Reposicionamento de stent esofágico
A colocação de stents esofágicos tornou-se um meio importante para aliviar as estrangulamentos esofágicos benignos e malignos e todos os tipos de fístulas esofágicas, e é uma técnica emergente no tratamento da doença esofágica no país e no estrangeiro nos últimos anos [1,2,3]. Com o aumento da aplicação de stents, o número crescente de complicações decorrentes dos stents colocados e da própria doença, juntamente com o problema da colocação de stents dentro dos stents, a reinserção de stents é uma questão importante para os clínicos [4,5]. Realizámos a reinserção do stent esofágico (RIES) em 32 pacientes de Março de 2005 a Novembro de 2009. Neste documento, iremos resumir as causas, pontos técnicos e resultados da colocação do RIES a fim de melhorar a técnica e os resultados do RIES e reduzir as complicações.
1. materiais e métodos
1.1 Dados clínicos gerais
De Março de 2005 a Novembro de 2009, foi realizada a endoprótese esofágica em 128 pacientes, incluindo 86 homens e 42 mulheres. Foi colocado um total de 160 stents, dos quais 32 pacientes foram submetidos ao RIES, com uma taxa de reinserção de 25,0%, 22 homens e 10 mulheres, com uma idade média de 58,4 anos. 2 pacientes já tinham tido 3 stents colocados fora do hospital e tiveram o seu 4º stent colocado no nosso hospital, e 5 pacientes tiveram 2 stents colocados fora do hospital e tiveram o seu 3º stent colocado no nosso hospital. As razões para a colocação inicial do stent esofágico dos pacientes são apresentadas no Quadro 1.
1.2 Razões para o RIES
As razões do paciente para necessitar de reentrada após a colocação do stent esofágico são mostradas no Quadro 2. O intervalo mais longo entre a re-instalação e a última colocação foi de 63 dias e o mais curto foi de 1 dia, com uma média de 22,8 dias.
1.3 Stents utilizados e métodos de reinserção.
1.3.1 O stent esofágico era um stent de memória de liga de níquel-titânio feito domesticamente (produzido pela Nanjing Minimally Invasive Company) com uma bola ou cabeça de copo, um diâmetro de corpo de 16-26 mm, um comprimento de 60-80 mm, uma membrana de silicone cobrindo o stent, e um diâmetro externo do inseridor do stent de 8 mm. o stent foi seleccionado de acordo com a natureza e comprimento da lesão, com as extremidades superior e inferior do stent geralmente estendendo-se 20-40 mm para além da lesão. nos casos de fístula esofágica, o stent foi colocado numa posição muito exigente devido à localização do stent. No caso das fístulas esofágicas, a colocação do stent é muito exigente e, para assegurar uma colocação precisa do stent, são utilizadas algumas endopróteses recuperáveis, que podem ser ajustadas utilizando fios de tracção em caso de desvio da posição de libertação.
1.3.2 Método de reinserção do stent: jejum de 6 horas antes da cirurgia. A reinserção do stent é realizada sob fluoroscopia na máquina DSA. Preoperatoriamente, o bário diluído ou pantetino é bebido para determinar a natureza da lesão, a posição e comprimento do stent original e a sua relação com as estruturas circundantes, para compreender o estado do esófago acima e abaixo do stent, etc. Marcos ósseos importantes em torno da lesão são medidos e marcados como critérios de posicionamento para a colocação do stent. O paciente é colocado numa posição semi-recostada, o fio-guia super deslizante é engolido através da boca e um cateter de parto é introduzido na extremidade distal da lesão ou no estômago, o fio-guia super deslizante é então retirado e um fio-guia super deslizante rígido é inserido de modo a que a extremidade macia se estenda para além da frente do cateter, o cateter é retirado e o stent é colocado ao longo do fio-guia rígido, a posição correcta é determinada sob fluoroscopia e o stent é libertado. Se a estricção esofágica for <5mm, então é realizada a dilatação do balão esofágico. Durante 24 horas após o stent, não é permitida nenhuma comida esfarrapada, não é permitida comida fria ou gelada num futuro próximo, e são evitadas, tanto quanto possível, náuseas e vómitos graves.
