Tratamento de medicina interna da doença de Parkinson 1, tratamento precoce da DP Os depósitos precoces do sistema nigrostriatal-estriatal de neurónios DA podem ser compensados para aumentar a síntese de DA, fisioterapia recomendada (massagem, hidroterapia) e fisioterapia (atividade conjunta, caminhada, exercícios de equilíbrio e linguagem, exercícios musculares de expressão facial), etc., para se esforçar para a cooperação dos membros da família do paciente, para encorajar o paciente a tomar mais iniciativa para se exercitar e tentar atrasar o tempo de tratamento medicamentoso. Se a doença afetar a vida diária e o trabalho do doente, é necessário o tratamento medicamentoso. 2, terapia medicamentosa PD ainda é principalmente terapia medicamentosa, restaurar o equilíbrio do sistema transmissor estriatal DA e Ach, aplicar anticolinérgicos e melhorar a função de drogas transmissoras DA, melhorar os sintomas, não pode parar o desenvolvimento da doença. O princípio do uso de drogas: ① comece com uma pequena dose, aumente lentamente, tente usar uma pequena dose para obter resultados satisfatórios. ② Individualização do plano de tratamento, de acordo com a idade do paciente, o tipo e o grau dos sintomas, o emprego, os preços dos medicamentos e a acessibilidade e outras opções de medicamentos. ③ não deve adicionar medicamentos cegamente, não deve parar repentinamente, precisa ser tomado por toda a vida. (iv) A terapia medicamentosa da DP é complexa, nos últimos anos a introdução de drogas adjuvantes agonistas de DR, inibidores da MAO-B, catecol-oxigênio-sítio-metiltransferase (COMT), etc., combinados com dopa composta podem aumentar a eficácia do tratamento, reduzir a flutuação dos sintomas, reduzir a dosagem de dopa composta, o uso da eficácia do tratamento não é ideal sozinho, as vantagens e desvantagens do tratamento devem ser pesadas e a escolha da combinação adequada de medicação. (1) Medicamentos anticolinérgicos: eficazes para o tremor e a tonicidade, menos eficazes para a bradicinésia, adequados para doentes com tremor óbvio numa idade mais jovem. Comumente usado andan (artane) 1 ~ 2 mg por via oral, 3 vezes / d, kemadrin (kemadrin) 2,5 mg por via oral, 3 vezes / d, gradualmente aumentado para 20 ~ 30 mg / d. Outros, como benziltropina (cogentina), ciclopentilpropanol (cirimina) e anklespasm (akineton), etc., o papel de andan semelhante. Os efeitos secundários incluem boca seca, visão turva, obstipação e dificuldade em urinar e, em casos graves, alucinações e delírios. Está contraindicado em doentes com glaucoma e hipertrofia da próstata e pode afetar a função da memória, pelo que deve ser utilizado com precaução em doentes idosos. (2) amantadina: para promover a libertação de DA nas terminações nervosas, prevenir a recaptação, e tem um efeito anticolinérgico, é um antagonista do glutamato, pode ter um efeito neuroprotector, pode ser uma ligeira melhoria na hipomobilidade, tonicidade e tremor, etc., a fase inicial de pode ser usado sozinho ou em combinação com amantadina. Dose inicial de 50mg, 2-3 vezes/d, 1 semana depois aumentada para 100mg, 2-3 vezes/d, geralmente não mais de 300mg/d, os idosos não mais de 200mg/d. A eficácia do medicamento pode ser mantida durante vários meses a 1 ano. Os efeitos secundários são raros, tais como inquietação, consciência turva, cianose reticular dos membros inferiores, edema do tornozelo e arritmia cardíaca, etc. É utilizado com precaução em doentes com insuficiência renal, epilepsia, úlceras gástricas graves e doença hepática, e está contraindicado em mulheres lactantes. O seu derivado, o cloridrato de memantina, também pode ser utilizado. (3) Levodopa (L-dopa) e levodopa composta: A L-dopa é um fármaco eficaz ou índice de ouro para o tratamento da DP. Como precursor da DA, pode atravessar a barreira hemato-encefálica e ser descarboxilado em DA depois de ser absorvido pelos neurónios cerebrais DA-ergéticos, o que melhora os sintomas e tem um efeito curativo especial na hipercinesia. Uma