Doença de Parkinson Considerações iniciais sobre a medicação Um homem de 69 anos, motorista de autocarro reformado, queixa-se de tremor progressivo na mão direita há 3 anos, marcha lenta e dificuldade em virar-se, apertar botões e usar talheres enquanto dorme. Como utilizar os medicamentos? Quais são os medicamentos iniciais incluídos para os doentes com doença de Parkinson? A doença de Parkinson é uma doença neurodegenerativa progressiva caracterizada por tremor, bradicinesia, bradicinesia e uma série de sintomas não motores, incluindo perturbações do sono, diminuição do olfato, anomalias da bexiga e dos intestinos, fadiga, demência e outros sintomas neuropsiquiátricos. Embora não exista cura para esta doença, os tratamentos viáveis podem controlar os sintomas motores e melhorar a qualidade de vida dos doentes. Um subconjunto da classe de fármacos foi aprovado para utilização como monoterapia na fase inicial da doença de Parkinson, bem como terapia adjuvante nas fases mais avançadas da doença: A levodopa é o precursor da classe de fármacos dopaminérgicos e tem sido utilizada como fármaco principal há décadas. Os agonistas da dopamina estimulam a secreção de dopamina ligando-se diretamente aos receptores pós-proeminentes da dopamina no estriado. Esta classe de fármacos inclui: 1. agonistas dopaminérgicos não-ergot (os fármacos orais pramipexole e ropinirole, bem como a rotigotina administrada por via transdérmica); 2. agonistas dopaminérgicos derivados do ergot (cabergolina, bromocriptina e pegfilgrastim): a utilização desta classe de fármacos requer a deteção de fibrose valvular cardíaca e retroperitoneal, razão pela qual os National Institutes of Health e as Guidelines for Excellence in Nursing recomendam a utilização de fármacos não-ergot. agonistas dos receptores dopaminérgicos da cravagem. Os inibidores da monoamina oxidase do tipo B (rasagilina e silagilina) inibem seletivamente a monoamina oxidase do tipo B, que metaboliza a dopamina e aumenta a sua disponibilidade. Como é que funcionam? 1 . Levodopa Em comparação com outros medicamentos, a levodopa pode desempenhar um papel superior na função motora, as atividades da vida diária e a qualidade de vida são melhoradas. Em um estudo controlado randomizado de 361 pacientes não tratados usando levodopa (150 mg, 300 mg, 600 mg por dia) ou placebo por 40 semanas, a pontuação total da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) no grupo levodopa foi significativamente melhor do que o placebo. superior ao placebo. Um grande ensaio aleatório aberto recente (PD MED) demonstrou que, em doentes com doença de Parkinson inicial, a levodopa demonstrou um pequeno benefício na melhoria da qualidade de vida em comparação com os agonistas da dopamina e os inibidores da monoamina oxidase. Embora este resultado não tenha atingido um mínimo de diferença clinicamente significativa, este pequeno benefício foi observado nos mesmos resultados aos sete anos de seguimento. Para além disso, as terapias com agonistas da dopamina e inibidores da monoamina oxidase tiveram maior probabilidade de serem adicionadas a outros tratamentos do que a terapia com levodopa. 2, Agonistas da dopamina O papel desta classe de medicamentos na melhoria dos sintomas motores foi demonstrado em ensaios controlados aleatorizados e revisões sistemáticas que compararam a sua eficácia com a do placebo. Num ensaio aleatório, em dupla ocultação, controlado por placebo, realizado no início da doença, o agonista da dopamina não ergótico pramipexol (formulações de libertação imediata e de libertação prolongada) reduziu significativamente os valores médios ajustados das actividades motoras e de vida diária na UPDRS, em comparação com o placebo, ao fim de 33 semanas. Num estudo de extensão multicêntrico de um ensaio clínico aleatorizado, os doentes completaram um ciclo de estudo de 12 meses de monoterapia com ropinirole, sem dosagem combinada de levodopa, com boa eficácia e pontuações médias mais baixas na UPDRS em comparação com o grupo de controlo. Noutro ensaio aleatório controlado, verificou-se uma melhor resposta com a rotigotina em comparação com o placebo. 