Em 2013, o cancro da mama continuou a ser o tumor mais comum nas mulheres, com as taxas de incidência a continuarem a aumentar. Mas as taxas de mortalidade estão a diminuir, em parte devido ao diagnóstico precoce através de mamografia de rastreio, melhores técnicas cirúrgicas, atenção aos cantos de corte, melhor radioterapia, e melhor tratamento adjuvante.
Tratamento adjuvante para o cancro da mama na fase inicial
Terapia hormonal durante os primeiros 5 anos
O objectivo da terapia adjuvante é melhorar as hipóteses de cura através da eliminação das micrometástases. Aproximadamente 80% das pacientes com cancro da mama são receptor de estrogénio positivo e 5 anos de tratamento adjuvante de tamoxifeno nestas pacientes podem reduzir o risco relativo de recorrência em 41% e o risco de morte por cancro da mama em 31%. Tamoxifen continua a ser o padrão de cuidados para as mulheres na pré-menopausa.
Para as mulheres na pós-menopausa, os inibidores de aromatase demonstraram ser superiores ao tamoxifeno. Dois grandes ensaios (ATAC e BIG1-98) envolvendo 10.000 mulheres compararam a eficácia de 5 anos de inibidores de aromatase com 5 anos de tamoxifen, com um seguimento de 5,8 anos. O grupo inibidor da aromatase mostrou uma redução absoluta no risco de recorrência de 2,9% (p<0,001), embora a melhoria absoluta na sobrevivência global tenha sido relativamente pequena. Os doentes com diagnóstico pré-menopausa de cancro da mama que posteriormente se tornaram pós-menopausa (naturalmente ou como resultado de quimioterapia) beneficiariam de mudar para um inibidor de aromatase após 2 a 3 anos de tamoxifen. < p="">
Terapia hormonal adjuvante após 5 anos
Em doentes com cancro da mama receptor de estrogénio positivo, muitas recidivas ocorrem após 5 anos. Para as mulheres que completaram 5 anos de tratamento com tamoxifeno e estão em pós-menopausa, mais 5 anos de letrozole, um inibidor de aromatase não esteróide, reduz o risco relativo em 42% (p<0,001). Para as mulheres em pré-menopausa que completaram 5 anos de terapia com tamoxifen, ou que são intolerantes aos inibidores da aromatase, provas recentes sugerem que existe também um benefício de retratamento com tamoxifen contínuo. < p="">
O ensaio ATLAS inscreveu quase 7.000 mulheres com cancro da mama receptor de estrogénio positivo em fase inicial, e continuou o tratamento com tamoxifeno até 10 anos, reduzindo ainda mais o risco de recidiva e mortalidade por cancro da mama. Numa meta-análise recente que incluiu cinco ensaios clínicos sobre o tratamento com tamoxifeno adjuvante expandido (>20.000 mulheres), a redução do risco absoluto foi de 2,1% e 4,1% para mulheres com gânglios linfáticos negativos e positivos, respectivamente. Um resultado semelhante foi observado no julgamento ATTom envolvendo 6.953 mulheres. Os dados reunidos do ATLAS e ATTom confirmaram que 10 anos de tratamento com tamoxifeno adjuvante, em comparação com nenhuma terapia endócrina, reduziram a mortalidade do cancro da mama em 1/3 nos primeiros 10 anos de seguimento, com benefício contínuo após 10 anos. A terapia endócrina adjuvante contínua durante 10 anos tornou-se uma opção padrão, particularmente para pacientes com cancro da mama com gânglios linfáticos iniciais positivos.
Quimioterapia
A combinação da quimioterapia adjuvante reduz o risco relativo de mortalidade por cancro da mama em aproximadamente 1/3, com a redução absoluta do risco dependente do risco de recidiva. Contudo, em muitos pacientes que recebem quimioterapia adjuvante, a melhoria na sobrevivência é relativamente pequena, uma vez que as hipóteses de se conseguir uma cura apenas com cirurgia e terapia hormonal são ainda elevadas. A selecção de pacientes que necessitam de quimioterapia é uma área de investigação importante. Os testes moleculares como o Oncotype DX melhoraram o prognóstico e podem ajudar a identificar pacientes que podem ser curados por terapia hormonal e cirurgia. De facto, muitos pacientes já obtiveram um resultado provisório com estes testes moleculares e o tratamento destes pacientes tornou-se objecto de estudo em grandes ensaios clínicos para os quais ainda não foram publicados dados (TAILORx (NCT00310180) e MINDACT (NCT00433589)). Estudos recentes estão também a explorar como optimizar os regimes de quimioterapia para reduzir as complicações da quimioterapia, e estes regimes estão a ser cada vez mais utilizados em todo o mundo. Existem também efeitos secundários agudos, e muitos regimes de quimioterapia para o cancro da mama estão associados a um menor risco de tumores mieloides secundários e de cardiomiopatia.