vez que mais de 95% da L-dopa é descarboxilada em DA na periferia e apenas cerca de 1% entra no cérebro através da BHE, a fim de reduzir os efeitos secundários periféricos e aumentar a eficácia terapêutica, a L-dopa é utilizada principalmente na preparação composta de L-dopa e inibidor periférico da dopa descarboxilase (ICD) de acordo com a proporção de 4:1, e a dosagem é reduzida em 3/4 em comparação com a da L-dopa. As formas de dosagem da L-dopa composta incluem comprimidos normais, comprimidos de libertação controlada, comprimidos solúveis em água, etc. A forma de dosagem da L-dopa composta inclui comprimidos normais, comprimidos de libertação controlada, comprimidos solúveis em água, etc, Comprimidos de libertação controlada, comprimidos solúveis em água, etc. Comprimidos padrão, como Madopa (madopar) e Parkinson (sinemet): ① Madopar por L-dopa e benserazida de acordo com a composição de 4: 1, Madopa 250 L-dopa 200mg + benserazida 50mg, Madopa 125 L-dopa 100mg + benserazida 25mg; Cápsulas domésticas de dopa de hidrazida e a mesma composição de Madopa; ② Parkinin (Sinemet250 e Sinemet125) consiste em L-dopa e Carbidopa a 4: 1. 3, o agente de liberação controlada inclui dois tipos: ① Sinemet Comprimidos de liberação controlada (sinemetCR): L-dopa200mg + CAPEIDOPA 50mg, a preparação com uma única camada de estrutura de matriz molecular, a droga é constantemente dissolvida, para alcançar o efeito de liberação lenta, 120 ~ 150min para atingir o pico de concentração plasmática após a ingestão oral, o filme no meio das cicatrizes, pode ser dividido em meio pedaço de medicamento, para manter as características de liberação lenta. ②Madopar-HBS: L-dopa100mg+benserazida 25mg e excipientes especiais, a cápsula dissolve-se quando a superfície da matriz do fármaco forma uma camada de hidratação, e é gradualmente libertada através do efeito de difusão. Os comprimidos solúveis em água estão disponíveis sob a forma de medopa difusível (madopardispersível), com uma dosagem de 125 mg, constituída por L-dopa100 mg + benserazida 25 mg. As suas características são a facilidade de dissolução em água, a facilidade de administração oral, a rápida absorção e a rápida obtenção da concentração do limiar terapêutico, de modo a que os doentes com DP no estado “desligado” num curto período de tempo (cerca de 10 minutos) melhorem rapidamente os sintomas e o efeito da manutenção do tempo e dos comprimidos normais seja basicamente o mesmo. Esta forma de dosagem é adequada para doentes com DP com perturbação da deglutição ou tubo de alimentação nasal, incapacidade motora matinal, período “ligado” retardado, período “desligado” prolongado durante a tarde e distonia de fim de dose. Calendário: O momento de iniciar o tratamento com L-dopa composto ainda é controverso. A utilização prolongada do medicamento produzirá uma eficácia reduzida, flutuações nos sintomas e perturbações do movimento e outras complicações. Em geral, a decisão de utilizar o medicamento deve basear-se na idade do doente, na natureza do trabalho e no tipo de doença. Os doentes jovens podem retardar adequadamente a utilização da L-dopa o mais cedo possível com outros medicamentos anti-DP, os doentes que têm de utilizar a L-dopa devido a requisitos profissionais devem ser combinados com outros medicamentos para reduzir a dose do composto L-dopa. Os doentes idosos podem utilizar a L-dopa numa fase inicial, devido à probabilidade relativamente baixa de complicações motoras e à fraca tolerância à combinação de medicamentos. Método de dosagem: começar com uma pequena dose, aumentar gradualmente a dose de acordo com a condição e manter com a menor dose eficaz. ①Comprimidos padrão: comece com 62,5 mg de L-dopa composto (1/4 comprimido), 2 a 3 vezes / d, aumente gradualmente para 125 mg, 3 a 4 vezes / d de acordo com as necessidades da dose máxima de não mais de 250 mg, 3 a 4 vezes / d; jejum (1h antes das refeições ou 2h após as refeições) com boa eficácia. ② comprimidos de liberação