3) Inibidores da monoamina oxidase do tipo B Uma análise sistemática da utilização de inibidores da monoamina oxidase do tipo B na doença de Parkinson inicial mostrou uma melhoria estatisticamente significativa dos resultados motores da UUPDRS em comparação com o placebo. No entanto, noutras análises sistemáticas, os doentes que tomaram inibidores da monoamina oxidase necessitaram frequentemente de terapêutica combinada em comparação com os doentes que tomaram levodopa e agonistas da dopamina. Qual a sua eficácia em comparação com outros medicamentos? A amantadina, os anticolinérgicos e os beta-bloqueadores foram utilizados no passado para tratar doentes nas fases iniciais da doença. No entanto, estes não são recomendados como medicamentos de primeira linha devido à disponibilidade de outros tratamentos mais eficazes. Para além disso, os anticolinérgicos podem causar complicações neuropsiquiátricas. Quando os medicamentos orais e transdérmicos não são eficazes, outras opções de tratamento da doença de Parkinson incluem os inibidores da catecolamina transferase, a estimulação cerebral profunda, a apomorfina e a aplicação de gel de levodopa intra-jejunal. Estas terapêuticas não são aqui descritas. Quão seguros são estes medicamentos? Os efeitos secundários comuns de vários medicamentos são os seguintes: 1. Levodopa A sedação, as náuseas e os vómitos são menos frequentes e estão relacionados com a dose; a discinesia e as flutuações dos sintomas motores (tanto o desaparecimento gradual como as flutuações imprevisíveis de ligar/desligar) ocorrem com uma incidência de 40% após 5 anos de tratamento, com um risco mais elevado nos doentes com Parkinson com um início de sintomas mais jovem (90% aos 5 anos) e um risco mais elevado nos doentes com uma evolução mais longa da doença e uma dose mais elevada de levodopa. risco mais elevado nos doentes com uma evolução mais longa da doença e com doses mais elevadas de levodopa. Em comparação com o placebo, o número necessário para causar danos (NNH) para acontecimentos adversos às 42 semanas foi de 1.380 (150 mg), 94 (300 mg) e 8 (600 mg); podem ocorrer perturbações do controlo dos impulsos (hipersexualidade, jogo patológico, compras excessivas, comer em excesso), especialmente com doses mais elevadas; outras perturbações do controlo dos impulsos, incluindo Movimentos repetitivos sem sentido e síndroma de desregulação da dopamina (sobredosagem de impulsos dopaminérgicos). 2, agonistas dopaminérgicos Em comparação com placebo ou levodopa: náuseas (NNH=9), sonolência (NNH=8), edema (NNH=9), tonturas (NNH=15), vómitos (NNH=34), alucinações (NNH=22), hipotensão (NNH=48); perturbações do controlo dos impulsos: em comparação com doentes que não utilizaram agonistas dopaminérgicos durante 6 meses, NNH=10 3. inibidores da monoamina oxidase do tipo B Os efeitos secundários dos medicamentos dopaminérgicos, como náuseas e vómitos, são menos frequentes do que os efeitos secundários dos agonistas da dopamina. Quais são as precauções a tomar? As precauções e interacções medicamentosas mais comuns são indicadas no quadro seguinte. Além disso, existem relatos de melanoma associados à utilização de levodopa e rasagilina. Uma meta-análise mostrou uma ligação entre a doença de Parkinson e o melanoma, com alguns casos de melanoma a ocorrerem antes ou depois do diagnóstico da doença de Parkinson. Estes resultados sugerem que é mais provável que exista uma ligação entre as duas doenças em si do que um efeito causado pelo medicamento. Medicação durante a gravidez e a amamentação Os dados sobre a segurança da medicação durante a gravidez e a amamentação são limitados, devido ao facto de os doentes com doença de Parkinson já terem ultrapassado a idade fértil antes do início da doença. Por conseguinte, a utilização de agonistas dopaminérgicos tem de ser ponderada em função dos prós e dos contras e só deve ser utilizada se o benefício da medicação for suficientemente elevado. Uma série de relatos indica que a levodopa produz persistência do forame oval patente, pé entrópico e deformidades nasais. A amamentação deve ser evitada com levodopa e agonistas dopaminérgicos; os fármacos inibem a lactação e são segregados no leite materno. A utilização de inibidores da monoamina oxidase do tipo B deve ser evitada durante a gravidez e o aleitamento devido a dados de segurança limitados. Como posso monitorizar e ajustar a minha medicação? É necessário ter em conta vários factores, como a idade, os efeitos secundários da medicação, a gravidade dos défices cognitivos e motores e a preferência do doente pelo agente terapêutico inicial. Os doentes devem ser informados e monitorizados relativamente a estes efeitos secundários (especialmente complicações motoras e perturbações do controlo dos impulsos) e a dose deve ser ajustada conforme adequado (ver acima os