O cancro primário do fígado (CLP) é um dos tumores malignos mais comuns na prática clínica, com uma incidência global de mais de 626.000 mortes por ano, o 5º tumor maligno mais comum, e quase 600.000 mortes por ano, a 3ª morte mais comum relacionada com tumores. É apenas o segundo lugar em termos de mortes relacionadas com tumores. Por conseguinte, o cancro do fígado é uma séria ameaça para a saúde e a vida do nosso povo.
Como a maioria dos PLCs são carcinoma hepatocelular (HCC), a gestão clínica envolve muitas disciplinas tais como medicina, cirurgia, intervenção, radioterapia, medicina chinesa e imagiologia médica. Por conseguinte, o diagnóstico e tratamento padronizado do cancro do fígado requer discussão e formulação de especialistas multidisciplinares a fim de seleccionar o tratamento preferido mais adequado e medidas terapêuticas abrangentes para os pacientes após o diagnóstico. Actualmente, existem directrizes internacionais para o tratamento do cancro do fígado, incluindo
① As directrizes da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para a prática clínica do cancro do fígado.
②The Associação Americana para o Estudo das Doenças do Fígado (AASLD) directrizes de tratamento clínico do HCC.
③ Directrizes de tratamento da British Society of Gastroenterology (BSG).
(iv) Consenso desenvolvido pelo Colégio Americano de Cirurgiões (ACS); abrangendo encenação, vigilância, rastreio, diagnóstico e tratamento do carcinoma hepatocelular.
Encenação do carcinoma hepatocelular
Para a encenação do HCC, não há uniformidade nas directrizes da AASLD, ACS e NCCN, e a ênfase varia. Destes, a abordagem de encenação TNM adoptada pelo NCCN é a mais normalizada a nível internacional, mas é menos reconhecida por causa disso.
(i) A invasão vascular, que é crucial para o tratamento e prognóstico do CHC, é difícil de determinar com precisão antes do tratamento (especialmente antes da cirurgia).
(ii) O tratamento do HCC coloca grande ênfase na compensação da função hepática, e o estadiamento do TNM não indica o estado da função hepática do paciente.
③ A variabilidade da encenação do TNM de uma versão para outra torna a avaliação comparativa difícil. A AASLD utiliza a estratégia de encenação e tratamento do Centro de Cancro do Fígado de Barcelona (BCLC), que tem em conta de forma mais abrangente o tumor, a função hepática e as condições sistémicas e é apoiada por provas de alto nível da medicina baseada em provas e é agora mais reconhecida e amplamente adoptada em todo o mundo.
Vigilância e rastreio do carcinoma hepatocelular
Todas estas quatro directrizes internacionais colocam uma forte ênfase no rastreio e vigilância precoce do HCC, e baseiam-se em medicina baseada em provas com um elevado grau de credibilidade. Há relativo acordo sobre os indicadores de rastreio, que incluem dois principais, a alfa-fetoproteína sérica (AFP) e a ultra-sonografia hepática. Para homens ≥ 35 anos de idade com infecção pelo HBV e/ou HCV e um elevado risco de alcoolismo, o rastreio é geralmente realizado a intervalos de 6 meses. Para AFP > 400 μg/L sem ocupação do fígado por ultra-sons, deve ter-se o cuidado de excluir a gravidez, doença hepática activa e tumores de origem embrionária nas gónadas; se isto puder ser excluído, devem ser realizadas investigações como a TC e/ou a ressonância magnética. Se a AFP for elevada mas não a níveis de diagnóstico, além das condições acima mencionadas que podem causar um aumento da AFP devem ser excluídas, a dinâmica da AFP deve ser seguida de perto, o intervalo entre os exames de ultra-sons deve ser encurtado para 1-2 meses, e a TC e/ou a RM devem ser realizadas quando necessário. Se houver uma elevada suspeita de carcinoma hepatocelular, recomenda-se a angiografia de óleo de iodo de artéria hepática DSA.
Diagnóstico do carcinoma hepatocelular
Os critérios diagnósticos para HCC incluem critérios diagnósticos patológicos e clínicos. As directrizes da BSG sugerem que, para doentes com cirrose, a presença de cirrose é primeiramente determinada e subsequentemente o processo de diagnóstico começa com um corte de 2 cm no tamanho de ocupação, enquanto que para doentes não cirróticos Os níveis de AFP são utilizados para orientar o processo de diagnóstico. O processo de diagnóstico da AASLD é mais comummente utilizado internacionalmente para diferenciar entre a massa e o processo de diagnóstico por ocupação <1 cm, 1 a 2 cm e >2 cm, com ênfase no diagnóstico precoce.
Tratamento do carcinoma hepatocelular
O consenso da ACS afirma que os objectivos do tratamento do HCC incluem: cura; controlo local do tumor em preparação para transplante; e controlo local do tumor com cuidados paliativos. A melhoria da qualidade de vida é também um importante objectivo de tratamento. O NCCN sublinha a importância de se manter a par dos tempos, seguindo a medicina baseada em provas, e a sua edição de 2008 introduziu os últimos dois anos de avanços no tratamento do carcinoma hepatocelular. avanços, nomeadamente a inclusão do sorafenib terapêutico molecularmente orientado como uma das opções de tratamento padrão para pacientes com CHC inoperacional e avançado.
Diagnóstico do cancro primário do fígado
(i) Diagnóstico precoce
O diagnóstico precoce é crucial. Desde os anos 70 a 80, a popularização gradual e o uso generalizado de AFP de soro, imagens de ultra-sons em tempo real e TAC facilitaram muito o diagnóstico precoce de PLC. Como a taxa de diagnóstico precoce aumentou significativamente, a taxa de ressecção cirúrgica aumentou e o prognóstico melhorou significativamente; portanto, o diagnóstico de CLP, especialmente o diagnóstico precoce, é a chave para o tratamento clínico e o prognóstico.
No que diz respeito ao diagnóstico precoce, deve ser dada a devida atenção aos antecedentes de doença hepática do doente. Noventa e cinco por cento dos pacientes com PLC na China têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite B (HBV), 10 por cento têm antecedentes de infecção pelo vírus da hepatite C (HCV), e alguns pacientes têm infecções sobrepostas pelo HBV e HCV. Deve ser dada especial atenção aos seguintes grupos de risco: homens de meia-idade e mais velhos com elevada carga de HBV, infectados com HCV, co-infectados com HBV e HCV, alcoólicos, co-infectados com diabetes e aqueles com antecedentes familiares de cancro do fígado. Após a idade de 35-40 anos, estas pessoas devem ser rastreadas regularmente a cada 6 meses (incluindo o teste de AFP do soro e ultra-som do fígado); quando há um aumento de AFP ou “lesões ocupantes” na área do fígado, devem ser imediatamente submetidas a um processo de diagnóstico e monitorizadas de perto para tentar fazer um diagnóstico precoce.
(ii) Diagnóstico laboratorial do cancro do fígado
Actualmente, o diagnóstico qualitativo do carcinoma hepatocelular na China ainda se baseia na detecção do soro AFP, ao qual deve ser dada alta prioridade.
(1) Na China, mais de 60% dos casos de cancro do fígado têm soro AFP >400μg /L.
(2) Não existem outros marcadores tumorais com uma especificidade comparável à da AFP.
(3) A detecção de AFP está menos dependente do equipamento de imagem e das novas tecnologias.
(iii) Métodos de diagnóstico por imagem para o cancro do fígado
Nos últimos anos, houve avanços significativos nos métodos de imagiologia médica, e as “quatro definições” para PLC na prática clínica são as seguintes