controlada: a vantagem é reduzir o número de vezes que o medicamento é tomado, a concentração sanguínea efetiva é estável, o efeito de um longo tempo, pode controlar a flutuação dos sintomas; a desvantagem é que a biodisponibilidade é baixa, início de ação lento, o comprimido padrão em comprimidos de liberação controlada deve ser convertido em dose diária deve ser aumentado em conformidade e tomado com antecedência para pacientes com sintomas flutuantes ou sintomas leves precoces. Comprimidos solúveis em água: fáceis de dissolver em água, absorção rápida, início de ação de 10 minutos, o efeito de manter o mesmo tempo que os comprimidos padrão, adequado para distúrbios da deglutição, movimento matinal não pode, fenómeno “switch” e o fim da dose de pacientes com distonia. Efeitos secundários: os efeitos secundários periféricos, tais como náuseas, vómitos, hipotensão e arritmia cardíaca (ocasional) podem ser gradualmente adaptados à utilização do medicamento, tomando o medicamento após as refeições, a adição de moricidina pode aliviar os sintomas gastrointestinais. Os efeitos secundários centrais incluem flutuação dos sintomas, discinesia e sintomas psiquiátricos, etc. A flutuação dos sintomas e a discinesia são complicações comuns a longo prazo, surgindo principalmente após 4 a 5 anos de utilização do medicamento. É proibido o uso de glaucoma de ângulo fechado e de doentes psiquiátricos. (4) Agonistas dos receptores DA: DA inclui cinco tipos de receptores, os subtipos D1R e D2R estão intimamente relacionados com o tratamento da DP. Os agonistas de DR têm as seguintes características comuns: ① estimulação direta do DR pós-sináptico estriatal, não depende do DDC será convertido em DA para desempenhar um papel no efeito; ② meia-vida plasmática (em comparação com a dopa composta) é longa, (3) pode ser protetora dos neurônios DAérgicos nigrostriatais. A combinação de agonistas precoces da DR e dopa composta não só melhora a eficácia e reduz a dosagem de dopa composta, mas também reduz ou evita a ocorrência de flutuações sintomáticas ou discinesia. Indicações: os doentes com DP na fase tardia da doença com tratamento com dopa composta produzem flutuações sintomáticas ou discinesia, a adição de agonistas DR pode reduzir ou eliminar os sintomas e reduzir a dosagem de dopa composta. Na fase tardia da doença, devido à falta de DDC no sistema DAérgico nigrostriatal, que é incapaz de descarboxilar a L-dopa exógena em DA, a dopa composta é completamente ineficaz e os agonistas DR podem ser eficazes. A eficácia dos agonistas da DA isoladamente é fraca e a combinação com L-dopa composta é geralmente preferida, enquanto que nos doentes iniciais com idade de início ligeira pode ser aplicada isoladamente. A terapêutica deve ser iniciada com pequenas doses e reduzida gradualmente até se obter uma eficácia satisfatória sem efeitos secundários. Os efeitos secundários são semelhantes aos da L-dopa composta, com uma baixa incidência de sintomas flutuantes e discinesia, e uma maior incidência de hipotensão postural e sintomas psiquiátricos. Preparações mais utilizadas: principalmente bromocriptina e pergolida. ① bromocriptina (bromocriptina): ativação dos receptores D2, início 0,625mg / d, aumento de 0,625mg a cada 3-5 dias, a dose terapêutica usual de 7,5-15mg / d, dividida em 3 vezes; os efeitos colaterais são semelhantes aos da levodopa, ilusão e alucinações são comuns, pacientes com histórico de distúrbios psiquiátricos são contra-indicados e contra-indicações relativas incluem infarto do miocárdio recente, doença vascular periférica grave e ativo As contra-indicações relativas incluem enfarte do miocárdio recente, doença vascular periférica grave e úlcera péptica ativa. ② Pergolide (pergolide): ativação dos receptores D1 e D2, o início de 0,025mg / d, a cada 5 dias para aumentar 0,025mg, a dose efetiva geral de 0,375 ~ 1,5mg / d, o máximo não excede 2,0mg / d, 1 ~ 3h para atingir o pico de concentração plasmática, a meia-vida é mais longa (uma