efeitos secundários). Se as náuseas e os vómitos forem significativos, recomenda-se a utilização de domperidona como antiemético. Levodopa A levodopa é utilizada em doentes com perturbações graves do sistema motor, e o seu efeito no sistema motor é mais pronunciado do que o de outros medicamentos. A levodopa é também o tratamento de primeira linha para os doentes idosos (>60 anos), especialmente os que apresentam défice cognitivo, uma vez que os agonistas da dopamina aumentam o risco de complicações neuropsiquiátricas. Iniciar o medicamento com Co-careldopa comprimidos 25mg/100mg (carbidopa/levodopa) ou Co-beneldopa cápsulas 25mg/100mg três vezes ao dia com as refeições. Aumentar lentamente a dose de poucos em poucos anos para 400-500 mg por dia em 4-5 doses. Podem ser administradas doses mais pequenas de levodopa em intervalos mais curtos para reduzir as complicações do sistema motor. À medida que a doença progride, pode ser utilizada uma dose dupla (200 mg de levodopa) de manhã para uma dose diária total de 600 mg (8 a 9 mg/kg). Os comprimidos de libertação controlada de levodopa são pouco absorvidos e não atrasam as complicações do sistema motor. Em fases posteriores da doença, pode ser necessária uma combinação de agonistas da dopamina, inibidores da monoamina oxidase do tipo B ou inibidores da catecolamina transferase para um melhor controlo dos sintomas. 2 . Agonistas da dopamina Esta classe de medicamentos pode ser usada como agentes terapêuticos iniciais em pacientes mais jovens e naqueles com sintomas mais leves para retardar o uso de levodopa e, portanto, complicações do sistema motor. Os agonistas dopaminérgicos de ação prolongada proporcionam uma estimulação dopaminérgica mais sustentada e podem ser utilizados em doentes que apresentam períodos de não-responsividade durante a noite ou de manhã. Os adesivos transdérmicos de rotigotina podem ser utilizados quando a administração oral não é possível. A dose é aumentada de acordo com a resposta clínica e, se a dose for aumentada no tempo sem controlo dos sintomas, é substituída por outro agonista da dopamina ou pela adição de um inibidor da monoamina oxidase do tipo B e, finalmente, é considerada a levodopa. 3 . Inibidor da monoamina oxidase do tipo B Para pacientes jovens e pacientes com doença leve, este medicamento (uma vez ao dia) é o medicamento de primeira linha. O uso de rasagilina requer monitoramento da função hepática em pacientes com insuficiência hepática. Se a função hepática piorar, suspender a utilização. O doente do início do artigo foi clinicamente diagnosticado com doença de Parkinson primária. A utilização inicial de levodopa (Co-careldopa comprimidos 25mg/100mg) três vezes por dia durante dois meses resultou numa melhoria significativa da sensibilidade dos dedos e de outros sintomas motores. Pontos de medicação para os médicos 1, Os agentes terapêuticos de primeira linha para a doença de Parkinson incluem a levodopa, agonistas dos receptores da dopamina não ergotrópicos e inibidores da monoamina oxidase do tipo B. 2, Considerar o início da terapêutica com levodopa em todos os doentes (exceto nos mais jovens), especialmente naqueles com sintomas motores graves (devido ao seu excelente desempenho em termos de benefício nos sintomas motores) ou com défice cognitivo (devido aos seus menores efeitos secundários neuropsiquiátricos do que os agonistas da dopamina). 3) As complicações do sistema motor (discinesia, flutuação dos sintomas motores) e o comportamento impulsivo devem ser monitorizados e a dose ajustada em conformidade. 4, Não interromper o medicamento abruptamente, o que pode causar hipertermia maligna (síndroma de hipertermia parkinsoniana). Alguns lembretes para pacientes com doença de Parkinson e cuidadores 1, não pare repentinamente de tomar o medicamento, o que pode causar consequências com risco de vida; 2, no uso de medicamentos para a doença de Parkinson, se houver sonolência grave, informe o médico; se os sintomas forem muito graves, evite dirigir e operar máquinas pesadas; 3, se o efeito do medicamento começou a enfraquecer ou o período de tempo efetivo está ficando cada vez mais curto, ou o aparecimento de anormalidades no movimento do corpo, informe o seu médico; 4, no uso de medicamentos, informe o médico; 4, no uso de medicamentos, informe o médico. Se notar alguma alteração no comportamento impulsivo depois de tomar o medicamento, como hipersexualidade, jogos de azar, compras e comer demais, informe o seu médico.