HER2-terapia orientada
Cerca de 15% das doentes com cancro da mama têm amplificação do gene HER2 e o prognóstico para as doentes com estes tumores é pior, enquanto que 1 ano de tratamento de trastuzumab melhora o PFS e o OS. Os efeitos secundários de trastuzumab são raros, com 3% das doentes a experimentarem uma função ventricular esquerda reduzida, mas são geralmente reversíveis. É possível interromper o tratamento de trastuzumab e iniciar um medicamento ACEI, o que permite que muitos pacientes com insuficiência do VE reiniciem a função cardíaca e completem todo o curso do trastuzumab.
Bisfosfonatos
Uma meta-análise recente que incluiu 36 ensaios controlados aleatorizados concluiu que o tratamento com bisfosfonato resultou num risco reduzido de recidiva em doentes com cancro da mama pós-menopausa. 11.000 doentes pós-menopausa foram incluídos nesta análise, e as doentes com bisfosfonato tinham um risco mais baixo de recidiva à distância (18,4% vs 21,9%, p<0,001) e um risco mais baixo de recidiva óssea (5,9% vs 8,8%; p<0,001). 0.001). Actualmente, as provas nesta área não se deslocaram para a utilização rotineira de bisfosfonatos apenas para este fim. < p="">
Terapia neoadjuvante e cancro da mama localmente avançado
As pacientes com tumores grandes que são actualmente inadequados para cirurgia podem ser capazes de promover a operabilidade em pacientes com cancro da mama através de quimioterapia pré-operatória, terapia orientada para o HER2 ou terapia endócrina para a desaceleração do tumor. A terapia neoadjuvante também proporciona uma oportunidade de avaliar a sensibilidade do paciente à terapia sistémica, testando a resposta durante a terapia neoadjuvante. Os doentes que conseguem uma remissão patológica completa, especialmente aqueles com cancro da mama receptor-negativo de estrogénios, têm um prognóstico excelente.
As pacientes com cancro da mama localmente avançado podem iniciar a quimioterapia para a redução de tumores antes da cirurgia. Os cancros mamários inflamatórios que apresentam eritema e edema são menos susceptíveis de serem receptores hormonais positivos e mais susceptíveis de serem HER2 positivos do que os cancros mamários não-inflamatórios. O tratamento óptimo é geralmente uma abordagem multidisciplinar com quimioterapia pré-operatória seguida de cirurgia ou radioterapia (ou ambas).
Tratamento do cancro da mama avançado
O objectivo da terapia sistémica para o cancro da mama avançado é aliviar os sintomas, controlar a doença, melhorar a sobrevivência global e minimizar a toxicidade do tratamento. A sobrevivência média após metástases distantes varia por subtipo de cancro da mama, de 2,2 anos para o luminalA a 0,5 anos para o cancro da mama de tipo basal. A sobrevivência global melhorou muito nas últimas três décadas, particularmente nos cancros mamários HER2-positivos. O cancro da mama metástático ainda é incurável, mas algumas pacientes podem sobreviver durante muitos anos com uma melhor qualidade de vida.
Terapia hormonal
A terapia hormonal é recomendada como tratamento de primeira linha para pacientes com cancro da mama metastásico receptor hormonal positivo, na ausência de doença visceral potencialmente fatal. A escolha da terapia hormonal depende do tratamento anterior e do estado da menopausa. A resistência à terapia hormonal é inevitável nas doenças metastáticas e estudos recentes têm tentado restaurar a sensibilidade. A enzima mTOR é activa em muitos tumores receptores de estrogénio-positivos que são resistentes à terapia hormonal. Everolimus em combinação com o controlo de doenças isento significativamente prolongado em comparação com o isento e placebo (PFS 10,6 vs 4,1 meses; p<0,001). Everolimus está aprovado para o tratamento de cancro da mama com receptores hormonais avançados positivos, os seus2-negativos na Europa e América do Norte. Estão em curso estudos da fase 1-iii utilizando terapia orientada para inibir outras vias semelhantes à mtor. < p="">
Quimioterapia
A quimioterapia é utilizada para pacientes com receptores de hormonas resistentes a hormonas negativas, pacientes com doença rapidamente progressiva, e pacientes com HER2-positivos, independentemente do estado dos receptores de estrogénio. A escolha do regime de quimioterapia depende de factores do paciente (por exemplo, condição física, comorbilidade), toxicidade potencial aceitável como a alopecia, factores tumorais (por exemplo, triplo negativo, HER2-positivo), duração e capacidade de resposta da quimioterapia anterior. Os ciclos fixos de quimioterapia são geralmente dados, particularmente para regimes que podem produzir toxicidade, embora alguns regimes sejam alargados (por exemplo, paclitaxel e capecitabina). Não existe consenso sobre a duração óptima da quimioterapia.
Foram feitos muitos progressos ao visar o HER2. No estudo da fase III, mais de 800 pacientes foram designados aleatoriamente para receber docetaxel, trastuzumab e patuximab, ou docetaxel, trastuzumab e placebo, com o primeiro a melhorar o tempo de controlo da doença em 6,1 meses (18,5 vs 12,4 meses; p<0,001) e a sobrevivência global. A adição de pertuzumab aumenta em certa medida os efeitos secundários da diarreia e da infecção. No estudo da fase iii emilia, o tratamento t-dmi foi melhor tolerado em comparação com o tratamento padrão de lapatinibe e capecitabina, e também melhorou as taxas de controlo da doença e a sobrevivência global