Os cistos do septo pelúcido (CSPs) são considerados uma variante normal do cérebro humano, ocorrendo em 10% dos adultos e 82% dos recém-nascidos, e geralmente não requerem intervenção cirúrgica, embora muito poucos CSPs apresentem sintomas clínicos. O seu tratamento cirúrgico inclui: craniotomia, derivação cisto-peritoneal, cistocentese estereotáxica e ventriculotomia endoscópica do cisto. No período de dezembro de 2007 a dezembro de 2010, o Departamento de Neurocirurgia do Hospital Geral Naval usou a neuroendoscopia combinada com o tratamento estereotáxico para tratar 18 casos de cistos septais hialinos sintomáticos com resultados satisfatórios, que são relatados a seguir. Zhao Hulin, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Geral Naval Dados e métodos 1. Dados gerais: Dos 18 casos deste grupo, 10 eram do sexo masculino e 8 do sexo feminino. A idade variou de 12 a 28 anos, com uma média de 20 anos, e a duração da doença variou de 4 meses a 3 anos. Todos os casos apresentavam cefaleias e tonturas, náuseas e vómitos em 4 casos, depressão, insónia e ansiedade em 2 casos, perda de memória e desempenho académico em 1 caso, edema ligeiro do disco ótico em 3 casos e afasia epilética em 1 caso. A TAC craniana mostrou uma hipointensidade quística elíptica na área septal da linha média com uma largura máxima de 1,5-2,3 cm, semelhante ao sinal do líquido cefalorraquidiano, e sem realce significativo após a injeção do fármaco. O EEG mostrou ondas localizadas do tipo spike-tip. O paciente foi anestesiado por via intravenosa e colocado em posição supina para a abordagem transfrontal e em posição lateral para a abordagem occipital. A cabeça do doente é digitalizada com 4 pontos de marcação e as imagens de RM são transmitidas para uma estação de trabalho da sala de operações estereotáxica para reconstrução 3D, marcação dos pontos de marcação e seleção dos alvos cirúrgicos e das abordagens. A incisão cutânea para a abordagem transfrontal é de 1 cm à frente da sutura coronal, 5 cm à frente da linha média, com uma incisão cutânea reta de aproximadamente 3 cm, enquanto a incisão cutânea para a abordagem transoccipital é de 4 cm atrás e 4 cm acima do canal auditivo externo, com uma incisão cutânea reta de aproximadamente 3 cm. A dura-máter é aberta e o núcleo da agulha de dilatação do canal é introduzido com segurança no ventrículo lateral sob a orientação do braço estereotáxico sem moldura. O braço robótico é afastado e o endoscópio é passado sem assistência para o ventrículo lateral ao longo do trato de punção dilatado. A taxa de fluxo é ajustada em todos os momentos para manter um campo livre. A fístula foi inicialmente cauterizada com um electrocoagulador, e a tesoura endoscópica foi utilizada para alargar a fístula para mais de 10 mm, e a hemorragia foi interrompida por electrocauterização. O forame interventricular e os três ventrículos são observados endoscopicamente para verificar se não há obstrução e, após confirmar que não há sangramento, o endoscópio é retirado lentamente. A Dilatação expansiva em taça do quisto do septo pelúcido vista na operação B Orifício fenestrado do quisto A Quisto septal hialino dilatado intra-operatório B Fístula criada pela parede do quisto Resultados Dois doentes deste grupo desenvolveram febre pós-operatória e foram tratados sintomaticamente. Os restantes doentes não tiveram complicações pós-operatórias. O resto dos doentes não teve complicações pós-operatórias. 16 doentes viram os seus quistos significativamente reduzidos na TAC craniana 1 semana após a cirurgia e todos os doentes foram seguidos durante 1 mês a 5 anos. Os dados imagiológicos de seguimento foram os seguintes: A RM axial ponderada em T1 obtida antes da cirurgia, mostrando um quisto do septo nepellucidum com paredes lateralmente curvadas. B RM axial ponderada em T1 B RM axial ponderada em T1 obtida 6 meses após a cirurgia endoscópica, mostrando uma diminuição significativa do tamanho do quisto. A Pré-operatório B Pós-operatório Discussão O septo hialino está localizado entre os ventrículos laterais de ambos os lados e consiste em duas lâminas divididas verticalmente. O meio é uma cavidade estreita (lúmen septal). O septo pelúcido é uma variante normal e é geralmente assintomático. 15% dos adultos têm um septo pelúcido [1]. O diagnóstico de um cisto septal é estabelecido se a distância entre as paredes laterais do septo for maior ou igual a 10 mm [2-4]. Alguns cistos septais são assintomáticos [5-7], enquanto outros podem causar déficits neurológicos importantes. No nosso grupo de 18 doentes, os sintomas mais comuns foram cefaleias e tonturas episódicas, algumas acompanhadas de náuseas e vómitos, que se pensaram dever à obstrução intermitente do forame interventricular pelo quisto; um doente teve uma crise afásica, que desapareceu após a cirurgia, tendo-se considerado que a epilepsia estava relacionada com o quisto, desconhecendo-se o mecanismo exato. Existem várias opções de tratamento para os cistos do septo hialino, incluindo: cirurgia aberta de penetração do cisto do septo hialino, cirurgia de derivação cisto-ventricular ou cisto-abdominal, cirurgia estereotáxica de penetração do cisto [8-10] e cirurgia endoscópica de janela [11-12]. Em comparação com a cirurgia endoscópica, os três primeiros métodos apresentam desvantagens como trauma elevado, implantação permanente de corpos estranhos no corpo e altas taxas de insucesso. Em 1995, Jakowaski et al. relataram pela primeira vez o uso de técnicas neuroendoscópicas para realizar a janela endoscópica