Nos anos 60, a zona de entrada da raiz dorsal (DREZ) da medula espinal foi identificada como estando envolvida na transmissão nociceptiva e foi explorada como um alvo para o tratamento cirúrgico da dor. 1979 viu o primeiro relatório de uma dissecção DREZ para o tratamento da dor após uma lesão de avulsão no plexo braquial, com bons resultados [1]. Desde então, vários outros pacientes com dor neurogénica crónica foram submetidos ao procedimento, incluindo dor no membro fantasma e dor após lesão da medula espinal. Com a continuação da investigação sobre a anatomia da medula espinal e o desenvolvimento da ciência e tecnologia, alguns estudiosos melhoraram o procedimento e desenvolveram a perturbação por radiofrequência, laser e ultra-sons com base na dissecção microcirúrgica; e, com o desenvolvimento da monitorização electrofisiológica da medula espinal [2], a eficácia do procedimento melhorou significativamente e as complicações diminuíram, permitindo promover a utilização da perturbação DREZ. Tao Wei, Departamento de Neurocirurgia Funcional, Hospital de Xuanwu, Universidade de Medicina da Capital
I. Anatomia microcirúrgica
O DREZ inclui os ramos da raiz dorsal, o tracto lateral posterior, e as laminas I-V do corno posterior da medula espinal. Cada raiz dorsal divide-se em 4-10 ramos de 0,25-1,5 mm de diâmetro no corno posterior da medula espinal. Dependendo da espessura e destino das fibras nervosas aferentes das raízes dorsais, estas são reorganizadas no DREZ, com as fibras finas que transmitem nocicepção localizadas em torno das fibras espessas que transmitem a sensação táctil. O fasciculus lateral posterior, localizado postero-lateralmente no corno posterior, desempenha um papel importante na modulação das fibras aferentes para estímulos dolorosos, com a sua porção medial transmitindo impulsos excitatórios de cada raiz dorsal para segmentos vizinhos e a sua porção lateral transmitindo influências inibitórias da glia central para segmentos vizinhos. A buzina posterior é onde ocorre a primeira transmissão sináptica do sistema sensorial, com fibras aferentes grosseiras projectadas para as camadas III e IV e fibras aferentes finas projectadas para as camadas I, II e IV. Os sinais aferentes prejudiciais são modulados na buzina posterior por ligações interneuronais e a jusante.
A extensão da dissecação DREZ deve incluir (1) as pequenas fibras prejudiciais (fibras finas) na porção que envolve os ramos radiculares dorsais, (2) a porção medial excitatória do fasciculus lateral posterior, e (3) a camada mais exterior do chifre posterior (camadas I a V de Rexed). As estruturas inibitórias no DREZ devem ser preservadas, ou seja, as fibras talâmicas (fibras espessas) que atingem o chifre posterior e as fibras de contacto que percorrem a parte lateral do fasciculus lateral posterior.
A dissecção DREZ é a destruição permanente de neurónios secundários na via aferente prejudicial, ou seja, perturba a via normal de condução prejudicial, permitindo o alívio da dor devido a estímulos prejudiciais. Alguns estudiosos descobriram também que a nocicepção, além de ser uma resposta a estímulos aferentes prejudiciais, está também associada a disparos neuronais espontâneos no sistema nervoso central, com actividade electrofisiológica anormal no corno posterior da medula espinal em alguns pacientes com dor de bloqueio nervoso aferente [3]. A perturbação do DREZ pode simultaneamente eliminar a actividade electrofisiológica anormal no corno posterior da medula espinal, resultando no alívio da dor.
II. Indicações e eficácia
A melhor indicação para a dissecção de DREZ é a dor após uma lesão de avulsão do plexo braquial. A dissecção DREZ demonstrou ser eficaz para a dor pós-avulsão do plexo braquial, com uma taxa de alívio da dor de 66% a 87% no seguimento a longo prazo [4-6]. Foi relatada uma revisão de 91 pacientes com dor após lesão de avulsão do plexo braquial tratada com dissecção de DREZ na Duke. 91% tiveram alívio completo da dor no pós-operatório precoce; 73% tiveram alívio satisfatório da dor no seguimento a longo prazo; os pacientes com opiáceos orais diminuíram de 85% no pré-operatório para 38%; e cinco casos tiveram recidiva da dor [7].