2. resultados
2.1 Reacções intra-operatórias.
Num paciente, o stent foi deslocado para baixo quando o stent foi libertado, e a fuga anastomótica não foi completamente selada, mas o resto dos stents foi colocado com sucesso na posição apropriada, com uma taxa de sucesso de 96,9%. Três pacientes tiveram arritmias intra-operatórias, sendo todas elas contracções ventriculares prematuras (contracções ventriculares prematuras), uma das quais foi episódica e as outras duas foram contracções ventriculares múltiplas frequentes, que foram geridas e o procedimento foi concluído. Todos os pacientes tinham diferentes graus de dor no peito e sensação de corpo estranho após a libertação do stent, especialmente naqueles com elevada colocação de stent esofágico, mas a maioria dos pacientes encontrou-o significativamente menos do que quando o stent foi colocado pela primeira vez.
2.2 Situação pós operatória e de acompanhamento.
Todos os pacientes foram revistos 2 dias após a cirurgia com bário diluído ou pantethine para observar a posição do stent, a sua expansão e a selagem da fístula, e todas as observações foram boas. Todos os pacientes tinham diferentes graus de dor no peito e sensação de corpo estranho, particularmente naqueles com stents esofágicos elevados, cinco dos quais tinham sintomas graves e foram tratados sintomaticamente; um paciente morreu de falência de múltiplos órgãos devido à fístula esofágico-traqueal e os restantes tiveram alta com sucesso.
Durante o período de acompanhamento de seis meses, quatro pacientes sofreram um deslocamento para baixo do stent de 5 mm a 15 mm, mas isto não afectou o fecho da fístula ou a expansão da estenose, e o stent não caiu. Dois pacientes tinham fístulas esofágicas no bordo superior do stent, um deles sofreu outra colocação de stent e teve alta, o outro recusou tratamento e morreu; um paciente morreu de compressão maciça dos gânglios linfáticos mediastinais; cinco pacientes morreram de cancro metastásico no cérebro, fígado e insuficiência sistémica.
3 , Discussão
O uso de stents esofágicos tornou-se um meio importante de aliviar as estrangulamentos esofágicos benignos e malignos e todos os tipos de fístulas esofágicas. Com o aumento do uso de stents, há cada vez mais complicações decorrentes dos stents colocados e da própria doença, e por vezes o RIES é necessário para resolver os problemas relacionados, mas o RIES é mais difícil e mais exigente, tanto a nível técnico como a nível mental do paciente, e é uma questão importante para os clínicos. Não foi relatada qualquer literatura correspondente.
3.1 Análise das causas do RIES.
Tem sido relatado na literatura [6,7] que o deslocamento do stent, desalojamento, reestenose, fístula esofágica, hemorragia e síndrome de malaposição podem ocorrer após a colocação do stent esofágico. Entre as várias causas de RIES neste grupo, o deslocamento de stents representou 43,7%, sendo as principais causas (1) alimentação prematura, especialmente alimentos frios e gelados; (2) peristaltismo esofágico e vómitos durante a alimentação; e (3) selecção inadequada de stents. O posicionamento incorrecto do stent em 25% dos casos indica que houve problemas com o manuseamento pelo cirurgião da colocação do stent de esófago, especialmente a falta de conhecimento preciso da mudança de posição do stent após a expansão durante a libertação do stent. Não se deve ignorar que houve 5 casos de fístulas esofágicas superiores (inferiores) em todo o grupo, representando 15,6% das razões para a reinserção do stent, não incluindo aqueles que se recusaram a submeter-se à reinserção do stent, e a incidência clínica de fístulas esofágicas superiores (inferiores) é muito superior ao esperado, sugerindo que o fio metálico do stent pode queimar a parede esofágica sob acção peristáltica repetida, causando fístulas esofágicas, ou queimar a aorta e causar hemorragia. Isto sugere que embora os stents actualmente utilizados sejam uma melhoria significativa em relação aos anteriormente utilizados, são necessárias mais melhorias. A malaposição do stent tem pouco efeito em casos de estenose, mas em pacientes com fístulas de esófago, as secreções alimentares ou orais podem ainda fluir através da abertura do stent para a fístula depois de comer, causando asfixia grave devido à má aposição do stent. O reposicionamento do stent ainda é, portanto, necessário, se necessário.
