desde congestionamento e edema da mucosa esofágica, descolamento epitelial até à camada muscular mais profunda, ulceração ou mesmo envolvimento de todo o esófago, resultando em perfuração. A fase de cicatrização começa cerca de 3 semanas após a lesão e piora gradualmente, atingindo a sua fase mais grave ao longo de um período de semanas a meses.
A estenose é geralmente estável e inalterada por 6 meses após a lesão. A estenose cicatricial prejudicial é segmentar ou mais extensa ao longo de todo o comprimento do esófago. A estrutura estratificada normal do tecido esofágico na estrictura é perdida e substituída por tecido fibroso espesso, conhecido como esclerotomia cicatrizada. O lúmen é altamente estreito, com vários graus de dilatação e espessamento da parede na extremidade oral da estenose. A estenose, especialmente depois de queimaduras corrosivas, é difícil de separar cirurgicamente devido à reacção inflamatória crónica que faz com que o esófago adira estreitamente ao tecido circundante. As cicatrizes de estrangulamento do esófago causadas por corpos estranhos ou lesões induzidas medicamente estão mais frequentemente confinadas a um único segmento e são menos severas. A estenose pode ser complicada pelo carcinoma após um longo período de tempo, pelo que é importante estar vigilante e, se necessário, a endoscopia e biopsia devem ser realizadas para excluir alterações malignas.
(2) Estenose devida a esofagite (péptica, refluxo);
A mucosa esofágica é frequentemente estimulada por refluxo ácido e biliar, o que pode levar à ulceração da mucosa, inflamação, ou mesmo à formação de granulação e cicatrizes, e contracção causando estricção.
A formação de esofagite de refluxo é determinada por dois factores.
(1) Alto refluxo de sucos gástricos e pancreático-biliares no esófago e a quantidade de refluxo;
(2) redução da mobilidade do esófago, que é menos capaz de esvaziar rapidamente o refluxo e evitar que este entre em contacto prolongado com a mucosa. Esta condição coexiste frequentemente com uma hérnia hiatal do esófago ou ocorre após uma cirurgia cardíaca em que a função fisiológica do seu esfíncter é perturbada (por exemplo, após uma angioplastia cardíaca ou anastomose esofagogástrica). A estricção ocorre principalmente no esófago inferior, mas pode estender-se para cima.
(3) Estruturas pós-cirúrgicas de esófago.
Podem ocorrer diferentes tipos de estrangulamentos no local da cirurgia de esôfago. Alguns são causados por reacções de sutura ou características da técnica de anastomose, resultando numa grande quantidade de tecido de granulação local na anastomose, que se contrai e forma estrangulamentos após a fibrose; outros são causados por inflamação crónica existente no momento da cirurgia de esófago ou complicações pós-operatórias de esofagite de refluxo.