1. anestesia
A anestesia geral composta intravenosa permite o relaxamento completo do paciente e garante uma cirurgia segura. Os sinais vitais devem ser tão estáveis quanto possível durante a indução da anestesia.
2.Surgical posição
O paciente é colocado numa posição lateral com o lado afectado para cima, a parte superior do corpo elevada em cerca de 15 graus e a cabeça naturalmente a cair cerca de 15 graus, de modo a que o processo mastóide esteja ao nível mais alto da cabeça e ao mesmo tempo 5-10 cm acima do nível dos átrios, de modo a que o seio venoso intracraniano seja mantido a uma baixa pressão, o que ajuda a evitar a ruptura da parede venosa durante a electrocoagulação da veia rochosa. O ombro do lado afectado é puxado para a extremidade da cama com uma alça para reduzir a obstrução do campo pelo ombro. No entanto, deve-se ter o cuidado de não esticar demasiado e causar danos ao nervo do plexo braquial.
3.Surgical incisão
Utilizar a incisão mastoide afectada como ponto do quarto superior da incisão e escolher uma incisão oblíqua interna de 4cm de comprimento de acordo com o comprimento do pescoço e a espessura do músculo cervical. Após infiltração local com epinefrina salina (1:200.000), a pele é incisada e a borda da pele é hemostática com electrocoagulação bipolar. Os músculos occipitais são incisados com uma faca eléctrica até ao crânio e os músculos são descascados e afastados do osso occipital. O processo mastóide está frequentemente ligado ao seio sigmóide por 1-2 forame oval patenteado, que é electrocoagulado, e o forame ósseo é fechado com cera óssea.
4. janela óssea
É feito um furo no osso occipital na borda posterior do processo mastóide e ampliado com uma pinça oclusal numa janela oval oblíqua de 2-2,5 cm de diâmetro, cuja extremidade superior deve revelar a borda inferior do seio transverso, cujo lado exterior deve revelar a borda posterior do seio sigmóide e o ângulo de intersecção dos seios venosos no ângulo de aprisionamento. Em pacientes com grandes espaços de ar mastoidais, é frequentemente necessário ocluir o espaço de ar mastoideo para obter uma exposição satisfatória. O encerramento cuidadoso do espaço de ar mastoideo com cera óssea é essencial para evitar a fuga de líquido cerebrospinal pós-operatório. A dura-máter deve ser libertada antes de o crânio ser ocluído, de modo a não ferir a dura-máter ou os seios venosos. A veia orientadora deve ser devidamente electrocoagulada para parar a hemorragia quando encontrada. A cera óssea deve ser usada para fechar o bordo da janela óssea para parar a hemorragia. Evitar tanto quanto possível as queimaduras por electrocoagulação nos bordos da dura-máter e do seio, e usar esponjas de gelatina e algodão para parar a hemorragia.
5. incisão dural
Uma incisão em “T” invertido é feita na intersecção dos seios transversais e sigmóides, com uma agulha suspensa de cada uma das duas dura-máter. Os bordos da incisão dural são protegidos com uma almofada de algodão húmido.
6.Release do líquido céfalo-raquidiano
Sob visão microscópica directa, os hemisférios cerebelares são suavemente puxados com uma prensa cerebral em direcção à ponta da mastoide e o líquido cefalorraquidiano é lentamente libertado até que o aracnoide seja totalmente exposto no nervo auditivo. O deslocamento do cerebelo pode fazer com que as pequenas artérias ou veias entre o cerebelo e a dura-máter sejam esticadas e devem ser cuidadosamente exploradas para estancar a hemorragia.