3.2 Análise dos resultados do RIES.
A taxa de sucesso da reinserção de stents neste grupo de casos foi de 96,9%, resolvendo eficazmente o problema da estenose de esófago e da fístula de esófago; durante o período de seguimento de seis meses, houve quatro casos de deslocamento de stent, representando 12,5%; houve dois casos de fístula de esófago na extremidade superior do stent reinserido, com uma incidência de 6,3%; não se observaram desalojamentos, hemorragias ou estenoses em todo o grupo, o que indica que, embora o RIES seja difícil, os resultados são definitivos e as complicações são poucas.
3.3 Análise de pontos técnicos do RIES.
Com base no resumo das lições clínicas aprendidas, fizemos algumas melhorias técnicas no reposicionamento de stents, incluindo a selecção de stents, técnicas de colocação, e disposição perioperatória.
3.3.1 Selecção de diferentes tipos de stents de esófago, de acordo com diferentes características médicas.
Acreditamos que todas as endopróteses de reinserção devem ser seleccionadas com endopróteses totalmente laminadas para evitar que o próprio tumor de esófago cresça na malha da endoprótese e bloqueie a endoprótese, ou que a endoprótese seja ligeiramente deslocada, resultando na não selagem da fístula; para reduzir o número de fístulas de esófago causadas por endopróteses, tentar seleccionar endopróteses em forma de taça e utilizar endopróteses queimadas com menos frequência, e para pacientes com fístulas de esófago, tentar seleccionar endopróteses com a endoprótese em forma de taça no lado da cabeça, para que a endoprótese seja mais ambulatória e tenha um melhor efeito na selagem da fístula; para Para evitar a libertação imprecisa de stents, por vezes podem ser utilizados stents recuperáveis para permitir um ajuste fácil da posição ou remoção do stent.
3.3.2 Pontos técnicos do RIES.
(1) Uma grande dificuldade no reposicionamento do stent é que a maioria dos pacientes já teve um stent colocado anteriormente, com um stent dentro de um stent, o que facilita o seu deslocamento e o seu deslizamento para fora de posição. Assim, o tamanho do stent a ser reposicionado, a posição de colocação e o grau de sobreposição entre o stent e o stent deve ser cuidadosamente escolhido, e deve ser adquirida uma compreensão profunda das características da expansão e retracção do stent após a sua libertação e da distância, a fim de determinar a posição apropriada para a colocação do stent. (2) Após determinar a posição do stent, a acção de libertar o stent deve ser estável, e a acção de empurrar deve ser suave e consistente, e ao mesmo tempo, a posição deve ser ajustada enquanto se empurra. (3) Deve ser dada especial atenção à colocação do stent de esófago alto e à colocação do stent de esófago baixo. O esófago elevado envolve o segmento cricofaríngeo no início do esófago e a entrada torácica, e devido à sua função e localização, a colocação de stents comporta um risco considerável [8]. Portanto, a colocação de um stent de esófago elevado requer um nível elevado de colocação de stent, e é particularmente importante determinar a extensão da retracção do stent e o ponto mais alto do stent, uma vez que uma vez colocado demasiado alto pode causar um desconforto significativo ao paciente, e em casos graves pode ser fatal. O ponto mais alto do stent não deve de preferência ser superior ao nível da 6ª vértebra cervical e o diâmetro do stent deve ser de 12-16 mm. Como o esófago inferior é flexível e móvel, o stent é propenso ao deslocamento ou escorregamento, por isso um stent ligeiramente maior ou um stent recuperável que pode ser recuperado ou ajustado em caso de deslocamento é geralmente escolhido.
Embora a RIES tenha abordado eficazmente a doença de esófago associada, estes materiais de stents ainda não abordam bem as questões-chave da bio-histocompatibilidade e compatibilidade mecânica e ainda são atormentados por complicações como dor torácica pós-operatória, deslocamento do stent, fístula de esófago e estenose [9,10]. Os autores concluíram que vários factores específicos da lesão devem ser considerados de forma abrangente, diferentes tipos de stents devem ser seleccionados de acordo com a condição específica, e as técnicas operacionais devem ser melhoradas, enquanto Um maior reforço do desenvolvimento de stents de esófago mais compatíveis e clinicamente adaptados pode minimizar a ocorrência de complicações.