média de 30h), do que o efeito anti-PD da bromocriptina é ligeiramente mais forte, e também a duração da ação. O tratamento com bromocriptina é ineficaz quando a mudança para Pergolide pode ser eficaz. (iii) TrastalSR: a composição química é piribedil, que é um agonista seletivo da dopamina D2 / D3, com uma dose de 150-250mg / d. Tem efeito agonístico no D3R do córtex mesencefálico e da via do lobo límbico, e melhora significativamente o efeito do tremor, e também tem efeito na tonicidade e hipocinesia. ④ lisurida: possui forte agonismo D2R seletivo e efeito fraco no D1R, a partir de uma pequena dose de 0,05 ～ 0,1mg / d, aumentando gradualmente, com uma dose média efetiva de 2,4 ～ 4,8mg / d; de acordo com a relação dose-efeito, o efeito é 10 ～ 20 vezes mais forte que o da bromocriptina, com meia-vida curta (2,2h em média), curta duração de ação, solúvel em água e pode ser administrado por via intravenosa ou por bombas de infusão subcutânea. É solúvel em água, pode ser aplicado por bombas de infusão intravenosa ou subcutânea, e é usado no tratamento de dopa composta com óbvio fenómeno “on-off”. ⑤ Apomorfina (apomorfina): agonistas D1 e D2R, podem reduzir significativamente o estado “off phase”, a flutuação dos sintomas, especialmente o fenômeno “on-off” e distonia têm eficácia óbvia, tomar o método de injeção tipo caneta após a administração de 5 ~ 15min início de efeito, o efeito efetivo do método de injeção tipo caneta, o efeito efetivo do método de injeção tipo caneta de 5 ~ 15min início de efeito, o efeito efetivo do método de injeção tipo caneta de 5 ~ 15min início de efeito. 15min início de ação, o tempo efetivo de ação 60min, cada vez para dar 0,5 ~ 2mg, disponível várias vezes ao dia, método de infusão contínua subcutânea micro-bomba portátil pode fazer o paciente todos os dias para manter a boa função motora, também pode ser dado através da cavidade nasal, mas o uso a longo prazo da droga pode estimular a mucosa nasal. (6) cabergolina (cabaser): é a meia-vida mais longa (70h) e a maior duração de ação entre todos os agonistas de DR, adequada para pacientes com flutuação sintomática e discinesia produzida pela aplicação prolongada de dopa composta na fase tardia da DP, com uma dose efetiva de 2-10mg / d, uma média de 4mg / d, e apenas 1 vez / d, o que é mais conveniente. (7) Pramipexol (Pramipexol, 0,125mg, 3 vezes / d, aumentar gradualmente a dose para 0,5-1,0mg, 3 vezes / d) e Ropinirole (Ropinirole, 0,25mg, 3 vezes / d, aumentar gradualmente a dose para 2-4mg, 3 vezes / d), ambos são derivados não-ergot sem efeitos colaterais do ergot, e são usados no estágio inicial ou progressivo da DP, com baixa incidência de sintomas flutuantes e discinesia. baixa incidência de discinesia, confusão comum, alucinações e hipotensão vertical. (5) Inibidores da monoamina oxidase B (MAO-B): inibem a degradação da DA nos neurónios e aumentam o teor de DA no cérebro. Combinados com o composto L-dopa, têm um efeito sinérgico, reduzindo a dosagem de L-dopa em cerca de 1/4, atrasando o fenómeno de comutação, e têm um efeito neuroprotector. A selegilina (selegilina), que é a propargilanfetamina (deprenil) 2,5-5mg, 2 vezes / d, é aconselhável tomar de manhã e à tarde, o consumo noturno pode causar insónias. Os efeitos secundários incluem boca seca, baixo apetite gástrico e hipotensão postural, etc. A lazabemida (Ro19-6327) é também um inibidor da MAO-B, havendo poucos relatos sobre a sua aplicação clínica. (6) Inibidores da catecol-oxigénio metiltransferase (COMT): inibem o metabolismo periférico da L-dopa, mantêm uma concentração plasmática estável de L-dopa, aceleram a passagem da BBB, impedem a degradação da DA nas células gliais e aumentam o conteúdo de DA no cérebro. Combinado com Medopa ou Benjoim para aumentar a eficácia deste último, reduzir as flutuações sintomáticas na resposta, ineficaz quando utilizado isoladamente. Os efeitos secundários podem incluir diarreia, dores de cabeça, transpiração excessiva, boca seca, aminotransferases elevadas, dores abdominais, urina de cor clara, etc. A função hepática deve ser monitorizada durante a utilização do medicamento. 