A investigação sobre a etiologia, patologia e patogénese do pé torto congénito tem feito alguns progressos, mas as opiniões ainda estão divididas. A incerteza da etiologia da doença é um obstáculo directo à escolha de um tratamento clínico mais racional, pelo que a investigação sobre a etiologia da doença é de grande importância para orientar e melhorar o tratamento. Os principais pontos de vista da investigação actual sobre a etiologia da doença são os seguintes. 1. factores genéticos A prevalência do pé torto congénito varia significativamente por raça e sexo e aumenta com o número de parentes afectados, sugerindo que a sua prevalência é pelo menos parcialmente influenciada por factores genéticos. A prevalência varia por raça, de 0,39 por 1.000 nos chineses a 1,2 por 1.000 nos caucasianos e 6,8 por 1.000 na Polinésia, com Lochmiller et al. a relatarem recentemente uma proporção de 2,5:1 entre homens e mulheres. Os doentes com pé torto congénito têm 30 vezes mais probabilidades de ter um irmão com a doença. A prevalência de dois irmãos a serem afectados ao mesmo tempo foi de 32,5% em gémeos monozigóticos e apenas 2,9% em gémeos dizigóticos. O padrão de herança do pé torto congénito é chamado herança composta e caracteriza-se por: (i) herança poligénica; (ii) a acção de factores não genéticos como toxinas e vírus ambientais; (iii) a presença de um gene vegetativo, mas regulado por outros factores como os genes e o ambiente; e (iv) um fenótipo semelhante apesar das diferentes causas da deformidade. A família genética Hox é um aglomerado de genes homozigotos heterozigotos de cassete com uma sequência homóloga de aproximadamente 180 bp de comprimento, e é uma sequência de ADN altamente expressa que desempenha um papel de controlo na limbogénese. Os papéis básicos dos genes Hox na limbogénese são: (i) regular a taxa e o tempo de proliferação e diferenciação dos condrócitos; (ii) regular a proliferação do mesênquima indiferenciado; (iii) participar na condensação da matriz condrócita em progenitores protoplasmáticos; e (iv) participar na formação de condrócitos. Um grande número de estudos animais confirmou que o gene Hox é um importante gene regulador no desenvolvimento embrionário e organogénese de vertebrados, exercendo regulação de expressão específica em diferentes fases de transcrição e tradução. Durante o desenvolvimento embrionário, o desenvolvimento dos membros começa com a emergência de botões de membros na superfície lateral da mesoderme, cuja ponta forma a crista ectodérmica apical (AER), que desempenha um papel de controlo no desenvolvimento proximal-distal do membro. Os genes Hox estão intimamente relacionados com o desenvolvimento dos membros. O gene Hox está intimamente relacionado com o desenvolvimento dos membros e regula a formação dos membros. O gene Hox pode não só regular o desenvolvimento do membro inferior durante a embriogénese, levando à deformação congénita do pé torto, mas também continuar a ser expresso após o nascimento, fazendo com que as alterações patológicas do pé torto apareçam e se agravem gradualmente. As alterações patológicas do pé torto congénito aparecem e vão-se agravando gradualmente. Isaacs et al. demonstraram anomalias ultra-estruturais nos músculos, e Handelsman e Badalamente descobriram que a proporção de fibras musculares de tipo I para tipo II aumentou de um normal 1:2 para 7:1, sugerindo uma possível associação com anomalias neurológicas primárias. Contudo, Bill e Versfeld [10] não conseguiram encontrar alterações neurogénicas e miogénicas através dos seus estudos electromiográficos. Já em 1963, Irani e Sherman sugeriram que um defeito no botão primitivo do membro levou a uma malformação do desenvolvimento do talo navicularis. Shapiro e Glimcher demonstraram um defeito no desenvolvimento da cartilagem no pé torto. Ippolito confirmou uma malformação do talo e que o pescoço do talo estava inclinado para dentro e o talo estava inclinado internamente e rodado internamente, acompanhado de uma inclinação para dentro e rotação interna do calcanhar, levando assim a uma inversão do pé traseiro Davidson et al. utilizaram estudos de ressonância magnética para demonstrar que o talo, o calcanhar e os ossos de dados de bebés com pé torto têm todos uma deformidade plantar e uma deformidade angular de inversão. Ippolito et al. demonstraram recentemente um aumento significativo de tecido fibroso no gastrocnémio do bezerro e tecido conjuntivo em quatro fetos abortados, sugerindo que as contraturas de tecido mole contribuem para a deformidade do pé torto. Os resultados da observação microscópica electrónica da fáscia medial e lateral das crianças com pé torto congénito sugerem que os fibroblastos miogénicos foram a base ultra-estrutural da contractura dos tecidos moles que causaram a deformidade do pé torto. Os autores observaram que isto era semelhante ao processo de cicatrização da ferida e que foi a presença destas proteínas e células que causou a recorrência da deformidade do pé torto e da deformidade pós-operatória. Alguns autores sugeriram que o pé torto congénito é o resultado de um desequilíbrio muscular fetal precoce, e que as alterações da força muscular se baseiam em anomalias neurológicas, sendo as contraturas esqueléticas, articulares