de cistos do septo hialino [13]. Até hoje, um número crescente de autores tem adotado o tratamento endoscópico dos cistos septais [1, 12, 14-19]. No entanto, a correta determinação da orientação endoscópica e a localização precisa da lesão podem ser afetadas por alterações anatômicas e pelo pequeno tamanho dos ventrículos durante a ostomia do cisto septal, podendo até resultar em complicações graves. A fim de resolver estes conflitos, aplicámos técnicas estereotáxicas à cistostomia septal endoscópica para melhorar a precisão do procedimento. O objetivo da cirurgia endoscópica do quisto septal é abrir uma janela suficientemente grande sob visão endoscópica direta numa área segura sem vasos sanguíneos significativos na parede lateral do quisto para assegurar o fluxo livre permanente de fluido do quisto para o líquido cefalorraquidiano no ventrículo lateral, eliminar o gradiente de pressão entre a cavidade do quisto e a cavidade do ventrículo lateral, aliviar a tensão da parede do quisto, remover o efeito de ocupação do quisto, aliviar a hidrocefalia e restaurar a função neurológica no septo hipotalâmico. Um quisto septal hialino pode causar danos na abóbada, no tálamo, na cápsula interna, no núcleo caudado, na veia septal e na veia talâmica durante a inserção endoscópica devido ao estreitamento dos ventrículos devido à sua invasão dos ventrículos laterais. Este facto torna crítico o acesso endoscópico preciso aos ventrículos laterais. Sem a utilização de técnicas de localização, pode ser difícil determinar e alcançar o ponto de entrada e o trajeto cirúrgico ideais. Este risco pode ser atenuado com a ajuda de um sistema direcional. A utilização de técnicas estereotáxicas combina a precisão da técnica de orientação com as vantagens de visualização das técnicas endoscópicas. A orientação estereotáxica é particularmente valiosa em casos de anomalias anatómicas e de ventrículos pequenos. Recentemente, foi relatado o tratamento endoscópico assistido por neuronavegação de cistos do septo hialino [20,21], mas a aplicação da navegação, sem dúvida, aumenta significativamente os custos médicos. Realizamos com sucesso uma abertura única do cisto [22], que permitiu a comunicação total entre o cisto e o ventrículo lateral de um lado, e o paciente recuperou-se completamente após a operação sem seqüelas. A operação tem os seguintes pontos: 1. para pacientes jovens ou que não cooperam, a fim de evitar o movimento intra-operatório da cabeça que afeta a precisão da operação, pode ser usada a orientação estereotáxica emoldurada; ou orientação estereotáxica sem moldura, mas a cabeça precisa ser fixada pela estrutura da cabeça de Mayfeid e realizada sob anestesia geral; para aqueles que usam a técnica de orientação sem moldura sob anestesia local, a cabeça precisa ser fixada por travesseiro de plástico. O crânio deve ser perfurado suavemente, com um assistente fora do palco para apoiar a cabeça e evitar a deslocação.2. O ponto de entrada para a cirurgia é geralmente escolhido para ser localizado na região frontal, 1 a 2 cm antes da sutura coronal e 3 a 5 cm junto à linha média.3. Ao escolher o ponto-alvo para a entrada endoscópica, este deve ser localizado na cavidade ventricular perto da parede do quisto do septo hialoide.4. O endoscópio deve primeiro ser guiado cuidadosamente para o ponto-alvo pelo clipe-guia do instrumento direcional e, em seguida, removido após confirmar a entrada no ventrículo. Depois de confirmar a entrada no ventrículo, o clipe-guia pode ser removido, o braço robótico ou o arco direcional removido e o endoscópio operado manualmente.5. Ao abrir a parede do quisto septal, deve ser escolhida uma área relativamente menos vascular, geralmente 5-10 mm acima do forame interventricular posterior, entre o fórnix e o corpo caloso, onde o quisto flutua significativamente, e duas fístulas são primeiro cauterizadas com cautério bipolar e criadas. A rebarba na borda da fístula é suavizada com cautério bipolar.6 Uma abertura unilateral da parede do cisto é suficiente para alcançar resultados cirúrgicos satisfatórios. Como a segunda janela é operada na parte anterior da parede do quisto, desde a cavidade do quisto até à cavidade ventricular lateral, é difícil ver o trajeto da veia septal contralateral, que é facilmente danificada. Além disso, são raras as hipóteses de uma abertura unilateral da parede ser suficientemente grande para voltar a fechar. Neste grupo, foi realizada uma única janela com resultados satisfatórios.7 Após a conclusão das fístulas, o forame interventricular deve ser inspeccionado endoscopicamente para detetar aderências e obstruções, de modo a garantir uma circulação desobstruída do líquido cefalorraquidiano.8 Uma vez que a qualidade de imagem de um endoscópio flexível não é tão boa como a de um endoscópio rígido, e a fiabilidade e manobrabilidade das tesouras, pinças de biópsia, eletrocoagulação bipolar e outros instrumentos cirúrgicos que o acompanham não são tão boas como as de um sistema rígido, os autores utilizaram neuroendoscópios em janelas clínicas e fístulas. Portanto, os neuroendoscópios utilizados pelos autores em aberturas clínicas e fístulas são principalmente rígidos. A combinação de procedimentos estereotáxicos e neuroendoscópicos, com as características da manipulação endoscópica direta e a precisão da cirurgia estereotáxica, torna o procedimento simples, seguro e eficaz, reduzindo as lesões e complicações colaterais, sendo um método cirúrgico ideal para os quistos do septo hialino, digno de promoção e aplicação clínica.