4, preparações comumente usadas: ① tolcapone (tolcapone): também conhecido como a resposta é os Estados Unidos (tasmar), 100 a 200 mg por via oral, 3 vezes / d, os efeitos colaterais incluem diarréia, consciência difusa, discinesia e elevação de aminotransferase, etc., deve prestar atenção à toxicidade hepática, com efeito inibitório COMT periférico e central, ensaios clínicos mostraram que a aplicação da eficácia dopa complexa dos 69 casos de DP com a adição de tolcapone 100 a 150 mg, ensaios clínicos mostraram que a aplicação da eficácia dobuta composto dos 69 casos reduzidos de DP, a adição de tolcapone 100 ~ 150 mg, dor abdominal, cor de urina clara durante o uso da droga. Cocopone 100 ~ 150mg, 3 vezes / d, curso de tratamento por 6 meses, a taxa efetiva de 98,5%, sem efeitos colaterais tóxicos óbvios, pode ser usado em combinação com inibidores compostos de dopa e MAO-B. ② Entacapone (entacapone): também conhecido como kotan (comtan), é um inibidor periférico da COMT, 100 a 200 mg por via oral, 5 vezes / d é apropriado, e tokopen é diferente do até agora nenhum dano grave à função hepática relatado. (7) Antagonistas dos receptores de aminoácidos excitatórios (EAA) e inibidores da libertação: os EAA podem danificar as células nigrostriatais, os inibidores têm um efeito neuroprotector, podem aumentar o efeito da L-dopa. No entanto, não há relatos de tratamento clinicamente eficaz. (8) Quelantes de ferro: os doentes com DP apresentam um aumento significativo da concentração de Fe2 na substância negra e uma diminuição significativa do teor de ferritina. A administração de quelantes de ferro pode reduzir a concentração de Fe2 e as reacções oxidativas. Atualmente, é comum a utilização de 21-aminosteróides (21-aminosteroide), que podem ser combinados com Fe2 através da barreira hemato-encefálica, inibem a peroxidação lipídica e têm um efeito protetor nas células nigroestriatais. (9) Factores neurotróficos (factores neurotróficos): desempenham um papel importante no desenvolvimento, diferenciação e sobrevivência neuronal, a ação selectiva sobre os factores neurotróficos dos neurónios DA-ergicos pode ajudar a prevenir e controlar a DP. Os factores neurotróficos incluem o fator de crescimento ácido e básico dos fibroblastos (aFGF, bFGF), o fator de crescimento epitelial (EGF), o fator neurotrófico ciliar (CNTF), o fator neurotrófico derivado do cérebro (BDNF), o fator neurotrófico derivado das células gliais (GDNF) e a Neurturina, etc. O GDNF e a Neurturina são altamente específicos dos neurónios DAérgicos do mesencéfalo. O GDNF e a Neurturina têm uma forte especificidade para os neurónios DAérgicos no mesencéfalo. (10) A medicina tradicional chinesa ou a acupunctura têm um certo efeito complementar no tratamento da DP, que deve ser combinado com a medicina ocidental, e a eficácia da utilização isolada não é satisfatória. 5) Terapia de reabilitação O treino e a orientação dos doentes em termos de linguagem, alimentação, marcha e vários aspectos da vida quotidiana são muito importantes para melhorar a qualidade de vida. Os doentes acamados tardiamente devem reforçar os cuidados de enfermagem para reduzir as complicações. A reabilitação inclui treino do tom de voz, exercícios para os músculos faciais, exercícios para as mãos, membros e tronco, exercícios de relaxamento dos músculos respiratórios, exercícios de marcha e equilíbrio, exercícios de recuperação da postura, etc. Prognóstico: A DP é uma doença crónica progressiva, não tem cura, a maioria dos doentes pode continuar a trabalhar durante vários anos após o início da doença, mas também pode desenvolver-se rapidamente e tornar-se incapacitada. Na fase tardia da doença, os doentes podem ficar acamados devido à anquilose muscular grave e à rigidez generalizada. A causa da morte é frequentemente a pneumonia, as fracturas e outras complicações.