A dor após lesão vertebral ou cauda equina é outra boa indicação para dissecção DREZ, e a maioria destes pacientes tem um historial de trauma ou cirurgia da coluna vertebral. O procedimento é mais eficaz quando a dor do paciente é segmentar e a área da dor é consistente com o nível e extensão da lesão medular. O alívio satisfatório da dor foi observado em 60% a 84% dos seguimentos a longo prazo [8-10].
A dissecção DREZ também tem sido utilizada para tratar dores de membros fantasmas, dores residuais nos membros e dores pós-terpéticas. A sua eficácia na dor do coto e na dor do membro fantasma tem sido menos bem relatada, tendo alguns autores concluído que é satisfatória para a dor do membro fantasma e menos satisfatória apenas para os pacientes com dor do coto [11-12]. A excisão para o alívio da dor pós-terpética não é muitas vezes durável [13]. Devido ao pequeno número de casos, a eficácia da incisão de DREZ para estas dores intratáveis ainda não está bem estabelecida e são necessários mais estudos clínicos.
III. Técnica cirúrgica
O paciente é colocado sob anestesia geral na posição prona e o procedimento é realizado sob um microscópio. Os pacientes submetidos a cirurgia ao pescoço são imobilizados com uma armação da cabeça para permitir a flexão do pescoço. Uma hemilaminectomia ou laminectomia total é realizada no segmento doloroso correspondente, com uma dissecção longitudinal da dura-máter para revelar o aspecto lateral posterior do segmento correspondente da medula espinal do lado afectado. A localização do segmento da medula espinal é realizada de acordo com a anatomia ou com o auxílio de monitorização electrofisiológica (electromiografia). Ao longo da zona cirúrgica da medula espinal seleccionada, a membrana espinal macia é incisada ventral-lateralmente à entrada do pequeno ramo radicular no sulco lateral posterior, longitudinalmente e grosseiramente separada com um microdebridificador ao longo da zona DREZ, directamente para o chifre posterior, que pode ser identificado pela sua mudança de cor para cinzento. A artéria espinal lateral posterior viaja no sulco lateral posterior e tem de 0,1 a 0,5 mm de diâmetro, emanando da artéria raiz posterior e anastomose caudalmente com o ramo descendente anterior da artéria Adamkiewicz através do anel de anastomose do cone espinhal de Lazorthes, que deve ser libertado e protegido do sulco lateral posterior.
Em pacientes com dor após uma lesão por avulsão no plexo braquial, a raiz dorsal do segmento correspondente é perdida e a medula espinal é degenerada e atrofiada, tornando difícil a identificação do sulco lateral posterior. A identificação pode ser feita pelas raízes dorsais normais adjacentes acima e abaixo; os pequenos vasos radiculares que entram na medula espinal também podem ajudar a localizar o sulco lateral posterior; se ainda for difícil localizar o sulco lateral posterior, a estimulação intra-operatória do nervo tibial para a monitorização do potencial somatosensorial da coluna posterior também pode ser muito útil [2]. Intraoperatoriamente, a dissecção DREZ não deve ser limitada apenas ao segmento ferido, mas estender-se às raízes nervosas dos segmentos adjacentes, especialmente se o nível de lesão coincidir com a área de dor.
Para além da incisão do DREZ por técnicas microcirúrgicas, o DREZ pode ser perturbado por um eléctrodo específico de radiofrequência. Este eléctrodo tem um diâmetro de 0,25 mm e uma ponta exposta de 2 mm de comprimento. a temperatura e a duração da perturbação determinam o tamanho dos focos de perturbação, geralmente utilizando 75°C durante 15 segundos e fazendo focos de perturbação a intervalos de 1 mm [14].
IV. Complicações
As complicações da dissecção DREZ são principalmente lesões da medula espinal, mais frequentemente défices proprioceptivos ligeiros ipsilateral devido a lesão ipsilateral da coluna posterior, ou défices proprioceptivos ligeiros ipsilateral devido a lesão do tracto corticospinal. ou fraqueza ligeira do membro ipsilateral devido a lesão do tracto corticospinal, com uma incidência de aproximadamente 5% a 20%, normalmente associada à cirurgia da medula torácica [5,7,9]. Sob indicações rigorosas, a dissecção DREZ tem boa eficácia em algumas dores neurogénicas crónicas intratáveis, especialmente dores pós-avulsão do plexo braquial, dores após lesão da medula espinal ou cauda equina, e dores de membros fantasmas, e a sua eficácia na dor devido a algumas outras neuropatias periféricas ainda precisa de ser mais explorada.