7. exposição do trigémeo ou do nervo facial
A membrana aracnóide na superfície do cerebelo é cortada no nervo auditivo com microtesoura, e a membrana aracnóide à volta do nervo trigémeo ou facial é gradualmente exposta ao longo do ângulo de intersecção entre a cortina cerebelar e a rocha óssea temporal e cortada acima do cerebelo até que todo o nervo trigémeo ou facial esteja totalmente exposto. A membrana aracnóide que cobre o nervo trigémeo ou facial deve ser amplamente dissecada para expor esta área. Na maioria dos casos a membrana aracnóide é fina, translúcida e facilmente rasgada, mas em alguns casos é muito espessa. Deve ter-se o cuidado de identificar os pequenos vasos e nervos por baixo deles para evitar danos. Se houver hemorragia na exposição, a veia pontina entre o cerebelo superior e o dossel pode ser rasgada, e esta área deve ser explorada para controlar a hemorragia antes de se avançar mais.
8. tratamento da veia petrosal superior
A veia petrosal superior é um grupo de veias que drenam o cerebelo lateral e o cérebro pontino, e é altamente variável, geralmente convergindo para um ou dois troncos curtos e espessos que se fundem em forma de Y perto do seio dural, penetrando o aracnoide e fundindo-se no seio petrosal superior. Se a veia petrosal superior obstruir a exposição do nervo trigémeo ou facial, pode ser necessário cortar livremente o aracnoide em redor da veia petrosal e depois electrocoagular e cortá-lo. A raiz do trigémeo ou nervo facial deve ser exposta e explorada antes da dissecção porque o ramo pontocerebral da veia rochosa cruza frequentemente o ângulo de intersecção da raiz do nervo trigémeo ou facial com o pontocerebrum e é a veia que mais frequentemente forma a compressão venosa do nervo trigémeo ou facial; dissecar primeiro a veia rochosa pode fazer desaparecer a veia de compressão, levando a falsos achados negativos. Em princípio, desde que o espaço disponível permita uma visualização satisfatória das raízes nervosas do trigémeo ou facial, a possibilidade de enfarte venoso cerebelar pode ser reduzida deixando a veia rochosa e os seus ramos incircuncisos ou minimizados e preservando o refluxo da veia rochosa. Ao cortar a veia rochosa por electrocoagulação, a potência da electrocoagulação bipolar deve ser baixa, e a veia deve ser cortada após electrocoagulação repetida para queimar completamente a veia, deixando uma secção extra da veia queimada no final do seio rochoso superior.
9. tratamento do recipiente responsável
Após tratar a veia rochosa, sondar ao longo da parte posterior do osso rochoso sob a copa, anterior e medialmente, entrando acima dos nervos facial e auditivo anterior, medialmente ou lateralmente à veia rochosa. Tem-se o cuidado de não perturbar os nervos faciais e auditivos e a membrana aracnóide circundante durante a exploração.
É importante abrir amplamente o aracnoide intra-operatoriamente e examinar minuciosamente o local onde a raiz do trigémeo ou do nervo facial entra no cérebro pontino, pois pode haver mais do que um recipiente responsável. A abertura ampla do aracnoide anterior à raiz do nervo é necessária para verdadeiramente libertar e libertar o vaso responsável que comprime o nervo, de modo a que o algodão teflon, que almofaça o vaso, tenha espaço suficiente e não permaneça apertado contra a raiz do nervo e continue a mediar o impacto da pulsação arterial ou a formar aderências com a raiz do nervo, levando à recorrência da dor.
10. encerramento da incisão
Após o tratamento da raiz do trigémeo ou do nervo facial e a hemorragia ter sido cuidadosamente interrompida, o campo operatório é enxaguado com soro fisiológico quente contendo corticosteróides e vasodilatadores e a cavidade operatória é preenchida para reduzir a pneumatização intracraniana pós-operatória. Após o inventário dos artigos, uma esponja de colagénio é colocada no interior da incisão dural e a incisão dural é suturada firmemente com um pedaço de esponja de colagénio colada ao exterior com biocolagénio. Os fragmentos ósseos recolhidos durante a craniotomia são esterilizados e limpos e preenchidos com a janela óssea, que é moldada e fixada com bioadhesivos. A incisão é deixada sem drenagem e o músculo e subcutâneo são suturados em camadas. A incisão da pele é cimentada com cola biológica de secagem rápida.