e dos tecidos moles as alterações adaptativas secundárias ao desequilíbrio muscular. Handelsman [18] descobriu que, além de um aumento das fibras musculares do tipo I (2-100 dobras) e um aumento da relação das fibras musculares do tipo I com as do tipo II (média 7,05:1) nos músculos da parte medial posterior do pé e panturrilha, houve um aumento do número de terminações nervosas do tipo I nas áreas onde as fibras musculares do tipo I tinham aumentado e agrupado, sugerindo que os músculos da parte medial posterior do pé e panturrilha do pé torto têm uma maturação anormal das fibras musculares e que A anormalidade está associada a anomalias nervosas. Feldbrin et al[19] encontraram, num estudo neurofisiológico de 52 crianças congénitas com 3 meses a 15 anos de idade com membros inferiores bilaterais, que apenas 9 (17%) não apresentavam anomalias, 14 (27%) tinham fibularidade separada A complexidade neurofisiológica da neurofisiologia correlacionou-se com a gravidade da deformidade do pé e com o resultado do tratamento. Os resultados mostraram que a incidência de fissura lombossacral oculta foi de 78,3%, a pressão de repouso do canal anal e a pressão diferencial do canal anal rectal foram significativamente superiores às do grupo de controlo, as fibras musculares vermelhas dos três grupos foram aumentadas e agregadas, e as fibras musculares eram de tamanhos e formas diferentes. Os três grupos de músculos mostraram fibras musculares vermelhas aumentadas e agregadas, com tamanhos e morfologia variáveis, particularmente nos músculos gastrocnémicos e tibialis anteriores, que também mostraram alterações denervadas e atróficas na sua ultraestrutura. Nadeen et al. e Macnicol et al. mediram o potencial evocado somatosensorial (SSEP) em crianças com pé torto congénito e descobriram que não só o SSEP foi alterado, mas também correlacionado positivamente com a gravidade da deformidade. Esta descoberta também apoia a teoria neurogénica do pé torto congénito e demonstra que o pé torto congénito tem anomalias neuromusculares. Sodre et al[23] descobriram que a maioria das deformidades do pé torto tinha artérias tibiais anteriores hipoplásicas ou ausentes, sugerindo que as anomalias vasculares podem ser a causa do pé torto, e Muir et al[24] descobriram que a maioria dos pais de crianças com pé torto tinha pulsos da artéria dorsal pedis ausentes. Nos últimos anos, Stolter et al. e Kanfman et al.[26] utilizaram a amostragem de vilosidades coriónicas para estabelecer modelos animais de deformidades de membros e descobriram que a maior incidência de pé torto congénito foi observada em crianças com pé torto, um defeito que teve origem na dissecção vascular ou defeitos de desenvolvimento, o que levou à isquemia ou trombose resultando em hipoxia, afectando a formação de botões de membros e eventualmente levando à deformidade do pé torto. Hipócrates acredita que a deformidade do pé torto é causada por compressão ectópica e baixo líquido amniótico, resultando na compressão do pé para uma posição fixa no pé torto. Turco, contudo, argumentou que durante o primeiro trimestre de gravidez, quando o pé torto é formado, existe espaço intra-uterino suficiente para que esse aumento de pressão não produza a deformidade, e a sua revisão da literatura, combinada com os seus próprios dados clínicos, revelou que a deformidade do pé torto é igual entre os lados direito e esquerdo, mas que a posição do pé direito e esquerdo no útero não é simétrica, o que não suporta a teoria da posição intra-uterina. Bohm descreveu quatro fases de desenvolvimento do pé e sugeriu que o pé torto é uma manifestação de um atraso no desenvolvimento normal do pé, mas o deslocamento medial do osso navicular, que é comum no pé torto, não foi encontrado em nenhuma fase do desenvolvimento normal do pé. Os resultados mostraram que o pé normal na nona semana de gravidez foi semelhante ao pé torto, sugerindo que a deformidade do pé torto pode ser devida a uma obstrução do desenvolvimento intra-uterino. Farrell et al. relataram uma incidência de 1,1% do pé torto após amniocentese, que é aproximadamente 10 vezes superior à incidência de 0,1% em bebés normais, e é tão provável que ocorra em ambos os lados como na população normal. A incidência do pé torto foi de 15% após a amniocentese precoce, enquanto que diminuiu para 1,1% quando não houve fuga de líquido amniótico. Farrell et al. colocaram a hipótese de que o pé estava na posição do pé torto no momento da amniocentese precoce e que a fuga de líquido amniótico tinha travado o desenvolvimento do pé, mas não encontraram líquido amniótico baixo na ecografia subsequente. Robertson e Corbett [30] analisaram retrospectivamente 330 crianças com pé torto e descobriram que o tempo médio de concepção foi em Junho. Hipotecaram que o Verão e o Outono são as estações altas para infecções por enterovírus, que causam danos intra-uterinos no corno anterior da medula espinal do feto, resultando na deformidade do pé torto. Em resumo, há uma variedade de opiniões sobre a causa do pé torto, sendo os estudos genéticos os mais respeitados. A causa subjacente, contudo, ainda tem de ser estudada em maior profundidade, utilizando técnicas e métodos mais avançados para orientar a escolha de uma terapia mais racional.